血管外科

治疗前 患者老年男性，突发右下肢青紫，凉麻疼痛2天，病人新冠阳性后进食查，平时有房颤的病史，吃着抗凝药。 治疗中 急诊超声检查确定是右下肢动脉栓塞，于是急诊行右股动脉切开取栓，取出血栓长度50厘米，手术中造影发现病人的动脉有狭窄，同时做了球囊扩张，让血流更加通畅 治疗后 治疗后即刻 手术后即刻发现右脚暖和了，病人不疼了，右脚皮肤颜色正常了，手术后食欲改善了，能够下地活动了。

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。 一、病因：    常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。二、临床表现：     多数患者无明显症状。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。三、手术指征：大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大。通常，腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长1~4mm;瘤体直径在4~5cm时，年增长4~5mm;瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%;瘤体直径>6cm时，年增长7~8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者腹主动脉瘤的扩张速度增快16%。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。破裂性腹主动脉瘤病死率高达90%。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。1. 瘤体的直径是决定是否手术的首要因素。欧美指南一般推荐腹主动脉瘤直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术。我国人群腹主动脉直径小于欧美人群，推荐手术适应证为男性腹主动脉瘤直径>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤体的生长速度是决定是否手术的第二位因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快(每年增长>10mm)，也需要考虑尽早行手术治疗。3.有无症状是决定是否手术的第三位因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。4.瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四位因素。四、治疗方法：腹主动脉瘤腔内修复术：是目前治疗腹主动脉瘤的首选方式，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗的机会。2.腹主动脉瘤切除人工血管置换术：对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式，近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂腔内手术的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。

颈动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化导致的颈动脉管腔狭窄，常见于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。在缺血性脑卒中患者中，有近1/3的发生与颅外颈动脉病变有关。研究发现，在颈动脉狭窄程度＞75%的患者中，1年之内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年内发生脑卒中的可能性为30%～37%。一、病因动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最主要原因，约90%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致。在我国多发性大动脉炎也是导致颅外段颈动脉狭窄/闭塞的常见原因，多见于青少年患者，尤其是青年女性。另外少见的原因包括肌纤维发育不良、颈动脉迂曲、动脉夹层、外伤、放射损伤等。二、临床表现：1.慢性脑缺血：可表现为耳鸣、眩晕、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，单侧肢体麻木、无力，语言障碍，也有患者表现为精神状态异常、情绪异常等。2.眼部缺血症状：表现为黑矇、视物模糊、视力下降、偏盲、复视等。3.根据症状的持续时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成4种类型：短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺损（RIND）、进展性卒中、完全性卒中。TIA和RIND为可逆性，经积极治疗后预后较好。当患者出现TIA和RIND时应及时到医院就诊，以避免进展成不可逆性脑卒中。三、手术指征：1.绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄≥70%或者血管造影发现狭窄程度＞50%。2.相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄程度≥70%或血管造影检查发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；有症状性颈动脉狭窄，无创检查提示颈动脉狭窄50%—69%。四、治疗方法：1.控制危险因素：主要包括戒烟，适量运动，控制体重，少饮酒，合理的降压、降脂、降血糖等。2.药物治疗：常用的药物主要为抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。3.手术治疗：目前颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。对于高龄患者（＞70岁），与颈动脉支架植入术相比，采用CEA可能有更好的预后，尤其是当动脉解剖条件不利于开展血管腔内治疗时。4.血管腔内治疗：颈动脉支架植入术（CAS）属于微创手术，CAS和颈动脉内膜剥脱术（CEA）一样有效，CAS适应证与CEA基本一致，但CAS更适合以下情况：⑴外科手术显露困难的部位；⑵CEA术后再狭窄患者；⑶既往颈部手术史，放射性颈动脉狭窄等。