骨科

随着目前交通事故等高能量损伤所致的复杂四肢长骨骨折日益增多，手术内固定的应用日益广泛，长骨骨折骨不连的发生率达5%~10%，骨不连的治疗仍然是骨科医师所面临的难题之一。一般从临床来说，骨折在3个月左右就能愈合，超过3个月为延迟愈合，超过6个月骨折不愈合即为骨不连。美国食品及药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）对骨不连的规定为“损伤和骨折后至少6个月，并且在接下来的3个月内没有进一步愈合倾向”。因此，确定骨不连，主要依据临床症状和X线片改变，视其愈合发展而定，时间仅作为参考。【病因与发生机制】骨不连的原因是多方面的，且极为复杂，但总的来说有3个方面——生物学因素、局部因素及技术因素。1.直接原因骨折愈合所需要的最基本要素包括机械性稳定，充足的血供和骨折断端之间的紧密接触。这三个因素缺少任意一个，都会导致骨不连的发生。除此之外，还有一些因素也可能影明骨折愈合的进程，包括感染、年龄、骨质疏松、营养不良、吸烟、酗酒、糖尿病、动脉常样硬化、神经性病损、多发创伤、放射治疗、药物（如激素、抗凝药、细胞毒药物）、代谢性骨病（如成管不良），以及由于骨转移瘤导致的病理性骨折等因素，都会影响骨折愈合。总之，导致骨折骨不连发生的原因有全身因素和局部因素，全身因素包括病人的代谢和营养状况、一般健康状况和活动情况等。全身因素对骨不连的形成不占主导地位，局部因素是造成骨不连发生的主要原因。影响骨折愈合的最根本因素在于骨折断端之间的机械性稳定性，充足的血供和骨折断端之间的紧密接触，一切影响上述3个根本因素的因素都会造成骨折愈合速度减慢，严重时导致骨不连的发生。【诊断】骨折愈合时间超过6个月，在连续3个月的随访复查中，无任何骨折愈合进展的迹象者，可诊断为骨不连。在此过程中，要注意区分骨不连和骨折延迟愈合。对骨不连的诊断要结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及骨组织活检等联合进行。1.病史对于怀疑骨不连的病人，病史采集中首先是针对骨折及治疗过程，包括受伤机制，骨折的严重程度，软组织损伤的程度，肢体神经、血管损伤情况，有无感染，治疗方式及持续时间，功能锻炼情况及随访情况等，还要包括病人的一般情况，如病人的营养状态，有无系统性疾病，病人的体重变化等。2.查体体格检查主要集中在骨折部位疼痛，骨折断端异常活动，功能受限情况，有无感染体征等。3.实验室检查包括血清白蛋白，淋巴细胞数及电解质，来评价病人营养状态。骨折术后数月，病人血沉水平都可能会保持在较高水平。4.X线检查评估长骨骨折不愈合，需要行正、侧、双斜位，此外，为评估骨折断端的微动，还需要进行应力内、外翻位影像检查，有时需要用骨髓血管造影评估骨折断端血供重建情况。造影剂注入血液后，观察骨间静脉显影情况，如果骨间静脉不通过骨折线，就可能发生骨折延迟愈合或者不愈合。5.CT检查对于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT检查可以发现普通X线不能显示的骨折线。同时，还可以显示充满大量骨痴的肥大性骨不连中持续存在的督折线。6.骨扫描检查对于非感染性的骨不连，骨扫描亚甲基二磷酸母成像可用来检测滑属性假关节的存在，敏感性高，典型的表现是在两个较高的代谢摄入区之间，出现一个冷的间隙。骨扫描可以区分有生物活性还是无反应的骨不连。7.常活检穿刺活检或者切开活检等方法可用来进行鉴别感染或非感染性骨不连，肿瘤，系统疾病等。非感染性肥大性骨不连病理显示外骨面中含有丰富的血管丛，在骨折间隙中充填纤维或纤维软骨组织，缺乏毛细血管，对非感染性类缩性骨不连，骨折间的纤维组织是紊乱无序的，有的区域可见纤维软骨组织。感染性骨不连显示由于坏死导致的骨小梁吸收和炎症征象，如果怀疑感染，要多点取样，但通常明确骨不连是否有感染是非常困难的。如果微生物学检查是阴性或者不确定，对取自骨不连部位标本的组织学分析如果发现大量炎性组织，通常有特别的意义。【分类】对骨不连的分类要考虑诸多因素，这包括骨不连的部位发生在管干还是干骺端，是不是伴随有短缩、成角或旋转畸形，骨不连的骨折端是稳定性还是不稳定的，是不是存在感染，骨不连部位的骨痴生成和血供状况如何等。非感染性骨不连对于非感染性骨不连，分类方法通过影像学检查和组织学表现，根据骨折断端骨痛生成和血供状况首先将骨不连分为有活力的骨不连和无活力的骨不连。A“象足”型骨不连：骨折端有肥大而丰富的骨痂，骨折端具有活力，骨不连主要由骨折复位后固定不牢，制动不充分或负重过早引起；B“马蹄”型骨不连：骨折断端轻度肥大，骨痴较少，主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢靠，形成的骨痂不足以连接骨折断端，并且可能有少量硬化；C营养不良性骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂，主要发生在明显移位、分离或内固定时未准确对位。感染性骨不连感染性骨不连根据感染的范围和骨的稳定情况，进一步进行分类。（1）Cierny分类：Cierny等根据越染的程度将骨髓炎分为4种解剖类型（图26-1-6），即【型为侵犯骨髓型，Ⅱ型为表浅型，Ⅲ型为局部型，Ⅳ型为广泛感染型。根据病人生理功能状况，它们中的每种病变类型又可分为以下3个亚型：A型为生理功能正常；B型有局部或系统性病变，抑制伤口和骨折愈合；C型有严重的系统性病变，如果进行手术治疗，风险较高。骨髓炎的四种解剖分类I、髓型Ⅱ、浅表型Ⅲ、局限型IV、弥漫型（2）Umiarov分类方法：根据骨折断端的活力，肢体短缩，骨与软组织缺损状况将感染性骨不连分为以下4型，即I型为骨不连部位外形正常，肢体无短第：Ⅱ型为骨不连部位肥大，肢体短缩；Ⅲ型：骨不连部位萎缩，肢体短缩；IⅣ型：骨不连部位萎缩，伴有骨、软组织缺损，通常是开放性骨折，伴有广泛软组织损害的病人。【治疗】骨不连治疗的主要目标是骨折愈合，但不是唯一的目的，如果病人关节粘连、软组织挛缩、骨折对位对线不良未纠正，即使骨不连处获得骨性愈合，也无任何实际意义，该肢体同样是无功能的。因此骨不连治疗的最终目标是尽可能地恢复肢体功能，提高病人生活质量，而不是单纯为了获得骨性愈合。治疗原则是：①对肥大型骨不连，关键问题是解决制动不足的问题。通过改善骨折端的稳定性，骨性桥接可很快就会完成。增生的象足样、马蹄样骨编是血供较好，但经常发生异常活动的骨不连的特征，骨折端间往往填充大量纤维软骨组织。即使有明确的对线不良也不需要清除这些组织或进行植骨。一旦固定确实，消除了异常运动，骨折会很快愈合。于术时切除肥大的骨质能够加速愈合。②对萎缩型骨不连，关键问题是重建骨折端的成骨能力，如切除骨折端的纤维组织，应用自体、异体骨移植。萎缩型骨不连主要继发于粉碎性的开放骨折或合并有严重的软组织创伤的骨折，但肱骨比较特殊，血供较好且初次手术的肱骨闭合骨折可能会出现萎缩型骨不连。萎缩型骨不连骨组织再血管化非常缓慢，甚至根本处于无血供状态，如果对线尚可且骨折端无分离，加压固定并植骨可以加快骨折愈合进程。如果存在对线不良或分离移位，首先要切除瘢痕组织，然后再进行复位植骨和固定，可采用手术治疗和闭合治疗，手术治疗是骨不连治疗的主要方法，包括切开内固定、游离骨块植骨、带血管蒂骨移植、骨延长术等。可以早期恢复肢体功能，提高生活质量，是治疗的金标准，但手术治疗创伤大，可能破坏软组织及骨的血供，引起术后并发症，特别是供骨区的疼痛、畸形等。闭合治疗克服了开放治疗的这些缺点，随着分子生物学技术以及组织工程学研究的进展，骨不连的治疗观念有了很大改变，在闭合治疗方面取得了较大进展，如经皮骨髓移植、经皮注入骨生长因子、低强度超声刺激、体外震波治疗、机械刺激、电磁场刺激、微动刺激等方法，但闭合治疗的方法都不能立刻改变骨折问隙的力学状态，短期内不能提供新的稳定性，因此辅助固定和谨慎的廉复指导尤为重要。本文仅供参考，如有不适，及时就诊。

髋关节在活动中出现弹响，这种情况称为弹响髋。本文主要讲髋关节周围的原因：①髋关节屈曲，外展外旋位，再伸直时，出现弹响，在髋前系髂腰肌腱膜在耻骨上支上滑移所致。当屈髋外展、外旋时，髂腰肌向外移动，于此位伸髋并内收时，髂腰肌由外向内沿耻骨上支内移而可出现滑动响声，主要是由髂腰肌肌腱引起。②常见者为阔筋膜张肌紧张所致之弹响髋，这正是本节所要介绍的。③髋关节内关节游离体。【发病机制】弹响部位在大粗隆处，正常走步时，阔筋膜张肌的腱膜向下为髂胫束，其在大粗隆前后方来回滑动，由于该肌紧张，滑动过程中出现响声及弹动，即为弹响髋。【临床表现】弹响髋出现在走步中，每走一步该髋即弹响一下，伴有酸痛，或走数步出现一次弹响，并伴酸痛，致不能快走。如检查者将手置于大粗隆处，令病人正常走步，可触及阔筋膜张肌在该处弹跳并响。【体格检查】Ober征，病人侧卧，病髋在上，检查以右手握住病人小腿近膝部，先屈髋，而后外展并稍后伸，再将该肢放下，即使内收，此时间阔筋膜张肌紧张，而不能内收，为Ober征阳性。再做健侧腿Ober征阴性。（可以上网查，具体怎么操作）【治疗原则】先行非手术治疗局部理疗、热疗等，无效才再行手术治疗。【手术治疗】通常采用半身麻醉或局部麻醉。侧卧位，患肢在上，患肢整个消毒包扎，以便术中做Ober试验，进行松解。图片来自网络，以上内容参考《实用骨科学》。本文章仅作为科普，不能作为诊断、治疗依据，如有不适及时去医院就诊！

人工全膝关节置换术是治疗膝关节晚期病变的有效手段。人工膝关节置换术后的功能聚复对于患者的术后功能非常重要，人工膝关节置换术旨在恢复膝关节的生物力学，恢复软组织平衡，恢复关节功能和缓解终痛。为纠正术前和术后所有的功能障碍，尽可能恢复功能，膝关节置换术后的功能康复是手术成功的重要组成部分。在康复过程中，两者的合作是必不可少的。 一、术前宣教和术前锻炼 术前宣教应充分了解和调整患者术后的预期情况，功能锻炼方法，能够有效提高思者的术后功能。术前功能锻炼的内容包括肌肉力量的锻炼和活动度的锻炼。术前进行肌肉力量锻炼尤其是股四头肌的锻炼可能加快患者的术后康复速度。 二、术后功能锻炼的主要内容 摩关节康复的主要内容包括：改善膝关节活动度，提高患者肌肉力量、日常生活自理能力。 三、术后康复的时间、目标及注意事项 （一）术后康复第一阶段 （术后第1天至2周，特别是第1~4d） 1.康复的目标 （1）膝关节完全伸直。 （2）膝关节届曲达到90度。 （3）锻炼肌肉的力量，可轻松完成直属抬高运动。 （4）工具辅助下窦现日常生活自理—工具辅助下行走100米、独立珠椅转移、独立出人卫生间、工具辅助下穿脱裤林鞋、工具输助下上下一级台阶、上下小汽车。 2.原复的注意事项 （1）避免长时间站立、坐位或行走，以免出现肢体肿胀。 （2）应用适当的止痛方案避免锻炼时出现严重疼痛。 （二）术后康复第二阶段 （术后第2~8周） 1.康复的目标 ）膝关节可辅助下主动伸直到0度， （2）膝关节可辅助下主动屈曲到120度（3）正常步态行走。 （4）日常生活自理， （5）可辅助下逆续上下1级台阶至1层楼。 2.康复的记意事项 （1）如果步态不稳定，不要尝试脱离助行然。 （2）不要久坐和长时间行走，避免肿照。 （3）适当应用止痛药物，避免功能锻炼时出现客痛。 （4）在患肢力量完全恢复前，避免两腿交替连续上下台阶。 （三）术后康复第三阶段 （第8~14周） 1.康复的目标 （1）原高推助工具以正常步态行走。 （2）可连续上下台阶， （3）锻炼平衡性回归社会。 （4）恢复特殊的功能性活动。 2康复的注意事项 （1）如果还存在疼痛或步态不协调，不宜双腿轮换上下台阶。 （2）不要进行跳跃等剧烈运动，直到得到医生的允许。 （）最终的关节活动度范围要遵从手术医生的建议， 四、功能锻炼的方法 （一）膝关节伸直锻炼 重力法：平卧后，保持患肢足尖朝天，脚下垫高，腰关节自然悬空。 大部分重者可利用重力使膝关节伸直。 手压法为：如果通过重力膝关节不能自然伸直，就需要助手用手缓慢下压膝前方，使膝关节被动伸直。注意助手不可用力过猛，以不产生器疼痛疼为宜，同时手下压时应保持空心，跨过膝关节前方切口区域，避免直接压迫伤口产生终痛。 物压法为：如果膝关节不能维持伸直，则应该保持距小腿关节垫高，在膝盖前方垫软毛巾，利用重物持续下压，协助保持膝关节伸直。重物以5kg为宜，可选用5kg包装大米。下压应持20min-lh。如果有膝前不适，应放松压迫，避免造成压疮。 （二）膝关节屈曲锻炼 重力法为：平卧位，患肢直腿抬高，使大腿与床面垂直，患者自己抱住大腿中远段，然后缓慢放松大属前方股四头肌，使膝关节逐步自然弯曲。对于较肥胖或者较虚弱的患者，可由助手帮助患者维持大腿位置，并鼓励患者放松股四头肌。如果自己抱住大腿困难，也没有助手，患者可以用宽大舒适的吊带代替双手辅助牵引大腿。 手压法为：如果重力作用下患者不能继续弯曲膝关节，可由助手手法辅助被动屈曲膝关节。助手应抱住患者小腿，双手握住爆关节下方，将想患肢脚踝持在腋下，缓慢轻柔的帮助患者进一步屈曲膝关节，直到膝关节屈曲达到90°，维持该屈曲角度并慢慢放下大腿，使膝关节屈围位放置于床上，维持膝关节屈曲屈曲位5~10min。助手切忌用力过猛，以防引发患者剧烈疼痛。 腿压法为：端坐位，让膝关节自然屈曲下垂。另一条小遇可以输助患侧膝关节做屈曲锻炼。 四、肌肉力量锻炼的方法 五、单侧全膝关节行走方法 三点步态法：站立位两侧拐杖同时跨出一小步，患肢跟进与拐齐平，健肢前进跟上并可超越一小步；熟练后可以两侧拐杖与患肢同时前进，再将健侧肢体跟进并超越一小步。如此循环。 以上内容来自