髋关节外科诊疗中心

来源：微信公众号《股骨头坏死不换关节》可能很多人对这个问题不屑一顾：肯定是进口的好嘛！这个说法猛一听没毛病。确实，近代以来我国经济、科技、军事......发展远远落后欧美太多，已经给很多人造成了习惯性思维。不过嘛，环望寰球，中国已经不是1840年的中国，我们用几十年的时间完成了其他国家200~300年才能完成的现代化进程，他们已经没有实力跟我们这样讲话了。一聊国与国的比拼就容易让人激动，接着聊聊今天的正事儿。髋关节置换以后一般是这样的：人工髋关节，分成两大部分：固定组件和摩擦界面固定组件：髋臼杯①、股骨柄④，有时还会在臼杯上安装钉子以辅助固定；磨损界面：髋臼内衬②、股骨头③，根据不同的配置，内衬可以是陶瓷材质，也可以是聚乙烯或高交联聚乙烯，股骨头可以是金属头或陶瓷头。所以，评价假体质量可以从这两方面入手：01陶瓷瓷界面很多人特别在乎关节是不是陶瓷股骨头，事实上，这个问题最不是问题。市场上绝大多数陶瓷关节是德国CeramTec公司2003年推出的BIOLOX®delta氧化铝基复合陶瓷（粉陶），BIOLOX®forte黄陶基本已退出市场。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷头则占据一定的市场份额。日本京瓷的蓝陶则更是鲜有耳闻。相应的，髋臼内衬一般为聚乙烯或高交联聚乙烯，或者陶瓷内衬。需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的关节最好，比如对于农村老年女性，生活中需要下蹲如厕、从事农活，半陶瓷关节不仅耐磨损，而且更降低了脱位的风险。再者，选择关节还要看具体病人，某些发育异常、身材矮小的病人并没有充足型号的关节可供选择。目前，全世界绝大多数人工关节厂家选用的陶瓷均来自德国CeramTec公司，所以，无论美国关节还是中国关节，第四代粉陶都是一样一样的。02固定组件如同盖房子，再好的室内设计、再漂亮的玻璃幕墙，如果没有扎实稳固的地基作支撑，一切都会成为海市蜃楼。行外人往往只关注股骨头和内衬能磨损多少年，却忽略了磨损其实是建立在髋臼、股骨柄能否与骨床牢固结合、融为一体的基础上——假体表面处理技术至关重要。某进口品牌髋臼假体的做工：某国产品牌髋臼假体的做工：该品牌除了与进口产品同样水平的表面处理技术外，还精心设计了钉孔封堵帽，这些细节很暖心。某进口品牌股骨假体的做工：某国产品牌股骨假体的做工：能看出进口与国产的区别吗？国产的是不是更秀气些？想想看，国人与欧美人体型是不是有差别？需要强调一点，国产假体制造工艺上不是在模仿，而是一直按照国际标准进行......面子很重要，里子更要看假体材质、表面处理技术是评价质量的重要方面，关节的设计是否能满足病人需求则是医生更加关注的问题。大千世界，每个人除了长相不同之外，身高更是参差不齐，相应的髋关节各解剖参数也不尽相同。这就决定了一个品牌的关节假体不可能适用于所有病人。医生的重要性就体现出来了：为病人选择最合适的关节。否则，就会出现片子很美、病人很不爽的尴尬结果。如下面的案例1：病人之前选用国产某小众品牌关节做了左侧置换，术后下肢变长，又因长时间卧床导致废用性骨质疏松，髋臼安装过高致旋转中心上移出现行走乏力、不协调，假体近端过宽、应力大导致大腿痛；我们采用了另一品牌的关节，根据对侧情况适当调整了肢体长度、旋转中心，使得双下肢能够在行走时协调一致，且选择了合适的假体，避免了股骨近端应力集中，术后第2天下地行走，避免了废用性骨质疏松；病人明显体验不一样的手术效果。再如案例2：病人施行的是进口全陶瓷髋关节置换术，术后诉术侧延长2cm，行走特别不舒服，进行康复治疗较长时间亦无明显改善；尽管从影像看双下肢等长——却改变了髋关节解剖（旋转中心上移、略内翻）。所以，很多情况不是钱的问题，不是进口的越贵越好，合适的才是最好。正如农村人买车，既要往城里跑，也要下庄稼地，那么，皮卡就是最好的选择。结论：进口关节依据欧美人种解剖数据，假体材质质量整体较高；国产高端关节和进口关节陶瓷部件质量零差别，但产品设计来自国人解剖数据，更适合多数人；国产低端关节一直在模仿，总有一天会超越；关节集采在少数省份落地执行，意味着还有很多省份没降价，也就不难理解集采地区经常断货了；在质量无显著差异的情况下，选择一款不太匹配的进口关节显然不是特别理智的事儿。1918年11月15日李大钊《庶民的胜利》演说

塌陷的股骨头进行人工关节置换是基本常识：对于年轻股骨头坏死而言，保头既是患者的梦想，同时也是医者的理想。但不得不承认，塌陷股骨头的保头往往比关节置换充满了更多挑战和不确定性。努力奔跑，只为实现飞天梦想下面这位23岁的XYY女士，双侧股骨头坏死塌陷、骨盆倾斜，相信会让很多人一脸无奈：换还是不换？双侧股骨头塌陷、软骨面节裂，骨盆明显倾斜，提示病情发展到相当严重的阶段，疼痛持续、功能明显受限。感受感受股骨头的塌陷程度，虚线为正常的圆形：如此塌陷，一看就懂如此阶段的股骨头坏死，进行关节置换无可厚非！……复习一下患者的病历：23岁，疑似用过激素……这么年轻的患者，尽管对于任何医生来讲都不舍得立刻换关节，但还是要正面事实的：CT显示双侧股骨头塌陷碎裂严重，再怎么修复恐怕都是梦想！双髋CT：病人来自遥远的福建，患者及其家属满眼的期待，令人很难拒绝，但又恐保头埋下日后医疗纠纷的祸根——医疗行业，做好事未必有好报。思来想去，我们反复思忖做出了一个艰难的决定：右侧进行植骨保头，左侧暂且保守(药物、锻炼)，以观后效。右侧股骨头术中取出的死骨：死骨如豆腐渣般软糯采用自体髂骨和人工陶瓷骨（白色颗粒物）作为植骨材料：这个病例住院的前后时期，我科正在尝试非血管化的骨移植治疗股骨头坏死，所以当时并没有采用传统的带血管蒂或带肌肉蒂骨瓣移植——只为更小刀口、更快下地、更短卧床。右侧植骨术后四个月影像如下：植骨手术中所见（血供评估、骨质量）比术前更加有信心，术后3天让病人拄拐下地站立、床上自由活动，但不鼓励负重行走。此外，本院专科药物安排上。以下是术后历次随访：说错了，不是随访！病人自觉、主动每年来院复查，至今已七年有余——感谢病友！术后1.5年：▲右侧左侧▲右侧股骨头植骨区骨密度增高，但关节间隙变窄；左侧可见骨修复，但关节面碎裂加重。术后2.5年：右侧股骨头关节面较前修复有改善；左侧关节面亦可见修复迹象，但骨质疏松明显，关节间隙不等宽。患者关节功能倒还可以：病友有一点很值得欣赏，每次来复查都乐呵呵的，貌似没有多大的心理压力。术后4年：右侧股骨头的修复已无大碍，左侧关节间隙不均，髋臼顶也出现了囊性变，股骨头扁平。当时没有现在更好的办法，只有一个：部分负重功能锻炼。用病友爱人的话说，“估计没有人比俺家媳妇更有毅力锻炼......“4年来，病人夫妻每次前来复查，听了指示没有任何质疑，回去就坚决执行的态度，感动着笔者想法设法帮她找出路、想办法、细琢磨，外加默默祈祷。隔行如隔山，非专业人士与专业人士进行切磋时，最明智的选择就是一切行动听指挥。术后7年：▲右侧左侧▲这张片子看上去比以往任何一次随访都要好：1.右侧股骨头关节面规整、关节间隙等距；2.左侧股骨头骨密度均匀、未见继续塌陷；3.左侧髋臼顶囊性变消失；4.骨盆倾斜矫正满意，达到历史上最好水平；全屏观看患者近期视频：2一个人，代表的不止一个家庭几点感慨：对塌陷的股骨头坏死进行关节置换手术，无可厚非、放之四海而皆准；年轻股骨头坏死塌陷保头堪称困难重重，重要的不是手术技术本身多复杂，如果还停留在“手术越高端，技术越牛逼”的认识层面，只能说医者处于股骨头坏死保头入门级水平；对股骨头坏死的预后判断能力建立在对疾病本质、发生发展的深层次理解和掌控上；不打无准备之仗，不做无把握手术；手术不是保头的唯一方法，锻炼、生活调摄、冲击波等保守手段貌似碌碌无为，其实是无为而治——持续良性刺激远比盲目手术更具保护意义；塌陷前保头已经不是很及时了，只能算亡羊补牢；无症状期就应该保头，确诊之日便是保头之时；塌陷后的保头纯属医生、病人之间在充分信任基础上的通力尝试，请注意是“尝试”；担当不起失败的病友，建议在第一时间进行关节置换，越早置换康复越快，很多医院都能实现术后当天或第二天下地行走。

骨髓水肿综合征(Bonemarrowedemasyndrome，BMES)是一种少见的、自限性疾病，以疼痛伴关节活动受限及行走能力减退为主要表现；早期病理改变为骨髓水肿，约1个月后出现骨质疏松，自然病程3~12个月；其病因及发病机制尚不明确，缺血似乎是最可能的原因，组织学表现类似于早期骨坏死。1959年，Curtis和Kincaid首先报道了3名孕妇在孕期后3个月出现髋部疼痛，X线片上显示股骨头、股骨颈弥漫性骨质疏松，并将其命名为髋部暂时性去矿化(Transientdemineralizationofthehip)，用以描述妊娠后期髋关节短暂性脱钙变化。1968年，Lequesne又将其命名为暂时性骨质疏松(Transientosteoporo-sis)，Banas将BMES称为区域迁移性骨质疏松(Regionalmigratoryosteoporosis)。但Berger认为并非MRI上所有的骨髓水肿均可发展为X线片上可显示的骨质疏松。因此，骨质疏松的说法似乎并不全面。股骨头骨髓水肿综合征的影像、临床特点与股骨头坏死高度相似，非常容易误诊，甚至一些骨科医生都会“黑白不分”。“骨髓水肿综合征”系列文章：那年，医务人员也曾患过的病：BMES或保守，或手术：股骨头骨髓水肿综合征......脚脖子“骨髓水肿综合征”极速康复：特有个性的骨髓水肿综合征股骨头骨髓水肿综合征的快速康复识破“骨髓水肿”设下的陷阱，聊一聊髋关节疼痛疾病的临床诊断思维由骨髓水肿谈“髋关节不稳与撞击”住院9天，冲击波颠覆对骨髓水肿综合征自然病史的传统认知骨髓水肿不可怕，发展到股骨头坏死就玩大了！典型病例：被轻视的骨髓水肿变成了股骨头坏死快来看看冲击波的神奇疗效吧骨髓水肿综合征通过系统保守治疗比较容易康复，反之，若失治、误治也可能造成病情加重，甚至被稀里糊涂“砍头”做了关节置换。下面这位江西病人的遭遇很具有教育意义。该病人在确诊之时没有得到足够的重视，仅予以休息、口服药物治疗，以至于3个月后骨髓水肿波及整个股骨头，却被建议进行关节置换；所幸，在我科进行系统检查、治疗12天得到明显改观，后续2个月观察获得影像、功能的彻底康复。某男，42岁，2021年8月被确诊股骨头骨髓水肿综合征，先后在4家医院治疗，至2021年11月病情明显加重，前来我院就诊。病情概况如下：最早的磁共振检查如下：▲右侧左侧▲上图，右侧股骨头颈区骨髓水肿，左侧股骨头头颈区少量骨髓水肿。此后又行X线检查，显示双侧髋关节发育欠佳，如下图：首次确诊20天后，疼痛症状加重，复查磁共振显示病情加重，如下：白色区域即为骨髓水肿，病变范围较20天前明显增加。9月底10月初辗转至上海某医院就诊，此时再次复查磁共振，磁共振显示病情继续加重。盯着白色区域看即可在上海某医院口服药物治疗20天复查，双侧股骨头骨髓水肿面积、双侧髋关节临床症状创历史水平。左髋关节：右髋关节：Tips：单髋核磁一般用于盂唇损伤的评估，检查股骨头骨髓水肿综合征只需双髋同时扫描即可，此处深意没理解。经常见文献说骨髓水肿可以自愈、休息即可之类的描述......旁观者很难体会当事人焦灼的心情，疾病不会平白无故找上门来，当然也不会悄无声息的离去。经当地医院的某医生介绍，患者于2021年11月01日前来我科住院治疗，经影像分析、化验评估等，制定了“中西药物、高能冲击波、康复锻炼”的综合治疗方案。治疗1个疗程约12天，疼痛与日俱减，应患者请求，出院前再次复查磁共振：与以往历次检查相比，双侧股骨头的骨髓水肿面积、信号强度均有明显改善。嘱病人回家继续药物调理、坚持循序渐进进行双下肢康复训练。出院20天后的磁共振检查，骨髓水肿信号几近消失：饶是如此，患者仍然非常满意，因为此前险些被建议进行关节置换！听听患者的感慨：06通过保守治疗得到痊愈，与关节置换擦肩而过的感觉,您细品......这么玩忒吓人了从南昌到洛阳，高铁需要6小时18分钟，尽管如此，病人依然坚持定期来院复查。双侧股骨头骨髓水肿信号完全消失！好日子在后面，跑起来：跑步奔健康骨髓水肿千万不要急着换关节！