康复科

颞下颌关节紊乱病，发病率还是相当高的，但是由于这个病“病情症状多样，发病原因多样，治疗方法多样”让很多患者不知道如何寻医问药，大量的患者在网络中诉苦，却得不到正确的引导，去了很多医院，也没有得到最确切的诊断和治疗，作为一个治疗这个专病的医生来说，我很希望用最简单的语言帮助大家理解这个病，知道有哪些治疗的方向，也能找到最合适自己的治疗方法。颞下颌关节紊乱病有很多种分类，从症状来说有疼痛、张口受限和关节异响，还有些患者有脸型的改变。从专业诊断来分型，主要为4大类：第一类是软组织问题，也就是肌肉问题（这样的患者拍核磁MRI提示关节盘结构是好的），症状有疼痛伴或不伴有张口受限。这类患者比例不高，最大比例是发生在第二类（关节盘类）。肌肉的原因有些是外伤引起，有些是口腔里发炎累及肌肉等等。这类的患者有时候热敷一下，自己训练下张口训练，或者针对性的吃些消炎药自己慢慢就改善了。但是我有见过外伤引起咬肌撕脱的，一元硬币一样的血肿存在咬肌，整个张口度只有7mm，这样的情况靠自己就不行了，我们科室使用了很多治疗方法，两周帮助患者正常可以张口饮食，一个月恢复到了张口38mm。还有些拔牙以后翼颌间隙感染影响张口的，这类患者口腔科很常见，很多吃了消炎药就好了，但也有个别患者恢复不了正常张口度，时间越久越难，那就需要及时到康复科治疗了，一般2周以内都可以达到比较好的疗效。第二类是关节盘紊乱类型，也就是大家拍MRI提示自己的关节盘“可复性移位”或者“不可复前移位”。关于两者的关系和实际意义可以参考我另一篇文章“可复不可复”。这类型的患者是最多的，简单说“可复性移位”的患者就是关节存在张闭口过程中的弹响（弹响也有很多别的原因引起，不一定肯定就是可复性移位），这样的弹响其实我们身边很多人都有，因为基本不影响吃饭说话，很多人就让它伴随了自己的生活。但有很多人突然发生了关节弹响，或者认为它影响了自己的生活，那就可以到医院寻求帮助，但现实情况是口腔科医生一致认为在弹响阶段是不需要治疗的，我个人认为口腔各科的治疗手段比较有限而且的确不影响患者功能，所以就直接建议患者适应弹响。其实弹响是关节盘在张闭口的过程中和下颌骨的髁突与关节盘发生空间位置的变化：在闭口时处于与关节盘移位的状态，在张口过程中复位即刻发生了弹响。我认为当患者有治疗的需要，而我们康复科又有技术手段处理很多弹响的患者的问题，那就可以进行治疗。但是弹响的时间越久，效果越是不确定，我个人处理过双侧弹响10年的患者，一边不响了，但另一边就很顽固，依然弹响。因为弹响是一个与张闭口运动相关的空间位置关系，所以我们需要患者完全理解其中的原理，再将患者很多不正确的姿势和习惯教育纠正，使用颌垫配合，熟练控制自己的关节运动，最后理想的结果就是消除弹响。我们一般把治疗周期定为两周，如果两周患者的弹响依然很顽固，或者患者对于运动控制难以掌握，那我们就终止治疗。很多患者可以消除弹响，也有很多患者没有消除弹响，但因为了解弹响的原因，也最大程度改变了自己不良的习惯和姿势，也就不再因恐惧而不安，更重要的是极大程度地避免关节病发展到下面将要说的“不可复移位”的阶段。“不可复移位”是最多患者闻之色变的问题，这类患者往往有明显的张口受限、张口偏歪、颜面部的疼痛、脸型的改变，也的确是比例最高的分类，没有之一。这类患者很多都有关节弹响史，但当关节张口不响的那个时刻，也就发生了张口卡住，张不到最大，张口疼痛。“不可复移位”和“可复性移位”一样，是描述张闭口过程关节盘位置关系的，也就是关节盘移位到下颌骨的髁突前方，在张口过程中阻碍了关节运动，通俗说就是“卡住了”。因为关节盘后方是有韧带限制其过度运动的，原本正常上下的关节盘和髁突的位置关系，现在变为前后关系，前移的关节盘限制阻挡了髁突正常幅度的向前滑动，张口受限，想张的更大，髁突就想把关节盘推得更远，这样就造成了很大的机械应力加载在关节盘后方的韧带，引起疼痛。这就是张口受限和疼痛的最主要原因。但是“不可复移位”并不一定就会张口受限和疼痛！很多人都有关节盘的移位，身体自己慢慢作了调节适应，关节盘的后方韧带产生适应性的松弛变长，因而也就不阻挡髁突张口时滑到前方，那就张口正常，也没有韧带的刺激没有疼痛，完全不会有任何不适。这样的情况非常多见，正常人中有很高的比例其实就是关节盘移位的，很多患者就诊一侧张口受限和疼痛，拍MRI发现另一侧也移位了，却从来没有任何感觉不适都应证了这点。介绍了“不可复移位” 的概念，我们继续说说“不可复移位”患者的治疗主流的治疗有以下几种：手术：对于大多数患者，尤其早期的患者，无论是国外的就诊指南还是我个人都不推荐，更不应该是在没有任何保守治疗的前提下采取的方式，因为手术的创伤可能比原来的问题更糟糕，复发率很高（尤其是关节镜手术），当复发后只能再次手术。只有当关节出现严重磨损，脸部变形明显，保守治疗解决不了疼痛和张口受限，患者也明确了风险和收益的情况下才适用手术治疗。关节腔注射：不论注射什么，注射就是侵入性的治疗，不算保守治疗。那么小的关节腔，注射了大量的液体，对关节囊也有一定的损伤，但对于关节盘黏连，或者关节炎性介质明显的患者，往往效果很快很明显，大家也需要知道风险和收益，自己决定。热敷：这是口腔科医生最多提及的，大家可以试试，用热毛巾湿热敷，不超过10分钟，如果两天没有效果，那就没有效果了。也有人用什么艾疚，或者别的热源，反正注意别烫伤，我又见过门诊寻求治疗的患者耳前自己烫伤的。针灸：中医对此病的理解应该和西医不同，不能作客观评论。反正一个治疗方法，两周没有任何效果，就应该考虑是否对自己有效了。康复治疗：康复治疗不是单单只有理疗做做机器那么简单，但大部分地区的康复科治疗这个病就是做机器的理疗。在国内我们科室开展了针对各类型颞下颌关节紊乱病患者的全面康复治疗，针对不同的患者和病情分类设计个体化的治疗方案。对于“不可复移位”的患者，在早期两个月内还是有非常高的机会“手法复位”，也就是有希望完全恢复正常关节盘位置，也再次印证了越早治疗，效果越好。因为移位时间太久，关节囊等软组织已经黏连挛缩。但是并不是每一个早期来的患者就一定能复位，也不是每一个“被复位”的患者最终都能维持正常的关节盘位置的。在临床中我们并不追求患者的“复位”，能“复位”最好（治疗时间更短，立马解除张口受限和疼痛），对于不能手法复位的患者，康复科的治疗就是帮助患者的关节适应新的位置，消除疼痛，恢复张口度和功能，帮助患者改善症状才是最主要的。因此大家不要盲目追求复位，要理性认识治疗的方式，更不能简单认为“手法复位是很简单的，适用于每一个人”“只有关节盘复位才是真的好”。康复治疗也不单单局限于颞颌关节，这个病的发病因素有很多不良姿势习惯，包括不正确的认识和心理状态，康复科都竭力帮助患者去纠正和调节。康复科的患者应该是复发率最低的，因为从发病的源头做了处理。很多患者同时存在颈椎的问题，这甚至也是发病因素之一，康复科也都一齐处理，在科室可以看到很多患者在锻炼着各种颈肩动作。九院康复科对此病的介入，填补了国内保守治疗的空白，也将国外最主流全面的保守治疗方式和理念带给每一个患者，效果是有目共睹的。也有大量在九院康复科进修的医生把这一技术带回了自己的医院，为自己地区的患者提供了一样的治疗。口腔操：其实有很多种口腔操，是针对各种不同类型的患者的，真的建议大家不要乱做，很多操的目的是大相径庭的，只有到专业医院，才能得到最适合自己的治疗方案。各种偏方：疗效也无法评价，但是大家记得一点，这病很多人是自己身体就会适应的，这也是为何男病人远远少于女病人，那么在自己瞎折腾两周没有任何改善的时候，请不要再继续这样的治疗了。药物：主要是两类，一类是消炎镇痛类的，不痛一般不需要吃，有些患者有骨质的磨损（也就是等下说的第三类）疼痛明显，还是要吃一段时间的。另一类是营养软骨的，如果没有提示骨质磨损，也不需要吃。颌垫治疗：颌垫治疗是口腔科处理这个疾病用的最多的方法之一，疗效还是肯定的，但因颌垫种类繁多，医生的个体性差异不一致，病人的病情复杂多样，效果也是因人而异的。但个人认为这个病的治疗只治疗关节，而不改变行为习惯和姿势，真的不一定能去根。正畸治疗：一般不作为这个病的主要方式，而且正畸科对有关节盘移位的患者还建议患者先治疗关节病。拔牙：一般是智齿，一定也是在专业口腔科医生建议下，明确疼痛和张口受限是因为智齿原因，才决定拔或不拔。休息位：被很多患者称为神位，其实很简单普通的姿势，大家在地球，就要臣服于它的引力，那就一定应该是休息位。这是被我们强调每个患者必须掌握和适应的。学不会休息位的患者，我认为疗效很难说。总结针对“不可复移位”患者的治疗，从康复科来说，的确不是那么难，但“得病时间越久、治疗配合度越低、理解能力不足、纠结必须手法复位、对未来没有足够安全感、追求脸型完美、迷人的忧郁气质”的患者，真的真的效果就很难说了。。。第三类是骨质磨损，这类患者可以合并在上面任何一类患者中，一般都是中老年患者，如果不幸你不是中老年患者缺又有这个问题，那么我唯一的建议，就是赶紧学休息位和维持良好颈椎姿势，把缺失的牙补上，避免单侧咀嚼，尽量不吃硬物了。但很多年轻患者，尤其是女性患者则非常纠结于这个问题，对于骨质磨损，脸部变形的恐惧，让她们四处投医，网络中也充斥着大家对日后脸部变形更加严重的各种猜想和恐惧，其实在关节盘移位的时候就会发生脸部变形，这时候不是骨质的磨损，而是因为一边没有关节盘的垂直高度使下颌骨左右不一样长短，或者左右下颌骨不在同一平面发生左右旋转，一般是往患侧旋转，使脸型发生改变。对于关节盘的移位后发生的脸型改变，是即刻发生也是比较稳定的。但如果休息位学习不好，或者还是咀嚼硬物，使关节长期受压负重磨损，就会继发骨质的磨损，产生更严重的变形。所以又要强调休息位的重要性。还有一些患者抱怨自己的肌肉萎缩了，关节有炎症会使肌肉受累萎缩，得病后患侧关节用的少，肌肉也会萎缩，但只要日后慢慢正确使用关节，肌肉还是会慢慢强壮丰满起来的。纠结在这些问题的患者我认为心理需要调节，转移注意力，再说有多少人的脸是完全左右对称的，又有多少人会从正面直视你，得病了，只能积极治疗和适应疾病带来的身体上的改变。第四类是关节脱位，很多患者会把这类和“关节盘不可复前移”混淆，这完全是两种病，关节脱位是张太大闭不起来，并非张不大。关节脱位的患者比例还是比较低的，但脱位患者的治疗没有很明确效果的治疗方法，在这里希望他们都尽快恢复。这类患者我建议还是去检查咬合问题，同时也需要改掉大张口的习惯，学习良好颈椎姿势。这篇文章是在我脑袋里存了很久的，一直也偷懒没写，但是当看到太多病人那么迷茫时，我一定是下了决心写下此文。我自己曾经是这个病的患者，发病率那么高，不得也难呐。。。我经常在科室和病人说，我自己就得过，第一次是在咀嚼甘蔗疲劳后第二天发生的，早上关节卡住，张口受限，我自己综合了好多治疗，第二天才使自己的关节盘回到比较稳定的状态，用了3天的治疗完全恢复。至于用了什么方法，大家也不需要多问了，都是非常专业的方法，真的不是自己能搞定的。第二次就在2014年，一开始只是牙龈在吃冷的食物时酸胀，我想最多也就龋齿了，也没有太放心上，但突然有天晚上剧烈的疼痛把我从睡梦中惊醒，主要就是表现为几块重要的咀嚼肌疼痛，我开始重视，一开始判断是自己最近疲劳，颈椎姿势不良造成肌肉问题，也立马做了治疗，症状减轻，但夜间痛也提示有炎症，我马上寻求口腔科检查，再排除了龋齿问题后，最终把焦点聚焦在了我的一颗智齿，我所有智齿早早就全部长齐，四颗中唯独这颗稍有不正，但从没有任何不适，接下来的两周我明显感觉它在继续冒出，偏歪的它顶到了前一颗牙齿，咀嚼痛也开始存在，但这阶段晚上不痛了。最后我拔了这颗智齿，拔牙的医生说我之前应该有过牙龈的炎症。因此，之前的夜间痛是炎症引起，后来的咀嚼痛则是智齿引起。那么多复杂的问题就发生在了我自己身上，我也还是需要寻求两个不同部门口腔科医生帮我确定问题。此文写于拔牙后的一周，症状完全消除。颞下颌关节紊乱病的确纷繁复杂，同样问题，不同时期来的患者就完全不一样的病情了，又加上心理因素也影响着此病的转归，对临床医生的诊断，治疗和医患沟通都提出了较高要求，希望本文帮助患者认识本病，方便就医，选择治疗。

以上这是一位63岁的女患者，主要症状是双膝关节走路时疼痛5年加重一年，休息是缓解，曾经做过关节镜但后来没多久又开始疼痛，后又到过好多医院治疗，曾做过关节腔注射，理疗，针灸，外用膏药，但效果都很短暂，有医生建议他做膝关节置换，病人由于年龄大害怕痛苦，经熟人介绍到我这做矫正治疗，来了之后先给病人做了力学分析，测量患者双髋关节内旋度数均25度（正常45度），胫骨扭转角左边-5，右边0度，处于严重内旋状态，前足外翻左边-20度右边-15度，距下关节休息位测量左边-5，右边-3，距下关节中立位均为0，根据病人情况做力学矫正把关节间隙内侧通过改变脚着地负重的位置，把内侧狭小的关节间隙撑开，骨膜不再摩擦，疼痛当即缓解，让病人一个月后让病人观察，应该会很不错。http://www.icbmedical.com/

足底筋膜的过度拉伸会造成发炎。足底筋膜是延脚底表面分布的一条纤维组织带。当其被过度拉伸的时候，就会造成膜由跟骨处撕裂，久而久之就会造成脚跟骨刺并发展成续发性代偿。脚跟骨刺在跟骨前方发展成为骨赘，其是由于长期发炎和足底筋膜撕裂引起的。研究表明脚跟骨刺大概以每年1mm的速度增长。成因过度旋前（足弓坍塌）、高触地角度或旋后的脚部结构拉伸了足底筋膜并导致其在跟骨粗隆的附着点处撕裂。症状在早上起床或久坐后站起来的时候都会感到足底跟骨处的隐痛或者剧痛。一般来说，疼痛在走动几分钟后就会减退，其可能是间歇的也可能是持续的，并可能发生在脚后跟的中部、两侧或中心位置。治疗主要通过矫形治疗来重新校直生物力学结构。·低位戴氏贴扎法也可以用做辅助治疗。·针灸和运动可以缓解疼痛。·抗炎药物治疗（短期）。