神经内科

2020年4月11日是第24个世界帕金森病日。欧洲帕金森病联合会从1997年开始，将每年的4月11日确定为“世界帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。 一. 什么是帕金森病？ 帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病率男性大约是1.7%，女性1.6%。 预测2030年，全球500万病人。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。我国PD人口200-250万人，占全球1/2（全球440万），而且有年轻化趋势，青少年占10%。 二. 什么人得帕金森？ 该病病因未明，考虑与年龄老化、遗传、环境毒素（工农业污染-化学毒素，重金属汞锰铅农药，室内装修污染，手机、电脑辐射可能致病）的接触、病毒感染等综合因素有关。20%患者因环境污染或受化学毒素侵蚀“中招”。 最终的结局都会导致脑内多巴胺减少，乙酰胆碱增加而出现症状。 三. 帕金森有什么表现？ 核心症状：运动迟缓、静止性震颤或强直。 帕金森病起病缓慢，最初的症状往往不被人们所注意，而且患者通常不知道自己是什么时候开始发病的，家里人发现患者走路越来越慢，动作越来越笨拙，前来就诊。帕金森病主要表现包括运动症状和非运动症状，运动症状表现是震颤、肌强直、运动缓慢及姿势障碍等，非运动症状包括脂颜、便秘、情绪低落、体位性低血压、头晕乏力以及智能减退等症状。下面我们详细讲解。 1. 静止性震颤：这是帕金森病人特有的临床表现。表现为静止时出现肢体的抖动。通常从某一侧上肢远端开始（手部），以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的动作，逐渐扩展到同侧下肢、然后是对侧上肢，对侧下肢，震颤呈“N”字形进展，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。震颤具有静止时明显，精神紧张时加剧，随意活动时减轻，睡眠时消失的特点。 2. 肌强直：全身肌张力增高、运动迟缓。主要表现四肢肌强直僵硬，呈铅管样或齿轮样，中轴部肌肉明显。因全身肌肉僵硬，会出现字越写越小，扣扣子很慢很困难，走路时手臂不摆动，面具脸（面部表情很少），说话慢或口齿不清楚。 3. 运动迟缓：患者上下肢动作逐渐变得缓慢僵硬、不灵活，行走费力。 4. 姿势步态异常：患者身体呈前倾前屈的姿势。出现始动困难、慌张步态（也就是活动开始时很费力，起步困难，经经常觉得脚粘在地上迈不开步子的感觉，但是开始走起来之后，会是小碎步，而且越走越快，刹不住的感觉，我们称这种步态为慌张步态）。另外，这种疾病的患者在转弯时会表现以一只脚为轴，另外一只脚小碎步跟进，转过身体来。 5 其它症状：① 植物神经功能紊乱表现：脂颜、流涎、顽固性便秘、夜尿次数增加等；② 神经心理障碍：抑郁和焦虑，表现情绪低落、头晕、心烦、睡不着、食欲差、全身乏力等。 自测方法：观察自己的活动是不是很笨拙迟缓，步态改变，容易跌倒，肢体僵硬、抖动，写字，说话，面部表情多少等。 四、帕金森病如何诊断？ 诊断主要根据临床表现及体征，无特殊辅助检查手段。诊断有时困难，目前没有一种有效的血液标志物或检查手段作为帕金森病的诊断标准。 核心症状+2条支持标准（左旋多巴治疗有效，症状波动-开关现象和剂末现象，异动症，单个肢体的静止性震颤，嗅觉减退或丧失，头颅超声显示黑质异常高回声），另外需要没有绝对排除标准中的条目，警示标准条目不超过2个。 五、帕金森病如何鉴别呢？（重点注意：药物、毒物、叠加、特发） 1.与其他震颤鉴别：特发性震颤、姿势性、甲亢、低血糖、焦虑状态、肝昏迷等。很多患者出现手抖就来神经科就诊，其实手抖的大多数都不是帕金森病。手抖在神经科通常称为震颤，常见静止性震颤（肌肉放松时）、姿势性震颤（活动中尤其是精细动作时）、特发性震颤（老年性头抖-精细动作时，目的地手抖，常显遗传）。 2.继发性帕金森病：药物-氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、利血平、胃复安、氟桂利嗪、甲基多巴、锂剂。毒物（Mn、Pb、Hg、CO、CS2）、动脉硬化、感染、外伤。 3.帕金森叠加综合征（多系统萎缩，进行性核上性麻痹，路易体痴呆、皮质基底节变性）。 六、如何治疗帕金森病？ 帕金森应采取综合全面的治疗和手段，包括：药物治疗、手术治疗（苍白球、丘脑毁损术，深部脑刺激术、细胞移植），运动疗法、心理疏导、照顾护理等。 1.药物为主要治疗方法。到目前为止没有一种特效的治疗能够彻底治愈帕金森病，只能改善症状，不能延缓进展。帕金森病的药物治疗非常个体化，没有一个绝对的方案，采用什么样的方案需要结合患者的年龄、具体症状、药物疗效、经济条件等等。必须在医生指导下治疗，原则上要求“细水长流，不求全效”。 另外，药物的使用一般要求多药小剂量联合治疗，延缓运动并发症的发生。 药物治疗：常用药物主要有六大类：一种是多巴胺制剂，直接用来补充脑内分泌不足的多巴胺（左旋多巴制剂-美多巴、息宁）；其次是多巴胺受体激动剂（普拉克索-森福罗，吡贝地尔、罗匹尼罗），可以增强大脑对多巴胺的吸收和利用；第三种是抑制多巴胺降解的药物，使本就不足的多巴胺消耗减少一些（金刚烷胺）；第四种是抗乙酰胆碱药物（安坦），第五种，单胺氧化酶B抑制剂（MAOBIs），司来吉兰；第六种，儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTIs），辅助多巴胺增效（答是美-肝损、腹泻；珂丹-恩他卡朋，不能透过血脑屏障）。 原则：小剂量缓慢递增。早发型首选受体激动剂或金刚烷胺，震颤明显的选抗胆碱药物。晚发型首选多巴胺制剂，辅助加用受体激动剂，老年人尽量少用安坦。同时根据患者年龄、症状类型、严重程度、经济能力选择药物。长期用药可产生疗效减退、症状波动、运动障碍、异动症等。 （复方）左旋多巴：是PD最基本最有效的药物，应推迟使用，剂量增长缓慢，过早使用容易出现异动症。美多巴、息宁，空腹用药效果好（氨基酸影响L-DA吸收，餐前1小时，餐后1.5小时）--副作用：恶心、呕吐、低血压、心律失常。可以同服维生素B6，如果单纯吃左旋多巴，不能同服维生素B6。不能突然停药，可以病情反复。精神疾病、青光眼、活动性消化道溃疡不用。 多巴胺受体激动剂：普拉克索、吡贝地尔（泰舒达），应从小剂量起始。容易出现低血压、踝关节水肿和精神症状。 金刚烷胺：对少动、震颤、强直都有效，对异动症也有效。服用：2-3次/天，末次要求下午4点前。肝肾功不好、癫痫、严重胃溃疡、睡眠障碍不用。 抗胆碱药物—主要用于年轻震颤患者。安坦（青光眼、前列腺肥大、传导阻滞禁用。精神疾病不用，影响记忆力-70岁以上老年人少用），没有震颤不用，而且可以导致认知障碍，使用中要注意。 对于症状波动的治疗：增加服药次数，不增加每日总剂量，或换成控释剂。异动症：减少美多芭用量，加用受体激动剂或金刚烷胺、氯氮平；或控释剂换成常释剂。精神症状：安坦、金刚烷胺，应用普拉克索可改善抑郁，劳拉西泮可减轻激惹，氯氮平可减少幻觉，改善夜间睡眠障碍。 2.外科手术治疗：只用于原发性帕金森病，药物治疗失败，不能耐受或出现运动障碍的患者，不用于继发性及帕金森叠加综合症。针对震颤及强直，对平衡障碍无效。手术治疗的最佳时机是患病中段，症状轻的不需要做，症状太重的效果不好。苍白球/丘脑毁损术，脑深部电刺激术DBS。 3.细胞移植及基因治疗：自体肾上腺髓质、异体黑质细胞移植到患者纹状体。 4.康复治疗：辅助治疗手段。 5.神经心理治疗：多易合并抑郁焦虑症状，从而使得原本的症状表现的更突出。 七、如何预防帕金森病？ 避免长期接触农药、杀虫剂，或锰、汞、铅这类重金属。有帕金森病家族史的人最好不要从事电焊、干洗和机械维修等工作。必须接触时，一定要做好防护。 越来越多的证据表明，运动可能具有神经保护作用，进而起到预防帕金森病发病的作用。跳舞、打太极拳、快步走、慢跑等，不仅可以延缓衰老，还可以改善姿势稳定性和步行能力。 也有研究发现常喝茶和咖啡可能降低患帕金森病的危险。养成良好的生活习惯，维持血压、血脂、血糖在正常水平也非常重要。

高血压病的误区：1.高血压要头晕；2.高血压不算病，不难受就不治疗；3.高血压服药后血压正常即可以停药；4.挑选最便宜的药物，能把血压降到正常就可以。一、高血压流行病学 高血压病发病逐年上升。1959年患病率5%（3000万）， 2001年18.8%（1.6亿，5人中1人），男性多于女性，北方比南方高，城市比农村高。高血压发病受各种因素影响：生活方式、饮食结构、精神因素（压力）、自身体质（遗传）等。二、高血压病的诊断标准测血压应该测晨起和睡前的。任意时间三次血压均高于正常。高血压标准：收缩压≥140, 舒张压≥90mmHg；理想血压：收缩压≤120 mmHg，舒张压≤80 mmHg；正常高值：收缩压130-139 mmHg, 舒张压80-89 mmHg。三、高血压分级分三级：收缩压140、160、180 mmHg；舒张压90、100、110 mmHg。分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级140-15990-992级160-179100-1093级≥180≥110四、高血压危险因素1.体重超重肥胖。BMI（体重指数）每增加1，5年内发生高血压的几率增加9%；增加3，发生高血压几率50%以上。BMI=体重Kg/（身高m）2，正常值男性<25，女性<24，>30、29肥胖。2.饮酒：男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内发生高血压危险增加40%。3.饮食：高盐（北12-18g，南7-8g）、低钾、低钙饮食，低动物蛋白饮食。4.其他：精神因素、遗传、吸烟、职业（脑力劳动>体力劳动），年龄（>40岁）、糖尿病、血脂异常、环境污染（城市>农村）。五、高血压的危害 血压增高后可以对全身血管、各脏器（心、脑、肾、视网膜）造成损害，而且是在潜移默化中，自己感觉不到，损害已经发生，真正表现出来时已经不可以逆转了。像心脏增大、心血管粥样硬化、心绞痛、心梗；脑梗；血管狭窄、周围血管动脉硬化；肾萎缩、肾衰；视网膜变性、剥离、白内障、视物不清。长期高血压易致血糖增高。 因此，对长期高血压患者首诊的，应该一方面降血压，一方面检查并发症，（心脏、颈动脉彩超，肾功、血糖血脂化验，检查眼底，必要时，头颅MRA），检查后进行相关并发症的治疗，预防心脑血管病。六、高血压的治疗1. 非药物治疗① 减肥：减少总热量摄入（脂肪、粮食，增加优质蛋白-豆制品、鱼类）；② 限盐；③ 补钾钙：鲜奶、豆制品、新鲜蔬菜；④ 戒烟限酒 <1两/天；⑤ 增加体力活动，每周3-5次，每次20-30分钟；⑥ 减少精神压力。2. 药物治疗2.1 五大类药物。 药物的选择：根据患者血压高低、经济条件、对不同药物的敏感性、及身体的其他疾病选择。2.2用药注意：①不管什么药，降压是主要目的；②联合用药，复方制剂-方便；③长期服药；④血压稳定，用长效药物；⑤降压速度，缓和；⑥不用心痛定、利血平；⑦注意不同药物副作用；⑧注意血压的监测及并发症的检查。⑨利尿剂使用要告诉患者低钾风险，定期检查。2.3老年人收缩期高血压：①利尿剂或钙离子拮抗剂，生活方式转变。②注意体位性低血压发生，动作慢。

（1）合理的膳食 ① 减少钠盐摄入。高血压饮食疗法最主要的关键点是减盐。钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐。 ② 限制总热量，尤其是控制油脂类型和摄入量。减少动物食品和动物油摄入，减少反式脂肪酸的摄入（主要来源是含人造奶油），适量选用橄榄油。 高血压患者进食烹调油的四点注意： 选择安全的油，即卫生学指标、工艺及质控标准严格满足国家标准。 选择脂肪酸数量及构成比合理的油脂，如橄榄油、茶油。 每日烹调油用量小于25 g（半两，相当于2.5汤匙）。 控制烹调温度，油温不宜过高。 ③ 营养均衡。适量补充蛋白质；适量增加新鲜的蔬菜和水果：主张高血压患者每天吃8两~1斤左右新鲜蔬菜、1~2个水果。对伴有糖尿病的高血压患者，在血糖控制平稳的前提下，可选择低糖型或中等含糖的水果，包括苹果、猕猴桃、草莓、梨、柚子等，每日进食200 g左右，作加餐食用。 增加钙的摄入，低钙饮食易导致血压升高。钙摄入量与年龄相关性收缩压升高幅度呈负相关，简单安全有效的补钙方法是选择适宜的高钙食物，特别是保证奶类及其制品的摄入，每日250~500 mL脱脂或低脂牛奶。对乳糖不耐受者，可试用酸牛奶或去乳糖奶粉。部分患者在医生指导下选择补充钙制剂。 ④ 高血压患者的食物选择 高血压患者饮食宜清淡、低盐、低脂、低糖；宜高维生素、高纤维素、高钙。 推荐的食物： 富含钾钙维生素和微量元素的食物:新鲜蔬菜、水果、土豆、蘑菇等； 富含膳食纤维的食物:燕麦、薯类、杂粮、粗粮等； 富含优质蛋白、低脂肪、低胆固醇食物：无脂奶粉、鸡蛋清、鱼类、去皮禽类、瘦肉、豆制品等。鱼类蛋白是优质蛋白，鱼油含不饱和脂肪酸，应多吃鱼类。 （2）控制体重，避免超重和肥胖 对高血压患者而言，在体重控制上应有三方面的“关注”： ① 关注实际体重和理想体重的“差异”； ② 关注总体脂肪量； ③ 关注脂肪在全身的分布状况（体型）。 减轻体重有益于高血压的治疗，可明显降低患者的心血管病危险，每减少一公斤体重，收缩压可降低4 mmHg。 减肥应循序渐进，通常每周减重0.5~1.0 kg，在6个月至1年内，减轻原体重5%~10%为宜。不提倡快速减重，因为一是容易反弹，二是摄取的热量过低会有损健康，尤其是极端控制饮食会导致营养不良、电解质紊乱等副作用。 （3）戒烟限酒 吸烟的高血压患者，降压药的疗效降低，常需加大用药剂量，长期吸烟的高血压患者，远期预后差，每年死于吸烟相关疾病的人数达140万。 长期过量饮酒是高血压、心血管病发生的危险因素，饮酒还可对抗药物的降压作用，使血压不易控制；戒酒后，除血压下降外，患者对药物治疗的效果也大为改善。 不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，避免“干杯”或“一口吹”，饮酒要伴餐，减缓酒精的吸收速度，减轻酒精对胃的刺激，不饮高度烈性酒。 （4）适量运动 运动的方式包括：有氧运动、力量练习、柔韧性练习、综合功能练习。 有氧运动是高血压患者最基本的健身方式，常见运动形式有快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、爬楼梯。建议每周至少进行3~5次，每次30分钟以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动。步行速度:每分钟120步左右，运动中的心率等于170-年龄。 力量练习建议高血压病人每周进行2~3次力量练习，两次练习间隔48小时以上，生活中的推、拉、拽、举、压等动作都是力量练习的方式。 柔韧性练习可以改善关节活动度，增加人体的协调性和平衡能力，防止摔倒。 综合功能练习 包括太极、瑜伽以及太极柔力球、乒乓球、羽毛球等。 生活中的体力活动适当增加生活中的体力活动有助于高血压空控制和促进健康。高血压患者可适当做些家务，步行购物等活动，使每天活动的步行总数达到或接近10000步。 运动的适宜时间:高血压患者清晨血压常处于比较高的水平，清晨也是心血管事件的高发时段，因此，最好选择下午或傍晚进行锻炼。 （5）心理平衡，心情舒畅 预防和缓解心理压力，是高血压和心血管病防治的重要方面，创造良好的心理环境，培养个人健康的社会心理状态，纠正和治疗病态心理。 预防和缓解心理压力的主要方法： 避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度。 ? 正确对待自己和个人，大度为怀，处理好家庭和同事间的关系增强承受心理压力的抵抗力，培养应对心里压力的能力，寻找适合自己的心理调试方法，有困难主动寻求心理咨询帮助，是减轻精神压力的科学方法。 避免和干预心理危机（一种严重的病态心理，一旦发生必须及时求医）。 （6）关注睡眠 睡眠差者，24小时动态血压监测发现大多数无昼夜节律，夜间血压不低于白天，夜间血压高使全身得不到充分休息，靶器官易受损。高血压患者失眠后，次日血压必定升高。睡眠是最好的养生，良好的睡眠有助于降压。睡眠差者应找医生帮助调理，服用催眠药或助眠药，提高睡眠质量。 5 高血压病患者须注意 关注排便； 应尽量避免需暂时屏气一蹴而就的运动，它可使血压瞬间剧烈上升； 急剧的温度变化会引起血压的剧烈波动，寒冷的日子洗脸不要用凉水，尽可能用温水；洗澡前后及洗澡时的环境和水温差别不要太大，否则血压会波动很大。 6 高血压患者的自我管理 （1）建立健全"家庭医生"队伍是做好高血压患者自我管理的保证； （2）高血压患者如何进行自我管理：参加自我管理小组，在医务人员指导下学习； （3）家庭保健员：掌握疾病知识的家庭成员； （4）重视中青年高血压患者的自我管理。 7 重视家庭血压测量 （1）建议高血压患者定期进行家庭血压测置，了解自己的血压水平;还可以鉴别"白大衣高血压”和发现"隐蔽性高血压”； （2）推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计；为保护环境，应逐步淘汰水银血压计； （3）初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每曰早晩各测1次，每次测置3遍；连续测置7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考。如血压达标且稳定的患者则每周自测1天，早晚各1次。 选择最佳的测量时间对准确的了解患者的病情是非常必要的。生活中人体血压随时都在变化，宜在每天6至9时和17至20时这两个血压高峰时段中各测一次，每次测压3遍，一遍测压完成后静待2分钟再测，取平均值。需服降压药治疗的患者将血压降到140/90 mmHg以下，病情稳定时，一般每周选一天，在早上吃药之前、服完药后3至4个小时、晚上睡觉前分别测量三次血压即可。良好的生活习惯是需要数十年如一日不断坚持的，带来的获益也是长长久久的，所以不要松懈，坚持再坚持！