骨伤科

治疗前 双侧扁平髋近50年病史，腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症，行走摇摆步态，手术分三次进行 治疗后 治疗后365天 患者双侧髋关节长期处于后脱位趋势，双侧髋关节向后呈半脱位状态，双侧臀部向后突，双下肢明显短缩，因此双侧髋关节置换术后恢复双下肢长度后双下肢神经血管均被牵张，术中见双侧髋关节后上方平坦，髋臼假体均置于髋臼原位harris窝，使用48mm髋臼假体即可达到良好的初始稳定，假体覆盖良好，髋关节周围软组织挛缩明显，术中进行充分的软组织松解，以达髋关节软组织平衡

Rigidfix与Intrafix螺钉在前交叉韧带重建中的临床应用钱利海 梁清宇 陈先进 钱辉 祝劲松【摘要】目的：探讨关节镜下应用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL)的手术方法和临床疗效。方法：2009年7月～2012年7月我科共诊治45例ACL损伤患者，取自体腘绳肌腱4股单束在关节镜下使用Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨端，Rigidfix横穿钉固定股骨端，重建ACL。观察术后膝关节的稳定性及疗效。结果：本组45例患者术后均得到随访，随访12～48月，平均28月。关节功能良好，Lysholm评分，术前42.30±4.20 ，术后12月92.54±2.10，术后评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建ACL，疗效肯定，操作简单，能够提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。【关键词】 关节镜 前交叉韧带 Rigidfix横穿钉 Intrafix膨胀挤压螺钉 腘绳肌 The clinical application of arthroscopic Rigidfix cross pins and Intrafix screw for anterior cruciate ligament reconstruction Qian li hai Dept of Orthopaedics, the traditional Chinese medical hospital of Wuhu City,AnHui province.【Abstract】Objective:To assess the clinical effects and surgical methods on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles under arthroscope.Methods:Between July.2009 and July.2012,45 patients with ACL injury underwent treatment in our department by ligament single-bundle reconstruction with autogenous semitendinosus-gracilis muscles.Arthroscopic fixation was performed in tibia epiphysis with sheathed absorbable crushing screw and in femur epiphysis with two transverse screws.All patients were observed for postoperative stabilityOf the knees and treatment effects.Results:Follow-up ranging from 12 to 48 months showede that the total 45 patients obtained better recovery of jiont function.Lysholm score before and after the surgery was 42.30±4.20 vs 92.54±2.10 ,which was statistically different(P＜0.01).作者单位:芜湖市中医院关节二科, 安徽 芜湖 241000作者简介:钱利海, 主治医师 主要从事骨与关节损伤专业Conclusion:arthroscopic on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles can lead to better curative effect,with easy performent and fewer complications and thus can offer to the early initial stability and the later biological stability.worthy of wider clinical application in the Basic level hospital.【Key words】arthroscopy; anterior cruciate ligament; absorbable Rigidfix cross pins; Intrafix screw; semitendinosus-gracilis 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节的静力稳定结构，对膝关节的稳定起着至关重要的作用。ACL损伤后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节软骨、半月板等结构损害，导致关节退变和骨关节炎的早期发生。ACL重建的关键是尽可能恢复生物力学特性，从而恢复膝关节的功能。ACL重建已成为膝关节外科的主要手术之一，研究表明ACL重建术后骨隧道会发生不同程度扩大，骨隧道扩大被认为是ACL重建的并发症之一。ACL移植物在骨道内横向及纵向微动，产生的雨刷效应及蹦极效应是引起骨道扩大的重要因素。可靠的固定方式，能最大程度上减少ACL移植物在骨道内微动，降低骨道扩大发生率。目前固定移植腱的方法各异，包括界面螺钉、Endobutton固定等。我科自2009年7月～2012年7月采用关节镜下自体腘绳肌腱4股单束重建，胫骨侧采用intrafix膨胀挤压螺钉及股骨侧采用Rigidfix横穿钉重建ACL，手术固定可靠，取得良好的效果。1、资料与方法1.1一般资料：本组45例，男26例，女19例；年龄21～58岁，平均33岁；均为膝关节ACL损伤患者，左膝28例，右膝17例；致伤原因：运动伤21例，车祸伤18例，其他外伤6例；陈旧性断裂原因：疼痛5例，不稳11例，运动功能障碍4例，术前检查Lachman试验（+）者38例，前抽屉试验（+）者35例，术前诊断38例，术中关节镜诊断7例，合并外侧半月板损伤25例，内侧半月板损伤8例，合并后交叉韧带断裂8例，合并内侧副韧带损伤11例。记录术前Lysholm【1】膝关节评分，国际膝关节评分委员会（IKDC）评分。 1.2手术方法：1.2.1移植物制备：在胫骨结节和胫骨内侧缘中点处建立2～75px纵行切口，分离显露鹅足。暴露缝匠肌筋膜，触及股薄肌，游离股薄肌腱后定位深层的半腱肌和浅层的股薄肌,剥离肌腱胫骨止点，轻柔地用取腱器顺肌腱方向取出肌腱。用2#爱惜邦缝线编织缝合肌腱30mm，对折肌腱成4股，返折端牵引，近端重叠编织缝合30mm,测试编腱的直径约为7～8mm,长度约为10～300px，置于盐水中备用。1.2.2胫、股骨隧道的建立:关节镜下修整ACL残端，保留1～2mm长的ACL止点残迹，前内侧入路置入胫骨隧道定位器，选取外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点稍前为前交叉止点，将胫骨定位器与胫骨矢状位呈20°～25°，与胫骨平台呈50°～55°，钻入定位导针，与胫骨定位器呈“点-弯头”，取与腱等直径空心钻建立胫骨隧道；将膝关节屈曲100°～120°，经前内侧入路置入ACL5mm直径股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整后,定位股骨ACL起点于右侧10：30、左侧14:30位置置入导针。使用带针眼导针沿股骨偏距导向器钻入股骨髁远端皮质，退出股骨偏距导向器，顺导针用7mm带套管钻过扩30mm，建立股骨隧道。1.2.3韧带重建与固定:将股骨瞄准器的隧道杆经导针插入股骨隧道内，安装连接杆、套筒，股骨外髁皮肤切2小口，置入套筒。依次钻孔，并保留横向钉套筒于股骨外髁上，移去隧道杆及连接杆。用编织好的自体4股腘绳肌腱穿入带眼导针拔出将移植物引入关节内，拉紧保持张力，于外侧髁切口拧入2枚Rigidfix横穿钉，牵拉移植物有明显张力，缝线与每个肌腱打结形成闭合环，套入环形缝合导引器，导针于导引器中心4股肌腱缝线中央安装可膨胀挤压钉外鞘，拧入intrafix膨胀挤压螺钉固定，去除环形缝合导引器，可吸收缝线缝合肌腱残端，伸屈膝关节无撞击，关节镜下探查重建肌腱张力。1.3术后锻炼：术后1d进行踝泵锻炼，2d后逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，3d开始CPM机屈曲膝关节锻炼，从自然屈膝30°开始锻炼，每天增加5～10°，4d加强负重及平衡练习，1周后膝关节屈曲至90°，2周可扶拐部分负重，膝关节屈曲至110°，强化股四头肌等肌力锻炼，4周后加强膝关节屈伸锻炼，角度达正常，6周后完全负重，逐渐尝试下蹲，3月后恢复日常生活，6月逐步恢复运动或剧烈运动。1.4术后随访：所有患者均得到随访，进行术后1、3、6、12月门诊复查及随访，术后复查膝关节X线片及Rolimeter测量膝关节胫骨前移度；所有患者均进行客观指标检查，包括：Lachman试验、前抽屉试验和Rolimeter测量，应用IKDC膝关节功能评分表、Lysholm膝关节评分表对患者运动功能进行主观评估。1.5统计学分析：应用SPSS16.0对Rolimeter测量结果进行F检验，各组数据使用均数两两比较（SNK法）；对术前、术后的Lysholm评分、IKDC评分进行统计学分析，应用配对t检验。2、结果全部病例随访12～48个月，平均32月。切口均一期愈合，无一例发生膝关节僵硬、神经血管损伤、膝关节感染等并发症。除其中一例患者胫骨侧intrafix挤压螺钉尾端露出过多至皮肤切口处疼痛，经二期手术切除后愈合外，其他所有患者经X线片检查显示重建肌腱固定螺钉位置满意，无断裂、松动滑脱等表现。末次随访时膝关节屈曲120°～140°，平均128°。Lachman试验、前抽屉试验均阴性，术后6个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前有明显改善（P＜0.01），至术后12个月时功能评分最高，见表1。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值见表2，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P<< span="">0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P>0.05）。表1手术前后患膝Lysholm、IKDC功能评分比较（±s，n＝45）评分时间 Lysholm评分IKDC评分术前 42.30±4.20 48.65±1.42 术后3月 60.06±1.37 65.96±1.34 术后6月 78.00±1.40＃ 75.95±1.33＃ 术后12月 92.54±2.10＃ 90.26±1.65＃手术前与术后6月比较 t=54.09,P<< span="">0.01 t=94.19,P<< span="">0.01 手术前与术后12月比较 t=71.77,P<< span="">0.01 t=125.46, P<< span="">0.01与术前评分比较＃P<0.01< span="">表2 Rolimeter测量膝关节胫骨前移度（±s，n＝45）健侧 患侧术前 患侧术后1月 患侧术后12月 胫骨前移度（mm) 2.135±0.701 8.675±1.012 2.028±0.692 2.214±0.860 F 值 2.084＃ 2.139＃ 1.544＊＃P<< span="">0.01 ＊P>0.053、讨论ACL是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后自行愈合能力较差，影响运动功能。因此ACL损伤后通常在关节镜下重建。韧带止点的固定是手术中最关键的步骤，韧带重建失败多为固定不牢靠造成的。目前我们完成的本组45例患者经随访未见固定不牢靠导致重建失败的。Kurosaka【2】等指出前交叉韧带重建失败多发生在固定侧而不是韧带本身，并指出使用挤压螺钉固定可以获得术后即刻最高刚度。良好的固定可以术后早期下床活动及负重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定强度和刚度。目前ACL重建固定方法为三种【3】：①远离关节面的间接固定，如纽扣钢板、门形钉等；②骨隧道内靠近关节面的类直接固定法，包括各种横钉，自外向内植入的界面螺钉和嵌压固定等；③直接固定，即自关节内采用不同材料的界面螺钉。间接固定由于远离正常ACL解剖止点，移植物与骨道间纵向运动产生“蹦极”效应和横向运动产生“雨刷”效应，骨隧道扩大，滑液浸泡影响腱-骨愈合。而直接固定和类直接固定减少间接固定的上述缺点。骨隧道内类直接固定的可吸收界面螺钉其属于生物材料具有可吸收性，柔韧性较好，对移植肌腱损伤小，术后核磁共振检查时影像不受影响，翻修时不需取出。Rigidfix固定系统及intrafix固定系统为类直接固定法，Rigidfix固定系统是一种双横栓式固定系统，通过2根横穿钉垂直交叉穿过以固定重建ACL股骨端止点，使肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂。intrafix固定系统为固定在原ACL止点处、骨隧道入口、接近关节线，移植肌腱尾端成四束利用钉鞘分开进入胫骨隧道，挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，避免挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止关节液的渗出。钉为可吸收的聚乳酸（polylactic acid,PLA）,2-3年后可完全吸收，避免2次手术。Kousa及Joshua【4】等研究认为，应用横钉固定可以产生较小的骨隧道扩大，股骨端应用横钉固定效果最佳，明显优于挤压螺钉，胫骨端应用Intrafix固定最佳。本组资料均股骨侧应用Rigidfix横穿钉，胫骨侧应用intrafix膨胀挤压螺钉，经术后3、6、12、24月随访，并进行膝关节功能评分显示较术前有明显改善，说明在ACL重建中应用Rigidfix及intrafix固定系统进行固定手术创伤小、固定可靠，恢复快、临床效果满意。股骨端使用Rigidfix可吸收横穿钉是一种可靠的固定方法，相比纽扣钢板简便，缩短手术时间，但对于术者操作有一定要求，我们认为术中应注意：①、股骨端隧道建立要求尽量解剖位置重建，我们所有病例均经前内侧入路(anteromedial,AM)，采用股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整的方法建立股骨隧道。②、安装隧道杆和连接杆固定应牢靠，横穿钉套筒位于股骨前外侧髁上。③、横穿钉孔道建立后注意观察应有冲洗液流出，并且两端使用克氏针探查是否通畅。④、重建肌腱应保证进入隧道内深达30mm，横穿钉固定后屈曲膝关节牵拉移植物检查是否有张力。Zantop【5】等研究发现，ACL重建术后6周，挤压钉的强度即下降81%，刚度下降67%，而作为对照组的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。多项研究表明，移植物（生物螺钉）与骨道均匀紧密结合，有利于移植物的愈合。本组病例对于胫骨端肌腱固定采用intrafix膨胀挤压螺钉，移植肌腱尾端成四束先挤入钉鞘建立挤压螺钉的膨胀通道，再拧入挤压螺钉，使挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，术中操作时应注意：①、钉鞘尽量位于环形缝线导引器下四束移植肌腱的中央。②、拧入可膨胀挤压螺钉不易用力过猛，适可而止，否则宜挤崩胫骨隧道，导致手术失败。本组未见挤崩胫骨隧道。③、挤压螺钉尾端露出不宜过多，可导致皮肤切口处疼痛，本组有1例尾端过多，经二期手术切除后愈合。④、可吸收缝线加强缝合隧道外肌腱残端，但不宜留有大的缝合结节。 ACL重建移植物的选择必须具备足够强度、克服循环负荷下移植物位移和有利于肌腱移植物与骨隧道愈合。自体腘绳肌腱作为移植物具有良好的生物力学特性，抗拉强度和刚度足够生理功能的需要。前交叉韧带在正常活动中需要承受500N左右的张力，因此固定的初始强度要不低于此值。经编织的四股腘绳肌腱联合移植体的最大载荷为4090N，为前交叉韧带的229%，具有强大的抗张力载荷，对供区影响小，在结构上更接近原前交叉韧带的解剖结构及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin【6】等收集37例病例，利用自体腘绳肌腱与早期利用BPB重建ALC进行比较，认为前者创伤小，恢复更快更好。我们所有病例均采用自体绳肌腱移植无一例发生膝前痛，且经随访未发生移植失败，能够满足高强度活动，承受过度的应力。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P<< span="">0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P>0.05）。4、结论关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建ACL，能够迅速恢复膝关节的稳定性和减少疼痛，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。对于移植物及固定生物材料之间的腱骨愈合影响因素和生物力学研究及实验研究尚存在许多研究空间。参考文献1. lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.2. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1987;15(3):225-229.3. Voigt C,Schonaich M, Lill H.Anterior cruciate ligament reconstruction:state of the art[J].Eur J Trauma,2006,32(4):332-329.4. Joshua A,Baumfeld B,David R, et al.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft:A comparison between double crosszp in and suspensory graft fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16:1108-1113.5.Zantop Weimann A,Wolle K,Musahl V,et al.Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructins with cross-pin or intrference screw fixation:an invivo study in sheep[J].Arthroscopy,2007,23(1):14-206. Catalin Cirstoiu,Gheorghe Cirstoiu,Corina Panaitescl,et al.The advantage of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with autograft from the tendons of the semiten-dinosus-gracilis muscles for the recovery of the stability of the knee [J].Maedica-a Journal of Clinical Medicine,2011,6(2):109-113.

治疗前 1、患者左小腿畸形40余年，左膝关节疼痛1年； 2、患者左侧小腿先天发育异常，术前双下肢全长片提示下肢力线严重不良，膝关节内侧间隙尚可，胫骨近端轻度增生，膝关节核磁共振提示内侧半月板完整，软骨面未见明显磨损； 3、患者年轻，属于关节外畸形，不适合给予比较激进的关节置换手术，所以建议给予其保膝治疗。而最重要的是恢复下肢力线，改善膝关节的应力，避免其膝关节快速的退变。 治疗后 治疗后3天 经过手术治疗，返回病房后，患者及其家属对下肢形态的改变非常满意。在手术中，经过术者的细心操作，为发生血管、神经损伤、骨折等并发症，术后给予快速康复技术，做到无痛、无尿管等，患者术后第二天拄拐自行生活自理，效果满意。