口腔颌面外科

正如树木需要土壤才能生长，牙齿也需要一定的生长环境，即牙周组织，它包括牙龈，牙周膜、牙槽骨及牙骨质。牙周病是指发生在牙周组织的疾病，包括病变累及浅层组织牙龈或深层牙周组织（牙周膜、牙槽骨及牙骨质）的病变。牙周疾病是常见的口腔疾病，亦是引起成年人牙齿丧失的主要原因之一，同时也是危害人类牙齿和全身健康的主要口腔疾病。1病因：1.局部因素（1）菌斑是指粘附于牙齿表面的微生物群，不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。（2）牙石是沉积在牙面上的矿化的菌斑。牙石又根据其沉积部位和性质分为龈上牙石和龈下牙石两种。龈上牙石位于龈缘以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙颈部沉积较多，特别在大涎腺导管开口相对处如上颌磨牙的颊侧和下颌前牙的舌侧沉积更多。龈下牙石位于龈缘以下、龈袋或牙周袋内的根面上，肉眼不能直视，必须用探针探查，方能知其沉积部位和沉积量。龈下牙石在任何牙上都可形成，但以邻面和舌面较多。牙石对牙周组织的危害，主要是它构成了菌斑附着和细菌滋生的良好环境。牙石本身妨碍了口腔卫生的维护，从而更加速了菌斑的形成，对牙龈组织形成刺激。（3）创伤性咬合咬合时若咬合力过大或方向异常，超越了牙周组织所能承受的合力，致使牙周组织发生损伤，称为创伤性咬合。创伤性咬合包括咬合时的早接触、牙合干扰、夜间磨牙等。（4）其他包括食物嵌塞、不良修复体、口呼吸等因素也促使牙周组织的炎症过程。2.全身因素全身因素在牙周病的发展中属于促进因子，全身因素可以降低或改变牙周组织对外来刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促进龈炎和牙周炎的发展。1）内分泌失调如性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等的分泌量异常，特别提出一点，许多报道已证实，糖尿病与牙周病间可以相互影响。（2）饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡、营养不良等。（3）血液病与牙周组织的关系极为密切白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、出血等。（4）某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生。2 临床表现⑴牙龈炎：主要临床表现是牙龈炎症、出血、⑵ 牙周炎：除了牙龈炎症之外，早期有牙周袋形成及牙槽骨吸收、此时可有轻度的咀嚼无力表现，晚期深牙周袋形成后，牙槽骨高度降低、牙齿松动移位明显、可伴发急性牙周脓肿，严重者牙齿可自行脱落或者导致牙齿的拔除。其他症状还包括牙齿疼痛，口臭等并发症状。3 治疗对牙周炎的治疗要从消除病因和减轻症状两方面入手。⑴ 如洁治、刮治、根面平整等。⑵牙周基础治疗后1-2个月复查疗效，如牙周袋≥5mm 则需牙周手术治疗，如牙周袋≤5mm则保持口腔卫生，每3月复查。⑶牙周夹板松动牙的固定，调颌建立平衡的颌关系。（目前，临床上通常使用牙周夹板来固定松动牙齿，分散牙合力，提高患者的咀嚼功能，它将多个松动牙连接在一起，或将松动牙固定在健康牙上，使之成为新的咀嚼单位。）⑷ 尽早拔除确无法保留牙齿。⑸ 治疗基础病，戒烟。4 预防⑴关键是控制和消除牙菌斑，目前最有效的方法是每天坚持正确刷牙，按摩牙龈，促进牙龈血液循环，增强牙龈组织的抗病能力。注意锻炼身体，增强机体免疫力。⑵.除去局部刺激因素，清洁牙齿和刮除牙周的牙石、牙垢，矫正不良修复体及矫治食物嵌⑶补充含有丰富维生素C的食品，可调节牙周组织的营养，有利于牙周炎的康复。⑷.牙周病发病后应积极治疗，初期疗效尚好，晚期疗效较差，可丧失牙齿。

病例回放：盼盼出生后1周，父母发现其右腮腺区有一红点，且右脸较左侧稍大，均未予以注意，出生后3月，右腮腺红点迅速扩大约约有花生米大小且右脸明显较左侧大，慌忙于当地医院就诊，经推荐于省外医院接受激光治疗2次，谁知红点仍继续增大且右脸肿大继加剧，再次于徐州市中心医院口腔科就诊，医生诊断为先天性血管瘤，给予每日口服药物治疗，并每隔3周局部注射药物，治疗后7天，红点即开始缩小，经3个月治疗，红点消失，面部两侧基本对称，那么，血管瘤到底是怎样一种病呢，又到底该如何治疗呢？1.1 血管瘤的表现血管瘤为先天性良性肿瘤，大多于出生后1周出现，多表现为头颈部孤立的、界限清楚的红色团块，深部的病变则为面部两侧不对称伴有局部皮肤的青紫色改变。在出生后1年内均为快速生长阶段，1～5 岁生长停止并开始缩小，持续到10岁左右。尽管部分血管瘤可自行消退，但其消退前所致的面部畸形却常给患儿及家庭带来较为沉重和长久的精神负担；同时发生于眼眶周围的血管瘤可致视力下降甚至失明，发生于耳周的可致听力下降，发生于咽部的血管瘤可导致呼吸困难甚至危及生命；而且40%～50%的血管瘤患者消退不完全，局部仍有毛细血管扩张、瘢痕形成、纤维脂肪组织残留以及上皮萎缩等美容方面的后遗症。因此，鉴于上述情况，目前主张对于血管瘤应当在其快速增长之前进行积极主动治疗而不是单纯观察，这样才不至于遗留美容及心理方面的后遗症，同时将对身体的影响减到最轻。1.2 血管瘤的治疗 目前，血管瘤的治疗方法主要有口服药物治疗（糖皮质类固醇激素或普萘洛尔）、激光治疗、冷冻治疗及手术治疗等，除少数情况(如眼睑和头皮巨大血管瘤)外，目前均不主张将手术治疗作为血管瘤的首选治疗。冷冻治疗深度难以掌握，效果不确切，并有可能出现增生或萎缩性疤痕、色素沉着、组织挛缩等不良反应，因此，现已很少用于面颈部血管瘤的治疗。放射性核素贴敷治疗早期皮肤浅表血管瘤效果良好，但有引起皮肤萎缩、挛缩、色素沉着、色素缺失或脱发等并发症等风险。过去也曾对血管瘤采用放射治疗，但放射治疗可能导致患儿生长发育的潜在危害，并且后期是否会引发肿瘤的发生还不明确。因此，放射治疗及放射性核素贴敷治疗已逐渐被其他治疗方法替代。现阶段主张血管瘤的治疗应该针对其处于生长的不同阶段，采取不同的治疗方法，其选择原则如下:(1)出生后不久发现皮肤上出现小范围红色的点状病变，应尽早采取平阳霉素注射、激光或手术等治疗手段，阻断其进入快速增长期，尽早消除隐患。(2)出生后半年至1年进入快速生长期的血管瘤应采取循序渐进的治疗方案，即药物治疗(口服普萘洛尔或口服泼尼松) →注射治疗(平阳霉素等)→激光治疗(氩激光、脉冲染料激光、Nd：YAG 激光等)。位于皮下的或范围较大的血管瘤，单一治疗方法效果往往欠佳，常需采用联合治疗，如药物+注射治疗，药物+激光治疗。(3)1-5岁开始消退的血管瘤的治疗策略是随访观察，必要时采取手术修整残存病变、瘢痕、肥大畸形或色素沉着以改善面容。1.2.1 口服皮质类固醇激素治疗 自1967 年Zarem 等首次报道应用皮质类固醇激素治疗血管瘤以来，激素一直是治疗重症血管瘤的一线药物，最常见副作用为免疫抑制、生长迟缓。但自从2008年采用普萘洛尔治疗血管瘤取得成功，目前应用皮质激素治疗血管瘤已经不再是首选的治疗方法。口服激素常用药物为泼尼松，国内用药方案则是，口服泼尼松3～5mg/kg，隔天早晨一次顿服， 共服8 周； 第9 周减量1/2；第10 周，每次服药10mg；第11 周，每次服药5mg；第12 周停服，完成1 个疗程。1.2.2 普萘洛尔 普萘洛尔是非选择性β肾上腺素受体阻滞药，原主要用于治疗心律失常、心绞痛、高血压。2008年，法国波尔多儿童医院Léauté-Labrèze 等偶然发现， 普萘洛尔可以有效控制重症血管瘤的增殖，并促进其消退，其治疗血管瘤的疗效也相继被其他学者证实。按1.0～1.5 mg/kg 剂量用药，每天2-3次，连续服用6～8 个月，定期复诊，视治疗反应而决定停药时间，通常服药直到患儿1岁。一般服药2天—7天即可见效，多表现为血管瘤颜色变浅，质地变软，体积缩小。对于伴发溃疡的血管瘤及深部（例如腮腺区）血管瘤的疗效尤为显著。目前已经成为治疗各部位血管瘤的一线药物，服用后最常见的副反应为睡眠障碍及手足发绀，其他不良反应包括低血压，低血糖，心动过缓，胃十二指肠返流、腹泻等。1.2.3 平阳霉素瘤内注射治疗 主要适用于较局限的小范围的血管瘤。对口服激素治疗效果欠佳，或已处于消退期的患者。浅部血管瘤治疗时平阳霉素的浓度为1mg/mL，一次剂量不超过4mg；治疗深部血管瘤，平阳霉素的浓度为1.5～2.0mg/mL，一次剂量不超过8mg。一般直径37.5px 以下的血管瘤，一次注射即可治愈；瘤体较大或病变多发者，一般注射3～5 次瘤体明显缩小，并于注射后7～30 天内有显著效果。1.2.4 激光治疗 激光治疗血管性疾病是通过作用于血管内的氧合血红蛋白造成血管损伤， 从而达到治疗血管瘤的目的。激光种类较多，用于治疗血管瘤的激光主要有氩激光、脉冲染料激光及Nd:YAG 激光等。因激光的穿透力有限，故主要适用于早期、浅表血管瘤的治疗，对于出生后发现的皮肤红色小范围的点、片状病变，及早应用激光去除，可以阻断其进入快速增殖期。当激光治疗过程中病变继续增大时，应考虑辅助药物（口服或平阳霉素注射治疗等）治疗。激光治疗的优点是操作简便，可重复进行，缺点为治疗后局部易遗留瘢痕及色素沉着。

病例回放：小王今年16岁，有偏侧咀嚼习惯，半年前右侧颞颌关节（俗称挂钩）于开口时突然出现清脆弹响，因并非每次开闭口均出现弹响且近期学习任务较重，未予就诊。3月前晨起时突然出现开口受限，按压下颌后开口受限解除，但2天后再次出现开口受限且无法缓解，前往当地医院行理疗及热敷并静滴抗生素治疗后开口度仍未改善。2周前于徐州市中心医院口腔科就诊，临床检查发现：小王面部明显不对称，颏部向右侧偏斜，开口度为2Cm，开口时下颌向右侧偏斜，右侧髁状突仅轻微动度。 颞颌关节电子计算机X射线断层扫描（CT）示：两侧髁状突不对称，右侧髁状突细小，骨皮质毛糙。颞颌关节核磁共振（MRI）示：右侧髁状突骨皮质破坏，右侧关节盘不可复性前移位。诊断为：右颞颌关节不可复性盘前移位伴骨关节病。明确诊断后每周2次行关节上腔灌洗术+关节上腔玻璃酸钠注射术，配合关节复位术，于第二次治疗时开口度即恢复到3.8Cm，开口偏斜基本消失，右侧颞颌关节动度与左侧基本一致。目前仍在治疗中。小王所患的疾病为颞颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders, TMD)，俗称挂钩疼，是指由于颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛，活动障碍等症状的综合征。一、颞下颌关节结构及功能简介 颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）是全身关节中结构与功能最为复杂的关节，它将颅骨与下颌骨连接起来。正是这个关节使得下颌可以进行运动和行使功能，是全身运动最频繁的双侧联动关节。TMJ是一个球窝状关节，其球状部分称髁突，窝状部分称关节窝。在髁突与关节窝之间有一个软骨构成的关节盘，关节盘是TMJ中最为重要的结构之一，它与髁状突同步运动，不但起到调节、填充及缓冲压力的作用，同时关节盘表面的滑膜分泌的滑液还可以增加关节润滑，减少摩擦和关节面的蚀损，营养关节腔内软骨，增加关节的活动。在关节的后部，关节盘的附着处含丰富的神经和血管，是一处非常敏感的部位。关节韧带确保髁突与关节盘处于正确的位置，颞下颌关节周围的肌肉也起到稳定关节的作用，并帮助下颌进行咀嚼、说话等功能性运动。 牙齿对于TMJ发挥功能也非常重要，因为牙齿之间的错合关系会产生异常的应力，造成髁突的错位及对关节盘、韧带和肌肉的损伤。创伤也会直接造成TMJ的损害和影响正常功能的发挥。 二、TMD发病原因当与TMJ相关的各因素协调共处时，关节就能发挥正常的功能。相反，当这些因素出现异常，或出现异常应力及创伤情况下，就会发生TMD。TMD好发于青壮年女性，以20～30岁发病率最高。开始发生在一侧,以后逐渐累及两侧,病程长至几年或十几年，并经常反复。病因复杂，目前尚未完全阐明，一般认为TMD与心理社会因素（抑郁、焦虑、易怒、精神紧张等）、咬合因素（咬合不良，深覆颌）、免疫因素（自身免疫）、关节负荷过重、关节解剖因素及其他（不良咀嚼习惯及夜磨牙等）相关。三、TMD主要临床症状1．关节疼痛:主要表现在开口和咀嚼运动时关节周围肌肉群的疼痛，不红肿。疼痛的性质为隐痛、钝痛或短暂刺痛，同时可伴有同侧颞部及枕部疼痛。体检时关节区可有压痛。2．关节弹响: 表现为在开口末闭口初和/或开口初闭口末,关节区发生一声或两声“吭、吭”的弹响，后期可出现连续摩擦音，单侧多见，有的伴有疼痛。3．下颌运动异常：开口度异常，表现为开口过大或过小，正常开口度平均3.7厘米左右，超过4厘米为张口过大，小于2厘米为张口过小；开口型异常，表现为开口时下颌中线偏斜或歪曲。有时开口运动出现绞锁。4．其他症状：头晕、耳鸣、耳闷、眼花、眼胀，以及吞咽困难、咀嚼肌酸胀不适等。四、TMD分类 1．咀嚼肌功能紊乱病，是咀嚼肌功能异常的关节外疾患，以开口度异常（开口过大或开口受限）、开口型异常及受累肌疼痛为主要临床表现。2．关节结构紊乱病，主要为各类可复性或不可复性关节盘移位（盘-突运动失调，关节盘位于髁状突前方），关节囊松弛、扩张等，可复性盘前移位主要临床表现为开闭口时关节区出现单声或两声弹响，同时伴有开口型偏斜，不可复性盘前移位多伴发开口受限。值得注意的是，在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中，往往经过一种“中间状态”，即可复性盘前移位→ 偶发不可复性盘前移位（患者下颌作一特殊动作或在指压下颌等外力辅助下，盘- 突关系恢复正常，开口度恢复）→ 不可复性盘前移位。 3．炎性疾病类，这一类疾病不是由细菌引起的感染性疾病，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症；也可由颌因素等引起滑膜或关节囊的慢性炎症。4．骨关节病，为髁状突、关节结节、关节凹骨质破坏或关节盘穿孔、破裂等。主要表现为开口受限，同时开闭口运动时伴有多声破碎音或磨擦音。五、辅助检查手段1．X线平片：可发现关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。2．CT（锥形束CT）:可三维观察及断层显示双侧髁状突的对称度，关节间隙改变和骨质改变。3．颞颌关节开闭口MRI：为现阶段TMD最佳检查手段，可清晰显示TMJ矢状面图像，发现关节盘移位、髁状突骨皮质改变和附着松弛或撕脱等。 4．关节造影：可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变及软骨面的变化。5．关节内镜：可发现关节盘糜烂、表面粗糙变薄，滑膜充血、渗出、增生，关节骨面软骨剥脱、骨面暴露等。6．牙颌模型：可发现咬合关系紊乱。六、TMD的预防1．减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如咬合创伤、经常吃硬食物等。2．改进全身状况和精神状态。3．改变不良生活行为，如不控制地打哈欠、开口过大、用牙咬瓶盖等。七、TMD的治疗TMD治疗须根据发病因素及病情发展阶段选择不同的治疗方法。1．咀嚼肌功能紊乱病患者采取口服非甾体类抗炎药物，超声波、红外线或热敷疼痛部位，即可缓解症状。2．可复性盘前移位患者，可采取玻璃质酸钠关节上腔注射以改变关节腔内流变学特性并改变关节内压力，减少关节摩擦，同时配合复位颌板以消除关节弹响。3．不可复性盘前移位伴开口受限时间较短者（≤3周），在行玻璃质酸钠关节上腔注射的同时通过简单的手法复位即可使开口度恢复正常，使不可复性盘前移位转变为可复性盘前移位。不可复性盘前移位伴开口受限时间较长者（＞3周），首先行TMJ灌洗术（关节区局麻下穿刺针头进入关节上腔，10～20ml生理盐水封闭式反复冲洗）将关节腔内的游离体及炎性介质清除，然后采取玻璃质酸钠关节上腔及下腔注射以改善开口度，最后行手法复位转变为可复性盘前移位，可复性盘前移位治疗同上。4．轻症骨关节病患者行关节灌洗术结合每周1次的玻璃质酸钠注射可明显改善疼痛及开口受限症状，髁状突发生适应性改建以重建盘-突关系；重症患者伴关节盘破裂、穿孔时则采取关节镜外科修复或开放性手术行髁状突及关节盘的