芜湖市中医医院

生活中有很多的朋友自身或见证身边人经历过肩部疼痛的折磨，有时痛起来真的要人命啊，我也时常听到患者诉说疼起来想把自己了结了，可以想象疼痛的剧烈程度。 前两天在省立医院参加住培医师的师资培训，恰好进行骨科教学查房时遇到一例肩痛患者，引发些许感想，特记录下来，既对有肩部疼痛的朋友们有一定的帮助，同时对我们临床医生也会有不错的启发。 先说说该患者情况，女性，60多岁，因“右侧肩部疼痛半年”入院。患者自诉的非常详细，期间就医过程着重描述，非常有意思。患者是个羽毛球爱好者，经常较高强度的打羽毛球。半年前突然出现右肩部疼痛，疼痛发生时可能与打羽毛球有关。之后几次就诊于各级医院骨科，得到的诊断都是肩周炎，医生都要求她回去加强锻炼，再给开一些消炎止痛的药物口服，患者说胃不好，不能吃药，于是医生说那只有加大锻炼，不要怕痛，练练爬墙运动、打打羽毛球什么的。于是之前因为疼痛而停下来的打羽毛球活动就又开展起来，这一开展不要紧，麻烦更大了，再一次的疼痛来了，并且比之前的痛苦增大了许多倍，到达了无法忍受的地步了。患者因为深受肩痛折磨，自学（包括参加相关讲座）相关医学知识，后来听了省立医院骨科赵主任的一个讲座，知道了“肩袖损伤”的病名，于是认为自己的这个病痛就是肩袖损伤，而非肩周炎，因为听赵主任说这个疾病必须要做肩部MRI检查才能明确，于是乎就要到医院做MRI。说起来也是有意思，据患者说，去了几个骨科门诊，说是要做肩关节MRI，门诊医生都告诉她，你这是肩周炎，吃点消炎止痛药，回去加强锻炼就可以了，不需要做MRI，要不就给你拍张X线片。后来患者就诊时就直接告诉门诊医生，说她的病是“肩袖损伤”，不是“肩周炎”，拍X线片是看骨头的，没用，必须要做MRI。她也不能吃消炎止痛药，更不能锻炼，因为听之前的那位医生的嘱咐，后面的打羽毛球锻炼让她加重了病情…说这话时还能感觉到她的心有余恨。几经周折，终于以“肩袖损伤”被收住入院。患者住上院并被安排好手术之后的心情，给我的感觉是，心情稳定甚至是高兴甚至是兼杂着一些幸运。 好了，不厌其烦的介绍这位患者是为了引出本文的重点讨论内容：“肩袖损伤”是神马玩意儿？肩部疼痛难道不是“肩周炎”？临床上为什么这么多医生都会容易将“肩袖损伤”误诊为“肩周炎”，从而后面的错误运动指导会给患者带来更大的伤害，该如何避免？ 先说说“肩袖损伤”。 我们针灸科也经常接诊肩痛患者，所以这个病的教学查房引起了我的极大兴趣，我也门诊治疗过“肩袖损伤”患者，记得前不久还有一例也是因打羽毛球所致的肩袖损伤患者，加上之前多年的教学，本人对此病并不陌生，为了更好的更完善的说明以上问题，我也检索了近两年的几篇相关文献。 肩袖是由四组功能相似肌群的肌腱在肱骨头前、上、后方形成袖套样肌样结构，其主要功能是在任何运动或静止状态下维持肱骨头在肩胛盂关节面上的旋转轴心的稳定。 简单一点说，肩袖损伤中的“肩袖”就是四块肌腱围成的像袖子一样罩在肩部肱骨头上，它在肩部稳定和运动中起着非常重要的作用。 那“肩袖”损伤指的就是这四块肌腱的损伤，比如撕裂，最严重的是完全性撕裂。既然损伤那必然有肩部的疼痛咯。在这四块肌腱当中，有研究表明其中85% 是冈上肌损伤。冈上肌的位置从上图中可以看到是在肱骨头的上方、肩峰的下方之间的缝隙穿过，所以主要影响到的是肩关节的外展运动。冈上肌的损伤（不完全性断裂）（下俩图）有一个典型的外展受限弧度，就是在外展60°--120°之间会出现明显疼痛。当然，如果是完全性冈上肌肌腱断裂，那患者的外展功能丧失，强行外展时会出现明显的“耸肩”现象。 另外三块肌腱的损伤会出现相应的症状，在此略过。 再来说说“肩周炎”。 谈到“肩周炎”，相信很多的朋友都觉得不陌生，因为这个病名太有名气了。但是，有时候，太有名气也不好，所谓“物极必反”，在她的光环照耀下，很多东西便显现不清了，或者说看不清了，这便是“耀眼”或者说“亮瞎了眼”。所以，我想，这也是上面这位患者为什么会遇到那样的情况的一个原因。 那么，我们来看看所谓“肩周炎”是怎么解释的。肩周炎又称肩关节周围炎，以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主要特征，是存在于肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症性疾病。 所以，好了，只要肩痛和活动受限（肩部疼痛必然或多或少伴随着活动不利），人们便开始觉得自己得了“肩周炎”了，就像只要腰痛就是“腰椎间盘突出症”一样。 其实，狭义点来说，严格点来说，“肩周炎”更多的是指粘连性肩关节囊炎，又称“冻结肩”，是由于肩关节退变、慢性损伤、肩部制动、急性损伤治疗不当或受其他肩部疾病长期累及等原因引起盂肱关节僵硬所致，是以肩关节周围疼痛、各方向活动均受限为主要表现的一种慢性炎症性疾病。粘连性肩关节囊炎患者常有肩关节活动受限症状，且主、被动活动度均明显减小，尤以外旋外展和内旋后伸时最为明显。 当然，如果非常宽泛的描述，所有的肩痛活动受限都属于肩周炎，包括“肩袖损伤”。（这不在我们今天讨论的范围。） 所以，我们区分“肩周炎”和“肩袖损伤”的关键点是什么？ 发病原因？外伤史？慢性劳损史？ 病程长短？年龄？个人史？ 或者其他？ 我们知道，“肩周炎”本身和外伤没有直接关系，有的也只是外伤后的后遗症。那“肩袖损伤”与外伤应该有很大的关系咯。像上面这位打羽毛球的患者就是运动所致损伤啊。其实， 90%的肩袖损伤为慢性损伤，有学说考虑主要为肩袖的退变、血运和撞击原因所致。而另外10%为急性损伤，多为运动损伤。 但是，俗话说，胖子不是一口吃成的。修道悟道之人也讲究渐悟和顿悟，现实情况下，真正顿悟的有几人呢，禅宗六祖慧能算是一个吧，但我想这跟六祖无数世的修行积累也是有密切关系的吧。所以，我想说的是，肩袖损伤，不管是否有明确急性损伤，其与慢性积累性劳损密切相关，这一点要尤其注意。 据流行病学调查，所有的肩关节疼痛患者中，肩袖损伤占 17～41％。而上肢过顶类运动项目（如打羽毛球）中肩袖损伤占33.68%。肩袖撕裂在60岁以上的人群中发病率为25%以上。 当然，临床中，还会有相关的辅助检查作为区别判断，还有影像学检查，比如MRI。 我们谈一些普通朋友都可以立即明白的判断方法： 1、看疼痛持续时间，如果该患者肩部疼痛好多年，甚至几十年了，期间也做过很多的保守治疗，不能很好的缓解，或者时好时坏。这往往并非“肩周炎”，哪怕是患者口口声声说自己是老肩周炎。要考虑“肩袖损伤”。 2、看活动范围，如果主动活动、被动活动均同样受限，考虑为“肩周炎”，如果主动活动受限明显，而被动活动范围明显加大，要考虑“肩袖损伤”。（所谓被动活动，是别的人帮助他进行肩关节的活动。） 3、肩部的活动受限与明显的运动损伤直接相关，则要考虑“肩袖损伤”。 谈了这么多，我们接下来看看“肩袖损伤”的治疗情况如何。 通过前面的了解，我们知道，“肩袖损伤”主要是肌腱的撕裂伤，那既然涉及到撕裂，大家肯定会想到要开刀，要手术缝补，其实不然。要看撕裂的程度，当然，完全性撕裂没有保守治疗办法，只能手术治疗。 但是大多数的撕裂伤并非完全性撕裂，完全可以先通过保守治疗，实在无效，再选择手术。有研究表明，非手术综合治疗 4—6w 仍不能基本恢复肩关节的外展活动时，需接受手术治疗。 非手术综合治疗主要包括：如休息制动、内服药物（中药、非甾体抗炎药等）、外用药物、针灸、封闭、理疗、牵引、康复治疗等。 主要说一下第一条，“休息制动”是肩袖损伤患者的主要治疗方法，而如果当作肩周炎的话，则要求加大运动，正如上面的这位打羽毛球患者，再次加大运动后确实导致了病情的加重。所以，这个运动指导就显得尤为重要了。像什么“爬墙”“甩胳膊”之类的运动，大家在没有搞清楚状况之前一定要小心。 好了，那么，到现在为止，以往都是走纯中医路线的王迅大夫怎么一点中医的内容都没有呢？哈哈，作为一名针灸医生，我还是主要使用中医思维来诊疗的。 好，我们抛开以上的知识，免得有先入为主的观念，从纯中医的角度来分析。患者来诊主要是因为肩部疼痛和活动受限，紧紧抓住这两点来分析。 第一肩痛，为什么会有肩部的疼痛，疼痛的病因病机是什么？ “痛则不通，通则不痛”这句话相信大多数朋友都知道，这里的“通”和“不通”其实说的就是我们身体中的经络，我们知道，经络指的是经脉和络脉。 经络循行于我们身体，沟通内外，循环无端，这里要说明的是，经络本身只是道路，是供营血卫气通行的通道，《黄帝内经》云：“营行脉中，卫行脉外”，这个道路（脉）是气血走行的通道，脉里面走的是（营）血，脉外面走的是（卫）气，“血为气之母，气为血之帅”，气血互为阴阳，密不可分。《黄帝内经·灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也”。所以前面说的经络不通导致疼痛，其实是气血的运行出现了问题，相应的筋骨关节失却气血濡养，从而导致关节疼痛和活动不利，这是中医的根本病机。 那为什么会出现气血的运行问题而致相应部位失却濡养，这就是病因了。病因有很多，简单来说，比如患者全身气血总体亏虚，加上局部关节使用过度所以气血不够；比如全身气血尚可，但由于局部受风寒湿侵袭阻塞经脉形成所谓痹症（风寒湿三气杂合而至）等等。 所以我们中医（针灸）看病，最最根本的要点是“气血”，不论是何种病症，做何种治疗，治疗得当与否都是要看你的气血情况是否好转，简单点说，看你的面色，也就是气色。这个不难，普通大众稍微用点心都会分辨出来，如果一个人治疗后的面色更加健康，说明治疗方法得当，反之，如果治疗后的面色变得更加晦暗，精气神更加萎靡，说明这个治疗是有问题的，哪怕是所谓的最先进的治疗手段恐怕都是忽悠，有损气血的。当然，还有几个自身感受也同样说明这个道理，要充分相信和宁心静气的感受自己的身体，比如大小便是否正常，手脚是否温热，吃饭是否更香，睡眠是否更好等等。而不是仅仅盯着检查的数字（血糖值、血压值、各项检查数值等）来判断。切记切记啊。 啰嗦了这么多，再回来到我们的肩痛上来，首先看一下经过肩部的经脉都有哪些？手三阳经手三阴经分别经过肩部的上下左右前后，然而经脉的运行是如环无端的，所以涉及到的经络其实包含十二经，甚至是包括奇经八脉的，从这个理论上来看，就不难理解我们中医常说的“头痛医脚、脚痛医头”的治疗原理了，也会明白为什么肩痛的患者有时临床会在下肢取穴扎针也能起到很好的治疗效果了。当然，肩痛的程度也有层次的区别，比如我们说的痹症从层次来分，可以有五类，由浅入深分别是皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹。受侵犯的层次不同，所选择的治疗方法也会不同，所运用到的针具也会有所不同。最深层的骨痹患者用针刺治疗时是需要深入进去磨骨的。具体选择治疗方案、确定穴位要通过“审切循扪按”来检查身体经络腧穴的。 说一个临床实例，前段时间的一个肩痛患者，女性，70多岁，也是右侧肩部疼痛剧烈，穿脱衣困难，因为是右肩，右利手，所以家务一点也不能操持，很是苦恼。患者本身有慢性疾病，长时间激素使用，左侧髋部疼痛，行走负重困难，经我市三甲医院诊断为右肩周炎（不排除肩袖损伤）、左侧股骨头坏死等。因为患者女儿和我是老朋友，对我比较信任。门诊针刺治疗，按照上述思维，循经取穴，几次针刺后情况大为改善，患者不经意间自行穿好上衣竟然没发觉右肩的疼痛，甚为惊异，同时左侧髋部疼痛也得到很好改善，负重行走功能均得到较大提高。 第二，再来简要说下“活动受限”。因为疼痛，所以必然会同时存在活动受限，大多数的活动受限是因为这个原因，所以解决了疼痛，活动自然也会改善。筋受损比较严重的情况下，要进行理筋整复的，不用过度担心受损的筋骨，因为一旦气血的濡养充足了，筋骨也会得到改善的。也有一些急性运动损伤的活动受限患者，当然，所占比例很小，同样可以采用以上方法。 谈了这么多，朋友们会问，如果肩痛了，应该怎么办呢？是看西医呢还是看中医呢？是看骨科呢还是针灸科呢？是不管三七二十一，先做个肩关节的MRI检查呢？还是先针灸治疗呢？是要搞“爬墙”等运动呢还是要制动休息呢？ 其实，我想，通过上述的中西医两套理论阐述，各位朋友，大家应该比较清楚的了解了“肩袖损伤”和“肩周炎”了。考虑到我们的思维习惯，更容易接受的，或者说，更关心的，其实是形而下的解剖结构方面问题，也就是这个肌腱的撕裂程度决定了我们下一步的选择，对吧？所以，我个人的建议是，自己先按照我前面所说的判断方法（共3点）进行自查，大概能判断出是否肩袖损伤，若是肩周炎的话，自不必说，第一时间来针灸。 大概是“肩袖损伤”的话，找有经验的医生（无论中西医，骨科还是针灸科还是其他科），关键是有经验（这个不好判断，那我也没有办法），进行详细的查体以进一步判断肌腱的断裂程度，必要时，这个有经验的医生会结合如MRI检查方法的。确实撕裂程度过大或者完全断裂，必须立即手术的，归骨科管。如果没有到达这个必须立即手术层次，包括其他的所有的情况只有一条路，统统到针灸科来针灸，这也是必须即刻进行的。 最后，谈一下所谓的预防性检查和手术干预，这是西医的内容。 因为绝大多数的肩袖损伤都是冈上肌的损伤，而冈上肌是在肩峰下方穿过，所以西医从解剖学角度考虑患者肩峰的形状可能会对冈上肌活动有摩擦损伤的影响。所以拍冈上肌出口位X线片，可观察肩峰形态，一般分为三型，Ⅰ型肩峰为平坦型，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状肩峰。钩状肩峰由于他的钩子样的形状最容易摩擦损伤冈上肌肌腱，所以此型发生肩袖撕裂的几率较高。所以西医认为如果属于钩状肩峰则需要手术铲平以减压，并希望能在一些特定工作岗位（如上肢过顶性运动）做普查，一旦确定要做手术干预性治疗。 我认为，钩状肩峰并非为畸形发育，而是自然形成的状态。因为自然形成的，所以是完美的，不能轻易叫人改变了去。如果医者轻易改变，那就越俎代庖地取代了“造物主”的角色了。其实这是非常明显的“人为”，人为即是“伪”，不值得提倡。 与其如此预防，倒不如专注于平时的保养，凡事不可过力，也就是量力而行，这样才能身心不累。所谓避风寒，调情志，适劳作，才可长久。《黄帝内经》云“恬淡虚无，精神内守，病安从来。”正所谓也。 解剖结构方面的改变，这属于形而下的，西医解决形而下的问题有很大的优势。中医（针灸）是基于形体，追求形而上的真理，理解起来必须要有较深传统中华文化才可以。 【参考文献】 [1]高天昊,白玉龙. 肩周炎的鉴别诊断和康复治疗[J]. 上海医药,2017,(01):25-30. 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治疗激素皮炎要有恒心，耐心，治疗加恢复时间一般需要半年到一年时间。激素依赖性皮炎主要发生在颜面部，以红斑，毛细血管扩张、毳毛增生、色素沉着为主要表现，有的伴有酒糟鼻，痤疮等，严重影响容貌。激素依赖性皮炎还易反复发作，情绪波动大，对患者的工作生活都带来极大烦恼。 我们怎么摆脱激素脸可怕的魔咒呢？下面简单介绍一下治疗方案。但是需要提醒各位的，还是需要到皮肤科就诊。这个是分阶段治疗的，根据当时的情况制定个性化的方案，治疗一段时间后定期复诊。 一般治疗 长期外用糖皮质激素可导致皮肤屏障功能的破坏，皮肤对外界各种理化刺激的敏感性增高。因此，应注意避免日晒、热刺激，不要食用刺激性食物。不要去海边，汗蒸，桑拿，不要去高温或密闭的环境。 内服和外用药物 ①立即停止外用激素药或者可疑产品，也不要口服使用激素类药物。 对病程长、停药后反应剧烈者，采用激素递减法，直至停用。由强效制剂改用弱效制剂。由高浓度改为低浓度制剂。逐渐减少用药次数，延长使用间隔时间。对病程及用药时间较短，停药后反跳较轻者，可停止使用激素制剂。 ②充分进行医患沟通: 明确告诉患者在停用激素后的 三天左右开始症状会出现反跳，但此症状会在 2 周左右明显好转。 ③外用保湿修复皮肤屏障护肤品。 使用医学护肤品 使用不含色素、香料及致敏防腐剂的具有保湿、舒敏、抗炎作用的医学护肤品，以修复皮肤的屏障功能 ④灼热难受时，配合局部冷敷或冷喷。 ⑤口服药物。 口服抗过敏药、非特异性炎药物及抗光敏药物加中药。 中医对此也有很好的效果。主要治疗原则是清热解毒，凉血，疏风止痒。建议找有经验的中医皮肤科师开具处方 强脉冲光及红光 使用较低能量、较长波长的强脉冲光（590-1200nm）及红光（635nm），对激素依赖性皮炎进行非剥脱性、非介入性治疗可达到修复皮肤，减轻炎症的目的。 原发病治疗 待激素依赖性皮炎症状消除后，应规范治疗原发皮肤病，如：痤疮、黄褐斑等。 本文系严静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【病因】 1岁以内最常见的变应原是来自室内的尘螨，温血动物的皮屑、毛发、唾液和尿，禽类的羽毛和食物。在幼儿，食物可引起变应性鼻炎，以鸡蛋和牛奶最常见，一般伴其他器官系统症状，如荨麻疹、哮喘等。由于花粉引起的症状至少需要几个花粉季节，通常在4、5岁以后才逐渐增多，但如婴儿在生后最初两年大量暴露于这些花粉，则可能较早出现症状。真菌孢子的直径较小易进入下呼吸道，只有当真菌变应原过多时才会引起鼻粘膜症状。【症状】 清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏是过敏性鼻炎的四大症状。鼻涕为清水样，亦可因鼻堵或继发感染而变稠；不少患儿因鼻痒常反复做揉鼻子的动作，如果此动作被家长制止，局部不适感促使孩子做歪口、耸鼻、做鬼脸等奇怪动作代替；鼻塞常随体位变动而改变；喷嚏多于刚睡醒时发作。本病婴儿表现多不典型，常以鼻堵为主。患儿还可表现为情绪烦躁，较大者可以自诉嗅觉丧失。此外，患儿常存在鼻道高反应性，因而对各种非特异刺激易发生反应。【变应性鼻炎与哮喘的关系】 上-下气道的功能障碍常常并存，二者常具有同样的病因。变应性鼻炎是发生哮喘的一个危险因素。