内分泌科

从希伯克拉底和黄帝内经时代算起，物理诊断学已有两千余年的历史。随着科学技术高度发达，各种现代医疗诊断仪器日益增多，传统的物理诊断手段似乎已经风光不再，并由此导致部分医生对仪器检测的依恋。然而，我们常用的视、触、叩、听等物理诊断方法，是人类千百年来在疾病的诊断和防治过程中形成的经验总结，其主旨是通过医生的感官发现患者的病理改变并作出诊断，是构建诊断大厦的基石。如果不进行系统的物理诊断，往往会导致疾病的漏诊或误诊，同时也会大大增加社会医疗负担。 糖尿病是严重影响人民健康并会危及生命的一种常见病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致残性并发症，根据目前的数据统计在糖尿病患者中有15%的患者会发生足溃疡，如果发生截肢，哪怕继续给予规律的糖尿病治疗，这类患者的5年生存率也仅有44%。周围神经病变和血管病变是引起糖尿病足的根本原因，如果在这些病变早期进行病因识别和治疗可以有效的减少截肢的发生。减少糖尿病患者截肢率的关键之一是：内科医生脱掉患者的鞋袜，认真检查双足。 病例一：李某，女性，56岁。主诉：糖尿病6年，对称性双下肢麻木刺痛两年，加重3月。平素口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。两年前出现对称性双下肢刺痛、麻木，未予重视，上述症状逐渐加重。近3个月来，双下肢刺痛，入夜尤甚，双下肢麻木，行走如踩棉垫，以致走路不稳，伴有消瘦、乏力、肢冷。实验室检查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐后2小时血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血红蛋白9.4%。 对于这样的病人，很多医生更关心如何把患者的血糖降下来，有条件的医院可以做一下肌电图检查印证糖尿病周围神经病变的诊断。事实上一套全面的体检就可以省掉肌电图的费用。据统计病程超过10年的糖尿病患者,70%合并有糖尿病神经病变。神经病变是已被证实是足损伤的危险因素，对于糖尿病患者来说,及时地发现是否合并神经病变是很重要的，如果能在神经病变早期给予诊断及治疗，可以避免糖尿病足的发生发展。因此对于这类病人除了进行常规病史询问以外，必须进行仔细的足部神经系统检查。检查包括：⑴望诊：皮肤的颜色有无苍白或潮红、有无干燥、皲裂及合并皮癣、胼胝体，肌肉有无萎缩，关节有无外翻或突出。⑵触诊: 5.07/10克Semmes Weinstein单尼龙丝测定感觉检查是目前国际通用的评价足感觉的手段,即用10克尼龙丝以一定的压力触压足部,判断接触部位有无感觉,是一种简单而又便宜的感觉检测方法。如果糖尿病患者不能感到这个压力，应被视为保护性感觉丧失,须及时给予预防性治疗。振动觉检查：将128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判断患者有无感觉。一些前瞻性研究表明，振动觉降低预示着溃疡将要发生。皮肤温度检查：定性测定很简单，如放杯温热水，将音叉或一根不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。辨别度检查：用一根细针进行检查观察患者的位置辨别程度，注意避免扎伤皮肤。⑶叩诊：患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩诊锤叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射的引出。糖尿病周围神经病变患者通常表现为踝反射的减退或消失。 病例二：张某某，男，71岁,糖尿病病史13年,高血压25年,血糖控制欠佳，血压波动在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐渐出现双下肢发凉,冬季加重，活动后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜间明显，与活动无关。 门诊医生也考虑到患者是糖尿病下肢血管病变，建议他做血管超声、CT或磁共振等检查明确，诚然这些检查能提供更可靠结果，但是花费大，且大范围的血管检查，浪费了影像科室的检查资源。如果结合简单的物理诊断技术就可以判断下肢缺血的程度并有利于指导下一步检查。⑴望诊：对于考虑下肢动脉缺血的患者可以进行下肢体位试验，将患者的双足在抬高下肢30-60秒钟后如果出现皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在15秒以上，说明该下肢供血明显不足。⑵触诊：下肢动脉触诊可在股动脉、腘窝及足背处触诊股动脉、腘动脉及足背动脉的搏动是否存在并可以大致了解血管狭窄发生的部位。糖尿病与非糖尿病患者相比，下肢动脉病变位于更远端、有更高的截肢率和致死率，所以检测足背动脉搏动显得更为重要。足背动脉位于内、外踝背侧连线上，拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，易触及，这种触诊无任何花费，对发现糖尿病下肢动脉病变有一定的意义。一项研究总结了10年期间4675例2型糖尿病患者进行了足背动脉的触诊，结果发现足背动脉搏动异常者为1164例，占24.9％。另一方面通过下肢足背动脉搏动情况可以了解全身动脉硬化的程度，有下肢动脉搏动异常的患者有更高的心脑血管病变的危险性。文献报道，有周围动脉病变并需要接受手术治疗的患者在接受冠状动脉造影时，冠状动脉狭窄的发生率高达90％，其中28％的患者为严重的三支病变。下肢动脉病变随着年龄的增加，病程的延长而发病率增高。70岁以上和病程超过20 年的糖尿病患者中将近一半有足背动脉触诊异常，病程10 年以后异常率明显增加，20 年以后几乎高达一半的患者有足背动脉的异常，所以对于病程10 年以上的糖尿病患者应该给予高度的关注大血管病变的危险性。在糖尿病的临床工作中，应该重视对下肢动脉的检查，指南建议成年糖尿病患者都应当每年至少进行1次全面细致的足部检查。如果发现足背动脉博动减弱甚而消失者，需给予及时的指导与处理，避免这些患者发生足部溃疡，同时加强抗动脉粥样硬化治疗减少心脑血管事件的发生。 随着医学迅速发展，各种先进的实验诊断和影像技术不断问世，极大提高了诊断水平。但从循证医学的角度来看，临床运用辅助诊断技术仍有很大的随意性。过度应用辅助检查必然导致医疗费用迅速增长，不仅增加患者负担，而且对医疗事业的长远发展也极为不利。糖尿病医生应牢固掌握循证物理诊断学思想，无论病情复杂还是简单，病史和体征都是诊断的第一步。多数常见病通过简单的问病史和体检即可诊断，并不一定需要进行昂贵的检查。对于复杂疑难的疾病，病史和体检即便不能确定诊断，也可帮助临床医师形成对诊断的初步印象，并缩小鉴别诊断范围。在此基础上再进行针对性的实验室检查，往往可以收到事半功倍的效果。

目前骨质疏松症已成为影响中老年人生活质量的常见病，与糖尿病和老年痴呆一同被列为世界三大老年性疾病。它是一种进行性全身性骨骼疾病，其特点是骨量减少，骨组织微结构发生破坏，导致骨脆性增加和骨强度下降，易发生骨折的骨代谢性疾病。由于骨质疏松发展是长期的、隐蔽的，因此骨质疏松症又被称为“寂静的杀手”。统计显示我国已是世界上拥有骨质疏松症患者最多的国家，约有患者9000 万，占总人口的7%。骨质疏松症最严重的危害是骨折，发病率为27.5-32.6 %，许多患者因此致残，50%的患者需全天候护理，15-20% 的患者会因各种并发症而死亡，存活者也会因残疾而行动困难，生活质量下降，给家庭和社会带来沉重的负担。由于骨质疏松症在早期并没有明显的症状，容易被忽视往往在疼痛加剧或发生骨折后才引起重视，因此早期的预防是延缓骨质疏松的最好方法。1、一级预防 在骨骼形成的过程中，青春期前和青春期是骨密度形成的高峰期，如果在这个时期及早树立预防意识，使骨密度峰值达到最高，就能使骨质疏松发生的年龄推迟，减少发生骨折的危险性。 首先要保持积极乐观的情绪、平静和谐的心境，现代医学证明健康良好的情绪，有助于提高机体免疫力，减少中老年时期骨量的丢失，降低骨质疏松症的发病率。其次从儿童、青少年开始，要注意膳食营养搭配要合理。我国传统饮食习惯中平均每日钙的摄入量较低 ,一般人群中钙的摄入量为每日 400 mg～500 mg , 远低于我国营养学会推荐的成年人每日钙需求量 800 mg 。建议从儿童阶段就要多食用含钙、磷高且钙磷比例适当( 成人为1：2～1 ：1, 儿童为1：1～2：1) 的食品。牛奶是饮食钙的最佳来源，其他含钙高的食物有鱼、虾皮、海带、乳制品、鸡蛋、豆类、粗杂粮、芝麻、瓜子和绿叶蔬菜等。蛋白摄入过低或过高都会增加骨钙的流失，在膳食中增加植物蛋白的摄入量并减少动物蛋白的摄入量，对预防骨质疏松是有利的。新鲜水果中含有丰富维生素，特别是维生素C，可以促进钙的溶解与吸收，有利于钙的利用。食物中加入过量的盐，不仅会增加心血管病的风险，还会导致骨质疏松，人体内的钠经过肾随着尿液排到体外，同时也会排除大量的钙。从儿童、青少年时期开始就要积极参加各种体育锻炼，把骨峰值提到应有的高度，以减缓老年时骨质疏松症的发生。成年人适当的运动有助于骨量的保存，但如果运动终止，则增加的骨量可能再度丢失，因此长期不断的运动刺激至关重要。老年人运动锻炼可改善机体功能，增加肌力及平衡协调能力，提高自理能力。体育锻炼贵在坚持，儿童、青少年时期每天运动时间不少于 1小时，成年人每天运动时间不少于 30 分钟，适宜的锻炼项目包括太极拳、广播操、健步走、爬楼梯等。日光照射可使皮肤中7-脱氢胆固醇生成维生素D，再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3， 维生素D可促进肠道内钙的吸收，坚持每天接受半小时的日光照射可有效地预防维生素D的缺乏，建议在早晚阳光较为柔和的时候进行，每日 1 次，每次 30 分钟左右。坚持良好的生活方式，尽量摆脱“骨质疏松的危险因子”，不吸烟，不饮酒，少喝咖啡、浓茶，谨慎使用影响骨代谢的药物。晚婚，少育，哺乳期不宜过长，这些都有助于保存体内钙质，将骨峰值提高到最大值，是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。2、二级预防 评估骨质疏松症高危人群作为重点防护对象，尽早进行有效的治疗，防止骨量继续快速丢失；加强监控及健康指导，采取针对性建议、措施，避免骨折的发生。 首先对高危人群进行评估，如高龄妇女，特别是绝经 5 年～15 年的妇女；或长期的钙摄入不足；缺乏运动或长期卧床；体重过低或有吸烟、酗酒、经常饮含有咖啡因饮料的不良习惯；或家族中母亲或姐妹有人发生骨质疏松症者，符合以上条件者为骨质疏松症的高危人群，建议每年进行 1次骨密度检查，对骨密度偏低或骨密度每年明显减少者，应及早进行治疗并予以重点监护。其次，多数学者主张在妇女绝经过渡期及绝经后3～5年内应开始进行雌激素补充治疗，同时还要坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。使用雌激素治疗的妇女，应定期做乳腺、生殖器官、肝功能检查，一旦出现禁忌情况应该调整治疗方案。在膳食钙摄入不足的情况下 , 需在医生指导下选择使用钙剂。目前市场上钙剂产品主要分为无机钙和有机钙两大类 , 无机钙有碳酸钙、氯化钙、磷酸钙等，这些钙剂具有含钙量高、作用强、服用量少、需胃酸参与等特点，故对于胃酸缺乏的人则不宜选用。有机钙包括葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等，此类钙剂代谢不需胃酸的参与、具有含钙量低、作用缓慢、服用量大的特点。评价钙是否足量的金指标是钙剂中元素钙的含量，碳酸钙的元素钙含量为40%，乳酸钙为13%，而葡萄糖酸钙只有9%。服用钙剂最好与食物同时进行或餐后30分钟内服用，牛奶含钙丰富且易吸收，饮奶后人体对钙的吸收可能会达到饱和状态，再补充钙就会导致钙剂浪费，故钙剂不要与牛奶同时服用。补充钙剂是否有效的关键是钙剂能否被很好吸收，建议同时摄入充足的维生素D以保证钙在胃肠道中被充分吸收，它能将钙的胃肠吸收率提高1～5倍。现在的研究发现维生素D除了钙代谢和骨代谢有重要作用外，在预防心血管病、肿瘤和感染性疾病方面还有一定的作用。由于老年人肝肾功能下降，对维生素D的活化作用下降，故建议在医生指导下选择服用活性维生素D，注意定期时监测血和尿中钙浓度。还要积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进、甲亢、骨转移癌、慢性肝炎和肝硬化等。另外跌倒是骨折最常见的危险因素，因而防止跌倒是预防骨质疏松引起骨折的重要措施。随着年龄增加，机体的平衡力减弱，骨关节僵硬活动受限容易发生跌倒。平时最好穿舒适防滑的平底鞋，脚板与地面保持大的支撑面，变换体位时动作不能太快，站稳后再移步。家居地板不宜过滑，老人的房间整洁、物品放置易取，卫生间最好安装坐厕，墙壁投扶手；房间走廊光线不宜过暗，定时检查视力，有眼疾要及时治疗。外出活动要注意安全，潮湿或雨雪天气尽量不要外出，人多的地方小心被碰撞跌倒；上下楼梯、公共汽车时要扶扶手。体育锻炼要适度，避免受伤；对步态不稳、下肢肌力较差的老人应扶拐或戴腰围保护等措施预防跌倒。3、三级预防 对已发生骨折的病人通过各种治疗手段和护理措施，促进病人康复，防止并发症的发生和因骨折致残。骨质疏松专科医生可以为病人建立个人健康档案，制订个性化干预措施，包括心理、饮食、运动干预，帮助纠正不良的生活方式和习惯；定期进行跟踪随访评价效果，改善病人的生存质量，避免骨折的再次发生。对已经诊断为骨质疏松症的中老年患者，单纯补充钙是不够的，建议到骨质疏松专科就诊，医生会根据病情积极进行抑制骨吸收或促进骨形成的药物治疗，这些治疗不仅可以升高骨密度而且对预防再次骨折也有效。对老年骨折患者应积极手术治疗，实行坚强的内固定，早期活动，促进骨生长，遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质。同时病人和家庭还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。 随着社会人口老龄化的进展不断加剧，骨质疏松已经成为一个严重的社会公共健康问题，预防是最好的治疗办法。让我们从平日点滴做起，注意摄入均衡的膳食，保持健康的生活方式和合理的体力活动，维护一副质量完好的骨骼，享受快乐的人生。

患者：男，29岁，尿酸高，无症状以控制饮食半年 大量饮水 连续3个月检查尿酸值均在650左右询问去哪个科室检查？卫生部北京医院内分泌科王晓霞：内分泌科就诊治疗。要明确饮食控制是否严格和正确。如已严格的低嘌呤饮食，不饮酒超过半年，尿酸仍高，则需要药物治疗啦，以避免痛风急性发作。