病理科

什么是癌症？人体细胞具有不断分裂增生能力，正常细胞的分裂是在一定调控程序控制下有序进行，而成熟细胞在一定程序控制下有序死亡，也称细胞凋亡。 体内部分细胞由于基因发生变异，分裂增生失去控制，过度无序增生的异常细胞也不能象正常细胞那样程序性凋亡，这类细胞就是癌症细胞。癌症细胞的另一个特点是可以穿破组织屏障浸润生长入周边组织；还能通过淋巴管和血管到达身体其他部位形成新的肿瘤，这个过程称为转移。 癌症细胞增生形成肿块，称为恶性肿瘤。 肿瘤的分级 肿瘤细胞和组织在显微镜下观察表现出一定的异于正常细胞和组织的结构特征，也叫组织学特征。如果肿瘤细胞和组织接近于正常细胞和组织，这些肿瘤“分化良好”；相反，失去正常细胞形态和组织结构者为“低分化”或“未分化”。通常分化越好的肿瘤生长和扩散速度越慢，也就是我们通常说的恶性程度低；相反，肿瘤生长和扩散速度越快，即所谓恶性程度高。 根据肿瘤细胞和组织显微镜下这些和其他一些的病理组织学特征，医生为大多数癌症设定和分配一个“级别”数值。 因此，癌症的分级也称病理学分级，就是癌症细胞和组织的“不正常程度”，或者“与正常细胞组织差异性程度”，是反应肿瘤生长和扩散速度的一个指标，简单来说所代表的是肿瘤的“侵犯性或进展性潜力”，通俗来说就是其恶性程度的大小。 癌症的分级与分期 相对于癌症的分级，普通公众对于癌症的分歧可能更熟悉一些，就是人们常说的某某人的癌症是早期还是晚期。 癌症分期就是肿瘤所处的发展阶段，主要指原发肿瘤的大小、累及范围和是否已经扩撒。通常根据原发肿瘤的位置、大小、区域淋巴结是否受到侵犯累及，以及肿瘤的数目（也就是是否产生转移）这几个因素来确定。 如何获得肿瘤的分级？ 如果怀疑一个肿瘤是恶性的，医生会采取一个被称为活体组织病理学检查的方法（简称活检）来确定。这个过程包括医生切除肿瘤的部分或全部组织，由病理学医生把获得组织切成非常薄的切片，通常还进行染色等其他处理后在显微镜下对于细胞形态和组织结构进行观察，以确定肿瘤是恶性还是良性，同时还根据组织病理学特征进行病理学分级，即确定恶性程度等级。 如何划分肿瘤级别？ 由于癌症的组织病理学可能存在巨大差异，因此不同癌症可能会使用不同的分级系统。但是，在一般情况下，根据组织学上的异常程度，肿瘤被分为G1、G2、G3、G4等几个级别。 G1肿瘤为低级别肿瘤，细胞和组织形态接近于正常，这些肿瘤往往生长和扩散缓慢。与此相反，G3和G4肿瘤的组织学形态看起来与正常细胞和组织差异更大，称为高级别肿瘤，通常比低级别肿瘤生长和扩散更迅速。G2肿瘤则为中级别肿瘤。 非特定类型肿瘤通常的通用分级系统为： GX：级别无法评定（未定级）； G1：高分化（低级别）； G2：中度分化（中级别）； G3：低分化（高级别）； G4：未分化（高级别）。 可见，肿瘤分级中的级别高低与分化程度的高低恰恰相反，分化程度越高级别越低，恶性程度也就越低；相反，分化程度越低级别越高，恶性程度也就越高。具体到徐才厚的“膀胱高级别尿路上皮癌”就是低分化程度、恶性程度高的膀胱癌。癌症分级的意义 癌症的分级就是微观组织病理学上的异常性程度，也就是其恶性程度，通常反应肿瘤的生长和扩散速度。 掌握正确的癌症分级信息可以帮助医生结合诸如癌症所处的阶段（即分期），患者的年龄、一般健康状况来制定治疗方案计划，并确定患者的预后（即疾病可能的结果或过程，以及恢复或复发的机会）。通常，较低级别预示预后较好；更高级别的癌症预示生长和扩散更迅速，预后更差，相应的可能需要更及时或更积极的治疗。 癌症的分期 什么是癌症的分期？ 癌症是从单一的癌细胞发展来的。从癌细胞的出现，通过不断分裂增生形成肿瘤，发展到临床上可以检查出的肿块以及出现临床症状，乃至侵犯和转移其他组织部位，通常需要一个长达十数年到数十年的长期过程，因此癌症被归于一种慢性疾病。 癌症首次被发现和诊断时所处的发展阶段和严重程度通常以原发肿瘤的大小、累及范围和是否已经发生扩散转移等指标加以反映，就是要对癌症进行分期。 癌症分期的意义 癌症的分期如同分级一样具有重要意义： 可以帮助医生对于患者的治疗做出整体规划； 帮助医生确定治疗方案； 帮助医生评估患者的预后； 使用相同的术语和分级系统，便于医生和研究人员之间信息交流，比较不同临床治疗的结果。 如何进行癌症分期 医生通过身体检查、影像学检查、化验检查、病理学检查和手术过程记录等手段过程获得癌症肿瘤的信息，来确定癌症的分期。具体而言，大多数癌症分期系统通常包括以下共同的要素： 原发肿瘤的位置和细胞类型（如，腺癌、鳞状细胞癌）； 肿瘤大小和/或累及的范围； 区域淋巴结转移情况（癌症是否扩散到附近淋巴结以及累及数量）； 肿瘤的数目（原发肿瘤和转移肿瘤）； 肿瘤的分级（癌细胞和组织的异常程度）。 TNM分期系统 TNM分期系统是应用最广泛的肿瘤分期系统，被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）所接受。大多数医疗机构使用TNM系统作为癌症分期报告的主要方法。 TNM分期系统中的T是指原发肿瘤，N指附近淋巴结扩散情况和数量，M指转移肿瘤。每个字母后缀的数字表示原发肿瘤的大小和/或范围，和癌症扩散的程度。 原发肿瘤（T）： TX：原发肿瘤无法评估； T0：无证据证明存在原发肿瘤； TIS：原位癌（Carcinoma in situ ，CIS，存在异常细胞但还没有扩散到邻近的组织，有时被称为浸润前癌）； T1、T2、T3、T4，表示原发肿瘤的大小和/或范围。 区域淋巴结（N）： NX：区域淋巴结无法评价； N0：区域淋巴结无受累； N1、N2、N3，表示区域淋巴结受累程度（累及淋巴结的位置和数目）。 远处转移（M）： MX：远处转移无法评估； M0：无远处转移； M1：存在远处转移。 比如，分期T3 N2 M0的乳腺癌表示原发肿瘤较大，已经扩散到邻近淋巴结，但尚未转移到远处其他器官。 五阶段分期系统 另一种简单的癌症分期系统是将癌症分为五个阶段，即0期、I期、 II期、III期和IV期。 TNM分期必然对应于五阶段分期之中的一个，但是在不同类型癌症这种对应关系并不是完全一致的，比如膀胱癌T3 N0 M0对应III期，而结肠癌T3 N0 M0对应 II期。 SEER简易分期系统 并非所有类型的癌症都适合TNM分期，美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果（SEER）项目所使用的“简易分期”适用于所有类型的癌症。该系统将癌症分为五大类别： 原位：异常细胞仅存在原发的细胞层； 局部：癌症局限于其原发的器官，没有播散的证据； 区域：癌症已经扩散原发器官邻近的淋巴结或组织器官； 远处：癌症已经从原发器官蔓延到远处组织、器官或淋巴结； 未知：没有足够的信息来确定癌症所处的阶段。 简单来说，癌症的分级和分期都可以反映肿瘤的严重程度和预后。分级主要指显微镜下观察到的肿瘤细胞和组织相比于正常细胞和组织的异常性程度，通俗来讲也就是恶性程度；而分期则主要指肿瘤的发展阶段，通俗来讲也就是肿瘤的早期或者晚期。

四、肾上腺肿瘤免疫组化 肾上腺由皮质、髓质两部分组成，肾上腺皮质来源于中胚层，而髓质来源于神经外胚层。 ①皮质标记物有：Melan-A、α-lnhibin、SF-1、Calcitinin+。 ②髓质标记物：主细胞Syn、CgA+；支持细胞S-100+、GFAP+。 ③Melan-A：在黑色素细胞中特异性表达。在产生类固醇的细胞中呈阳性表达。而且在肾上腺皮质增生及其良恶性肿瘤中阳性率达90%-100%。目前在国内外已广泛应用于产生类固醇类激素细胞的确定，包括肾上腺皮质肿瘤及其转移癌的鉴别诊断。需要注意的是应选取有内对照的组织片。因为真正的阳性为胞浆内大小不等的阳性颗粒。 ④对于肾上腺皮质良恶性肿瘤的鉴别诊断同样以肿瘤的组织学表现为基础，几种组织学记分系统用于良恶性肿瘤的鉴别诊断。免疫组化Ki-67指数是重要的预后因素之一。 ⑤副神经节瘤有良恶性之分，恶性者被严格定义为出现转性病灶，而且，必须是通常没有嗜铬组织存在部位，包括肺、骨、肝脏和淋巴结等部位。组织学参数如细胞多形性、坏死、血管侵犯以及免疫组化Ki-67增殖指数高、S-100阳性的支持细胞减少或消失等提示肿瘤预后不良。hTERT mRNA可能成为嗜铬细胞瘤的恶性标记，而联合检测hTERT和Ki-67对良、恶性嗜铬细胞瘤具有重要的鉴别诊断作用。 ⑥副神经节瘤主要鉴别诊断是类癌，因均为内分泌肿瘤，广谱标记物CgA、SY、CD56等都可表达。但绝大部分副神经节瘤CK阴性，此点是二者最重要的鉴别点。此外，GFAP、S-100显示副神经节瘤的支持细胞，都有助于二者鉴别诊断。 诊断的主要困难在于区分肾上腺皮质和髓质肿瘤（即嗜铬细胞瘤），区分是肾上腺内原发的，还是转移性肿瘤（即转移癌或邻近部位的原发癌——如原发性肝癌或原发性肾癌）。 五、胃肠胰神经内分泌肿瘤 （一）免疫组化标记物 免疫组织化学染色可以确定神经内分泌肿瘤的神经内分泌分化，还可以确定特殊类型多肽激素和生物活性胺的表达。共识会议上，专家组成员充分肯定免疫组织化学染色方法在神经内分泌肿瘤诊断和鉴别诊断中具有不可替代的作用，但不是所有相关的生物标志物都有相同的价值。《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》推荐用于诊断神经内分泌肿瘤的生物标志物分为“必需的”和“可选择的”两类检测项目。 1、必需检测的项目 （1）神经内分泌标志物：突触素和嗜铬粒素A（chromogranin A，CgA）为必须进行的选项。高分化神经内分泌肿瘤（NET）中的瘤细胞胞质通常弥漫性强表达突触素和CgA；低分化神经内分泌肿瘤（NEC）中的瘤细胞胞质则常弱表达突触素和CgA。不推荐使用其他神经内分泌一般标志物，如CD56、PGP9.5和神经元特异性烯醇化酶（NSE），因为这些标志物本身不特异（如CD56）或所用抗体缺乏特异性（如NSE）。 （2）增殖活性标志物：一旦确定肿瘤的神经内分泌性质后，需要按肿瘤增殖活性进一步分类和分级，可通过计数每个高倍视野的核分裂象数和（或）Kiwi7阳性指数来确定，免疫组织化学染色所用的Ki67抗体为MIB1，阳性反应定位在细胞核上，Ki-67阳性指数应在核标记最强的区域计数500—2000个细胞，再计算出阳性百分比。 2、可选择检测项目 （1）多肽激素和生物活性胺：某些神经内分泌肿瘤所分泌的多肽激素和生物活性胺（如胃泌素、生长抑素、高血糖素、血管活性肠肽、5-羟色胺和组胺等）对诊断有一定帮助，这些激素和胺的产物能在细胞水平或血清中检测出来，但至少半数病例并不出现临床症状，这些无功能性神经内分泌肿瘤与有临床综合征表现的功能性神经内分泌肿瘤在生物学行为方面没有明显区别，因此从治疗角度考虑，这种区分并无实际意义。 （2）生长抑素受体2（SSTR2）：大多数胃肠胰神经内分泌肿瘤细胞存在生长抑素受体，尤其生长抑素受体2（SSTR2），免疫组织化学染色能显示SSTR2阳性表达。SSTR2检测不但有助于神经内分泌肿瘤的诊断，而且还有助于确定患者是否可以用生长抑素类似物（如奥曲肽）治疗，但目前这类抗体尚未商品化。 （3）CK：低分化神经内分泌肿瘤有时不易与一些非上皮性恶性肿瘤鉴别，广谱角蛋白（AE1／AE3）、CK7和CK20有助于证实神经内分泌肿瘤的上皮性质。原发部位不明的转移性神经内分泌肿瘤还可用CK7和CK20区分肿瘤可能起自前肠（CK7+、CK20一）或起自中肠和后肠（CK7一、CK20+）。此外，转移性结直肠神经内分泌肿瘤常表达CDX2。 （二）WHO（2010）胃肠胰神经内分泌肿瘤的定义 1、神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET） 是高分化神经内分泌肿瘤，由相似于相应正常内分泌细胞特征的细胞所组成，表达神经内分泌分化的一般标志物（通常弥漫强阳性表达CgA和突触素）和部位相关的激素（常强表达但不一定弥漫），核异型性轻至中度，核分裂象数低（≤20／10 HPF）；按增殖活性和组织学分为1级和2级。 2、神经内分泌癌（neuroedocrine carcinoma，NEC） 是低分化高度恶性肿瘤，由小细胞或大至中细胞组成，有时具有类似神经内分泌瘤的器官样结构，弥漫性表达神经内分泌分化的一般性标志物（弥漫表达突触素，弱或局灶性表达CgA），有显着核异型性，多灶性坏死和核分裂象数高（>20／10 HPF）；按增殖活性和组织学定为3级。 3、混合性腺神经内分泌癌（mixed adenoneuroendocrinecarcinoma，MANEC） MANEC是一种形态学上能形成可识别的腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤，故命名为癌，应分级。鳞状细胞癌的成分罕见。两种成分的任何一种被人为地定义为至少占30％。用免疫组织化学证实腺癌中有散在的神经内分泌细胞不能归入此类。（四）甲状旁腺 甲状旁腺是参与钙磷代谢的内分泌器官，其行使功能的成分是主细胞（chief cells）。 主细胞合成甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP），同时也合成CgA[19]。免疫组化方法显示上述几种抗体阳性定位于主细胞胞浆中。此外，主细胞还表达角蛋白8、18和19。 与其他内分泌肿瘤一样，尚无可以作为甲状旁腺良恶性肿瘤鉴别诊断的抗体，诸如P53、Bcl-2、cyclinD1以及Rb对良恶性肿瘤诊断的意义有不少报告，但结果并不一致。只有Ki-67对于甲状旁腺良恶性肿瘤鉴别诊断有一定帮助。Lloyd认为如果Ki-67指数高于5%应对患者密切随访，因肿瘤恶性行为和复发的危险性增加。

（一）甲状腺乳头状癌的鉴别诊断 甲状腺乳头状癌（PTC）： 定义 ◆滤泡细胞分化的证据 ◆具有乳头及滤泡典型的结构 ◆特征性核的表现：毛玻璃样或淡染；体积大；不规则轮廓、深的核沟、假包含体 CK19：研究发现，CK19有助于PTC与甲状腺良性乳头增生的鉴别。PTC可以强烈而弥漫地表达CK19，而在正常的甲状腺组织、滤泡性腺瘤、结节性甲状腺肿和乳头状增生中仅部分表达或灶状表达CK19，且多为弱阳性。由于CK19在甲状腺良性病变中也会出现灶性弱阳性表达，因此，CK19弱阳性表达不具特异性，而CK19弥漫强阳性有助于PTC的诊断。CK19的主要价值在于它对于PTC的高特异性，CK19阴性则可以作为有效的证据用于排除PTC。 Galectin-3：Galectin-3是B半乳糖结合蛋白家族中的一员，研究发现67例甲状腺癌中59例Galectin-3表达阳性，阳性率88.1％，阳性细胞弥漫性分布。13例甲状腺乳头状增生Galectin-3表达全部阴性，19例腺瘤仅3例Galectin-3呈弱阳性，阳性细胞呈小灶性分布。Galectin-3可有效地区别良、恶性甲状腺病变，可作为甲状腺癌的诊断标志，在鉴别诊断中也具有良好的应用价值。 HBM E-1（MC）： 研究发现HBME-1在PTC中的阳性表达率显着高于甲状腺良性病变，并可能与其特征性的细胞核改变（如毛玻璃样核等）相关。黄悦等研究结果显示HBME-1在乳头状癌中的阳性表达率为96.4％，在良性病变中大多数为阴性，仅少数阳性表达，即使在伴有乳头状增生的病变中也以阴性为主，证实了HBME-1可以区分癌性乳头和乳头状增生，可作为PTC诊断的依据。 HBME-1联合CK19、Gal-3检测在鉴别甲状腺乳头状癌与良性病变时的敏感性、特异性、诊断正确率、阳性预测值和阴性预测值分别为98.11％、90.91％、93.85％、88.14％、98.5%。均高于单个抗体或其他两两组合。值得注意的是如果良性病变中，在阴性背景中有灶状阳性的表达，提示有早期癌的可能，应多取材。 34βE12：PTC中97％的34βE12阳性，且阳性范围与强度均显着强于结节性甲状腺肿及滤泡性腺瘤，认为34βE12染色有助于区别PTC与甲状腺滤泡性腺瘤及结节性甲状腺肿。在甲状腺活检标本中，34βE12染色弥漫性强阳性，应高度怀疑PTC，但阴性或灶性细胞阳性并不能排除本病。 CD56：是神经细胞黏附分子，CD56是诊断PTC非常有意义的抗体，CD56阴性表达对其诊断有重要价值，特别是在鉴别滤泡型PTC和其他滤泡性肿瘤中具有重要意义。 TPO： TPO是正常甲状腺组织中的一种酶，它参与甲状腺素合成中甲状腺球蛋白酪氨酸残基的碘化和碘化酪氨酸的偶联作用，用免疫组化方法可检测到甲状腺组织中TPO表达。Christensen等发现甲状腺恶性病变TPO呈阴性，而良性病变大部分呈阳性表达。Yang等研究结果显示，62例甲状腺癌中阳性表达率仅为3.2％，而44例甲状腺良性病变中阳性表达率为100％。因此，在病理诊断中对不能定性的甲状腺乳头状增生，辅以免疫组化测定组织TPO蛋白表达情况，TPO阴性者诊断为乳头状癌是可靠的。 （二）甲状腺滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别 1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别标准 滤泡性肿瘤缺乏乳头状癌的特征性结构，区分癌与腺瘤的唯一标准是滤泡癌具有血管和（或）包膜侵犯，这意味着可靠区分两者需要在肿瘤与甲状腺交界处仔细检查。尽管出现以下特征很可能是滤泡癌，如果经仔细的组织学取材未发现浸润证据，仍要将它们称为滤泡性腺瘤： ◆厚的纤维性包膜 ◆细胞密集，具有实性、梁状或微滤泡生长方式·弥漫的核异型性·核分裂象易见 由于微小浸润性滤泡癌预后极好，浸润标准必须严格把握以避免过诊断。 （1）血管浸润 受累血管必须位于纤性包膜或包膜外，血管内肿瘤细胞团表面需被覆内皮细胞。只有当肿瘤细胞团粘附于血管壁伴血栓形成时，可以不要求肿瘤细胞岛被覆内皮细胞。对于轻微突向包膜薄壁血管内的滤泡团，如果深切和进一步取材都没有明确的血管浸润，可不予考虑。肿瘤岛周围的收缩假象也与血管浸润相似，但裂隙没有内皮细胞被覆。有时，在包膜血管内可见与血管轮廓不一致、边界凹凸不平且无内皮细胞被覆的不规则肿瘤细胞团，是由标本切割过程中的人工移位造成的，不应认为是血管浸润。与血管浸润类似的罕见情况是包膜血管的内皮细胞增生。仔细观察会发现血管内息肉状病变由肥胖的梭形内皮细胞和周细胞组成，与肿瘤性滤泡上皮细胞截然不同。 （2）包膜浸润 必须完全穿透纤维包膜；即瘤巢必须超过包膜的外轮廓假想线。评估包膜浸润时遇到的问题由图来解释。经广泛取材仔细评估后，仍缺乏完全包膜侵犯的肿瘤不应诊断为癌，尽管一些作者认为不完全包膜侵犯足以诊断滤泡癌。一个主要鉴别诊断是由细针穿刺引起的包膜破裂。 血管浸润和包膜浸润实际上密切相关。显示血管浸润的肿瘤常出现包膜浸润。瘤巢常侵入或穿透包膜并直接延伸进入血管。 （3）免疫组化在滤泡性肿瘤诊断中的作用 除非肿瘤具有特殊的形态特征，如明显的纤维血管间隔、印戒细胞、透明细胞或玻璃样变梁状结构，通常不需要做免疫组化。肿瘤的滤泡本质可通过甲状腺球蛋白或TTF-1阳性加以证实。Hurthle细胞肿瘤也通常着染S-1OO蛋白。已对多种抗体在鉴别滤泡癌和滤泡性腺瘤的潜在价值方面进行研究，但到目前为止仍没有可靠的指标。 （4）甲状腺滤泡性肿瘤的鉴别 （5）甲状腺透明细胞性肿瘤的鉴别诊断 透明细胞改变可发生于许多甲状腺肿瘤（滤泡性肿瘤、乳头状癌、髓样癌、甲状腺内甲状旁腺肿瘤、转移性肾细胞癌）以及正常或增生的甲状腺。其产生机制包括线粒体的气球样变、脂质堆积（富脂腺瘤）、糖原堆积或细胞内甲状腺球蛋白沉积。 （三）甲状腺髓样癌的免疫组化诊断