骨病外科

摘要 基于对成人桡骨远端骨折治疗公开发表的文献进行的系统性回顾分析制定本临床指南。工作组所制定的29项推荐中无一被判定为“强烈推荐”，大多数均为“不确定”或“专家共识”，另有7项的推荐等级为“弱”；其余5项的推荐等级为“中度推荐”。相关治疗措施包括：对于手法复位后桡骨短缩>3 mm、关节面向背侧倾斜 >10°、或关节内骨折明显移位或台阶 >2 mm的病例采用手术治疗而非石膏固定；非手术治疗时应对骨折进行牢固固定而不应以可拆卸夹板固定；手法复位后摄腕关节侧位X线片以判断下尺桡关节的背侧排列情况；牢固固定后早期开始腕关节活动；辅以维生素C治疗防止发生与受伤程度不相符合的疼痛。概述及本指南的制定策略桡骨远端骨折治疗的临床指南于2009年12月4日得到美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的批准而正式发布。制定该临床指南的目的在于以当前最好的证据资料为指导来帮助提高对这种损伤的治疗效果。当今的循证医学实践标准要求医师在临床上要基于可以获得的最佳证据来做出相关决策。为了达到这个目的，本临床指南包括了一系列对当前有关成人桡骨远端骨折治疗的公开发表文献资料的系统性回顾分析。这些系统性回顾分析是在2008年7月到2009年6月之间开展的，明确指出了目前已经有了哪些良好的证据，还存在哪些不足，以后的研究中需要更加关注哪些方面的问题，从而提高成人桡骨远端骨折的治疗效果。本指南应主要作为教育工具使用，而不应认为依据它就可以通过选择或排除的方式获得所有合理方案并取得相似的结果。任何最终的特定处理方式必须考虑到患者自身特点，同时根据实际需要和所在机构所拥有的特定资源来确定。未来5年之内，我们将根据新的证据、临床实践的变化、迅速增加的新治疗方案、以及新技术等方面的变化对本指南进行修订。潜在危害和禁忌症许多治疗方案，尤其是侵袭性操作和手术治疗方案都具有一些已知的风险。此外，不同处理方案的禁忌症也有很大的差异。因此，需要由医师与每一例患者充分交流并讨论可供选择的治疗方案后作出决定。方法制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重复性。这样做的目的在于使感兴趣的读者能够验证本工作组所采用的确定治疗方案的所有信息，并确认这些决策与现存最好的证据是一致的。本指南的稿件在提交同行专家进行评审并征求公众意见后才由AAOS理事会批准通过。制定本指南时所采用的详细方法见完整版临床指南，可由下列网址获得：http://www.aaos.org/research/guidelines/drfguideline.pdf.。推荐本指南的每一项推荐均有一条相应的分级说明以指明其推荐等级，具体如下：等级强度：强烈。证据的总体质量：良好（有多项证据等级为I级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：中等。证据的总体质量：一般（有多项证据等级为II或III级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论、或仅有一项证据等级为I级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：弱。证据的总体质量：差（多项证据等级为IV或V级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论，或仅有一项证据等级为II或III级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：不确定。证据的总体质量：无证据或证据之间相互矛盾（无充足的证据或证据之间相互矛盾，因此无法作出支持或反对相应干预措施或诊断的结论）。等级强度：专家共识。证据的总体质量：无证据（无证据支持相应推荐；在缺乏可靠证据的情况下，工作组根据其临床经验对相关处理方案的已知危害和好处评估后做出相应推荐。推荐1我们无法支持或反对在复位后持续存在神经功能障碍的情况下是否应该行神经减压。推荐强度：不确定我们仅检索到一项纳入了桡骨远端骨折复位后仍然存在神经功能障碍病例的研究符合我们的纳入标准。该研究采用主观症状和客观临床实验方法来确定骨折复位后的神经功能障碍情况。仅伴有症状且临床测试结果阳性的患者才接受神经探查（如：腕管松解）。接受腕管松解处理的患者可能获得术后神经功能障碍自行缓解等好处。但未接受腕管松解而神经功能障碍自行缓解病例的存在却支持无法确定本项推荐对于无法支持或反对进行神经减压的结论。推荐2我们不能支持或反对以石膏外固定作为最终治疗方式处理初始复位良好的不稳定性骨折。推荐强度：不确定。由于我们未检索到任何探讨过对于那些虽为不稳定性骨折，但手法复位满意并且很好地维持复位后位置者以保守治疗作为最终治疗方式的合格研究，故我们将本项推荐强度判定为不确定。推荐3我们建议对手法复位术后存在桡骨短缩>3 mm，桡骨远端关节面向背侧成角>10°，或者关节内骨折移位或呈阶梯状不平整>2 mm者采用手术治疗，而不应采用石膏固定保守治疗。推荐强度：中等。我们共检索到5项比较切开复位内固定和石膏固定制动的随机对照的临床研究符合纳入标准[2-6]。尽管通常难以确定骨折是否稳定，但这些研究都以初始手法复位外固定后影像检查结果显示复位丢失定义为不稳定性骨折。这些研究并未区分关节内和关节外骨折，也未按患者年龄进行分组研究。因此，我们无法按病人年龄分组进行分析。其中一项研究结果显示术后24周和52周时的疼痛程度不同，但术后8周和12周时的疼痛程度无区别；一项研究显示术后52周时关节活动程度存在差异；总共有4项研究显示术后并发症发生率不同。这些研究对并发症的定义差异较大，包括：腕管综合征、拇指疼痛、尺神经损伤症状、以及骨折畸形愈合。这些研究均认为手术治疗可降低上述并发症发生率。推荐4我们无法支持或反对采用某一种特定的手术方式处理桡骨远端骨折。推荐强度：不确定。共14项临床研究满足纳入标准：8项包括关节内和关节外骨折病例，5项只研究了关节内骨折，1项只研究了关节外骨折。采用手术治疗的指针为闭合复位夹板外固定术后影像学检查显示桡骨远端力线恢复不满意。这些研究未根据骨折类型进行分组研究。多项研究均只比较了两种治疗方案的差异，因此无法根据相关资料进行荟萃分析。上述所有研究均至少具有一种研究设计的缺陷，因此其证据等级均降低到II级。这些研究均未解决很多与桡骨远端骨折手术治疗相关的重要问题，包括对不同的骨折类型（如：掌侧边缘骨折、骨折脱位等）采用特定的治疗方式。14项研究中仅有3项有显著性结果。其中一项研究只有术后并发症存在显著性差异；另一项研究则在术后1年时的DASH评分可能存在显著的临床意义，但术后3月和6月时无明显区别；第三项研究则显示经皮固定术后2年时的腕关节功能显著优于切开复位内固定者。这些研究所涉及的其它所有疗效指标之间均无显著差异。基于上述结果，我们无法得出何种手术方式治疗桡骨远端骨折能取得最佳效果的结论。推荐5我们无法支持或反对以手术治疗处理年龄大于55岁患者的桡骨远端骨折。推荐等级：不确定。目前可获得的证据不能证明55岁以上患者采用石膏外固定或手术治疗之间存在任何差异。我们怀疑手术治疗对老年患者的不稳定性桡骨远端骨折的疗效优于非手术治疗。本文中我们对老年桡骨远端骨折的判定标准包括：高龄、体质弱、功能要求低、骨质量较差、低能量损伤。我们未检索到任何依据上述标准对病例进行分组的研究。文献中未能确定老年病例的年龄标准；我们确定55岁以上者为老年病例，以此为标准我们共检索到3篇文献，其中所纳入研究的病例年龄无小于55岁以下者[21-23]。其中2项研究比较了外支架固定与石膏外固定的结果，而另1项研究则比较了经皮克氏针内固定与石膏外固定的治疗结果。这3项研究的均至少具有1种研究方法的缺陷，并因此使其证据等级降为II级。其中各有1项研究针对关节外骨折、关节内骨折、以及关节内外同时骨折进行了相应研究。结果显示术后1年时经皮克氏针内固定与石膏固定者的疼痛程度无显著差异；同样，两种治疗方式对术后SF-36量表对总体精神状态或身体健康评分及并发症发生率几方面均无显著差异。然而经皮克氏针内固定组却具有石膏固定所不存在的与固定针相关的并发症。所有比较外支架固定和石膏外固定的随机对照研究均未发现术后1年时患者疼痛程度之间存在显著差异。同样，所有病例的不同功能活动情况之间也无统计学差异。推荐6我们无法支持或反对在55岁以上病例在手术治疗时采用锁定钢板内固定。推荐强度：不确定。通常认为锁定钢板对于骨质疏松性骨折具有明显优点。仅有1项证据等级为II级的前瞻性非随机对照队列研究探讨了本条推荐的内容，该研究比较了掌侧锁定钢板与克氏针有限固定治疗60岁以上患者桡骨远端骨折的疗效[24]。为了与其它推荐所采用的年龄标准相一致，我们在本条推荐中同样将年龄限定于55岁。结果显示两组病例的并发症发生率之间无显著差异。60岁以上接受掌侧锁定钢板或克氏针有限内固定的病例的肌腱断裂、骨髓炎、蜂窝组织炎、或复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等发生率均无显著差异。但克氏针固定组病例存在其特有的针道相关并发症。推荐7我们建议在以非手术方式治疗桡骨远端移位性骨折时予以牢固制动，而不宜采用可拆卸的夹板外固定。推荐强度：中等。本条推荐所指的牢固制动为坚固而可靠的制动方式（如：石膏或玻璃纤维管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制动方式指不能完全实现腕关节制动或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5项证据等级为II级的随机对照研究符合纳入标准。结果显示石膏固定组伤后5、6、8、24周时的疼痛改善情况明显好于其他病例。但此后的随访研究未发现两组病例之间存在显著差异。尽管制动欠牢固的病例出现桡神经症状的情况更常见，但两组病例其它并发症的发生率无显著差异。推荐8可拆卸式夹板外固定是轻度移位的桡骨远端骨折的选择之一。推荐强度：弱本条推荐中轻度移位指的是患者就诊时尚未进行任何复位处理之前的骨折移位程度在可接受的范围之内。我们共检索到4项比较石膏和夹板固定疗效的临床研究符合纳入标准。这4项研究均具有至少一种研究方法方面的缺陷，因此其证据等级降为II级。其中一项研究的结果显示伤后2周时石膏固定病例的疼痛程度明显低于夹板固定者；另两项研究则发现6或8周时夹板固定病例的疼痛程度明显低于石膏固定者，其它时间点时两组病例之间的疼痛程度无显著差异。所有病例之间包括骨折复位丢失在内的并发症发生率相似。两组病例的术后功能情况相似，但夹板固定病例使用刀/叉的能力明显优于石膏固定者。上述情况导致本条推荐的强度降至“弱”的等级。推荐9我们不能支持或反对石膏固定的同时固定肘关节。推荐强度：不确定。本条推荐的目的在于我们考虑通过同时固定肘关节以防止前臂旋转。我们检索到1项随机对照研究在桡骨远端骨折手法复位后比较了超肘关节与不超肘关节的石膏固定2周的处理方式，结果发现两组病例的疗效之间无显著差异。但该研究并未评估其它疗效指标，因此目前并无足够的相关数据来准确评估超肘关节固定的有效性。推荐10桡骨远端关节内骨折的手术治疗中可同时辅以关节镜检查了解桡骨远端关节面的情况。推荐强度：弱。我们共检索到2项在手术同时采用或不采用腕关节镜辅助的方式治疗桡骨远端骨折的文献。其中仅1项有充分的资料可供判断具有微弱显著性的临床效果差异。该研究以DASH评分来评估功能结果。关节镜辅助手术组术后3月时DASH评分的增加与关节镜辅助相关，但术后1年和2年时两组病例疗效的差异与是否是关节镜辅助手术无关。推荐11伴有韧带损伤（SLIL损伤，LT或TFCC撕裂）的骨折在手术治疗时可同时修补韧带组织。推荐强度：弱。有一项证据等级为II级的研究比较了伴有腕骨间韧带和三角软骨复合体（TFCC）损伤的病例在关节镜辅助下行骨折复位固定的同时修补韧带损伤以及单纯在影像监视下复位固定的疗效。结果发现关节镜辅助手术组病例术后3月时的DASH评分结果优于对照组。但无论采用关节镜辅助与否，术后1年和2年时DASH评分所代表的功能结果之间无显著差异。该研究的作者证明关节镜是探查常规影像检查所无法检测到的韧带损伤的重要辅助手段。该研究的缺陷之一是关节镜所检查到的腕部损伤可能是早就存在的。此外，影像监视复位固定组病例腕部损伤的真实发生率并不清楚。推荐12对于桡骨远端关节内骨折病例，可选择关节镜检查以提高对腕部韧带损伤的诊断准确性，还可以选择CT检查以提高对关节内骨折类型的诊断准确性。推荐强度：弱。关节镜检查有助于评估腕部韧带的损伤情况，但我们检索到的相关文献并未评估关节镜检的发现对患者疗效的影响。仅有一项研究采用了CT检查，结果证明能更准确地判断骨折特点，但并不能明显提高疗效。推荐13我们不能支持或反对在采用锁定钢板内固定时是否需要植骨或以人工骨填充。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。推荐14我们不能支持或反对在进行其它手术治疗的同时是否同时进行骨移植（如：自体骨移植、异体骨移植）或人工骨以填充骨缺损。推荐强度：不确定。我们仅检索到1项研究比较了以背侧钢板固定后进行异体骨移植和自体骨移植的治疗方式，结果并未发现术后疼痛和功能情况等存在明显差异。但研究者报道了与获取自体移植骨相关的并发症。一些研究认为以磷酸钙填充以加强内固定对于减轻术后疼痛有一定的好处。但这些研究并未比较进行和未进行填充加强的内固定病例术后疗效情况，因此在确定本条推荐时我们未采纳相关信息。推荐15在缺乏可信证据的情况下，本工作组认为采用非手术治疗的桡骨远端骨折病例应该连续随访3周，并在制动结束时再次复查。推荐强度：专家共识。本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未检索到以影像学检查对骨折移位情况进行随访检查的研究。缺乏这类研究的部分原因可能在于因为道德方面的考虑而无法设置无影像随访的对照组。桡骨远端骨折采用非手术治疗后如在骨折愈合之前发生再次移位则会导致有症状的骨折畸形愈合。在此期间内如果发现骨折复位的丢失，则医师和患者可能都会同意更改治疗方式。本推荐所建议的对患者进行随访并复查影像检查已经是骨科医师对这类损伤的常规处理方案内容的一部分。推荐16我们无法推荐桡骨远端骨折需要2枚还是3枚克氏针予以固定。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。推荐17我们不能支持或反对今后是否可以用桡骨远端骨折发生率的相关数据资料来预测其它脆性骨折的发生率。推荐强度：不确定。我们检索到6项前瞻性队列研究符合纳入标准，这些研究报告了发生桡骨远端骨折后再次出现其它脆性骨折的发生率。但这些研究所得出的风险比率相互矛盾。其中一项研究认为桡骨远端骨折能导致与其它脆性骨折发生率相关的虽然较小但有时非常重要的变化。其它5项研究则认为桡骨远端骨折会导致与其它脆性骨折发生率相关的变化，但这种变化程度很小并且极少能达到重要的程度。此外，一项诊断性荟萃分析发现，以桡骨远端骨折预测髋部骨折等脆性骨折发生率的敏感性很低，但特异性却很高推荐18我们无法支持或反对是否同时手术治疗桡骨远端骨折和下尺桡关节不稳定（DRUJ）。推荐强度：不确定。我们共检索到2项评估DRUJ损伤后功能结果的研究。两篇文献报告的DRUJ不稳定均是在治疗结束后才得到确定的。因此，在初始手术的同时均未能诊断出DRUJ不稳定。尽管这些研究证明伴随DRUJ损伤的病例疗效较差，但均未探讨是否应该早期进行手术干预的问题。推荐19我们建议所有桡骨远端骨折患者在接受骨折复位后均应摄腕关节标准侧位片来评估DRUJ的情况。推荐强度：中度。在桡骨远端骨折存在的情况下通常很难判断是否并存DRUJ脱位。我们希望了解通过腕关节标准侧位片是否能确定DRUJ脱位，从而可以在需要时予以早期干预。我们检索到两篇文献对该问题地进行了研究。两篇文献分别以舟骨-豆状骨距离和舟骨/月骨/三角骨重叠情况来判断尺桡骨之间的排列对位情况。两项研究的证据等级均为II级，相关结果显示通过腕关节标准侧位片能可靠地确定与桡骨远端骨折伴随的DRUJ脱位。推荐20由于缺乏可靠的证据，本工作组认为所有桡骨远端骨折病例以及疼痛未有效缓解的病例均应在随访检查时重新进行评估。推荐强度：专家共识。本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未能检索到相关文献对桡骨远端骨折后的疗效以及未能有效缓解的疼痛对疗效的影响进行评估。桡骨远端骨折的疼痛通常会在早期得到恰当处理后逐步消退。如果患者报告在早期治疗阶段存在未能有效缓解的疼痛，则提示可能并存其它问题（如：神经激惹，神经压迫）并需要进一步检查。尽管目前缺少支持或反对在完成桡骨远端骨折的治疗后应该进一步查找难以缓解的疼痛来源，本工作组成员仍确信需要就此问题提出推荐。因桡骨远端骨折而接受治疗的患者应该报告其恢复进展。如果疼痛情况未如预测一样减轻，就应该对患者再次进行评估以查找导致疼痛的原因。本条推荐可能会造成因进一步的检查和处置而增加费用，但我们相信这种做法与当前大多数骨科医师的做法是一致的。推荐21桡骨远端骨折后除了按医师制定的方案进行治疗外，还可以在家中时行功能锻炼。推荐强度：弱。我们共检索到5项随机对照研究直接比较了指导下在家中进行功能锻炼与各种不同的医师协助下的治疗方案。这些研究均至少存在一种方法学上的缺陷，并因此导致其证据等级判定为II级。在研究设计上，这些研究均将存在并发症（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究结果仅反映了顺利愈合并且未出现任何不良反应的桡骨远端骨折的治疗效果。这5项研究中，有4项的病例接受石膏固定（可同时辅以克氏针固定），于去除固定物（石膏或外支架）开始进行物理治疗。另1项研究的病例则接受掌侧钢板固定并于术后1周开始进行理疗。结果显示，直接在家中进行功能锻炼和在去除外固定物后于医师协助下理疗病例的疼痛或功能状态之间无显著差异。接受钢板固定1周后开始功能锻炼的研究中，在家中进行功能锻炼的病例功能评分结果明显优于接受正规理疗的病例。基于这项研究所提示的可能的临床意义，我们将本条推荐的强度确定为“弱”。推荐22在没有可靠证据的情况下，本工作组认为在确定桡骨远端骨折的诊断后，患者即应该开始中进行患肢手指的主动活动。推荐强度：专家共识。手部僵硬是桡骨远端骨折后期影响肢体功能最严重的不良反应。多种因素共同作用下可导致手指僵硬，包括疼痛、肿胀、夹板或石膏的限制、以及患者对病变的顾虑或缺乏了解。骨折愈合后发生的手指僵硬可能极难得到有效处理，而且可能需要长期而复杂的理疗，甚至可能需要再次手术干预。在初次就诊时即要求患者定时充分活动手指会有助于尽可能降低这种并发症的风险。桡骨远端骨折复位并充分制动后活动手指不会对骨折复位及愈合造成任何不良影响。这是极具效费比的干预措施，它既不需要理疗师的协助，也不需要患者过多接受复查，但却可以获得良好的疗效。尽管手指僵硬是桡骨远端骨折后期的一种重要的不良反应，会直接影响到患者疗效，但由于伦理因素的限制，无法针对早期进行手指活动对功能的影响进行证据等级为I级的前瞻性研究。因此，本工作组成员通过获得专家共识针对此重要问题作出了相应推荐。推荐23我们建议桡骨远端骨折获得稳定固定之后无需要常规进行腕关节早期活动。推荐强度：中等。本条推荐基于3项相关研究的结论而制定。这3项研究分别探讨了一种手术方式的治疗效果：掌侧钢板、经桡骨茎突固定、或外支架固定。在涉及内固定的2项研究中，均为术后大约1周时开始进行理疗；而外支架固定的研究中则于3周后开始进行理疗。有两项研究的对照组病例接受的是石膏固定或以支具外固定制动。在关于掌侧钢板固定的研究中，对照组病例接受的是热成型塑料支具固定，在淋浴时取除支具；因此，这些病例并不是合适的对照病例。该研究采用的疗效评估指标是疼痛和功能（DASH）和/或并发症。结果显示早期和晚期活动组病例无任何疗效指标之间存在显著差异。这些资料均支持桡骨远端骨折稳定固定后无需早期进行腕关节活动。推荐24采用外支架固定后为降低并发症发生率，可适度缩短外固定期限。推荐强度：弱。有3项前瞻性研究符合纳入标准。总体而言，这些研究未在外支架的固定期限上取得共识，因此，在本条推荐中我们选择不提出明确的外固定期限。其中1项研究证明在外支架固定5周和外支架固定3周后继续石膏固定2周的病例之间的疗效无显著差异。但这些研究均采用的是未得到确认的疗效评价标准，因此尚无明确证据证明早期拆除外支架是否对疗效产生影响。另2项研究同样采用的是未得到确认的评价指标，结果显示延长外支架固定时间与疗效较差之间存在显著相关性。由于这些研究所采用的评价指标存在明显缺陷，这使得本条推荐的强度被判定为“弱”。推荐25我们不建议反对在外支架固定时过度牵伸腕关节。推荐强度：不确定。有2项证据等级为II级的研究符合纳入标准，它们均评估了腕关节过度牵伸对疗效的影响。这2项研究均采用了未经确认的评价指标，相应结果显示腕关节牵伸程度与疗效之间无显著相关性。本工作组成员一致认为这些研究未评估对疗效有重要影响的手指僵硬这一不良反应。但基于伦理方面的原因，无法开展相关前瞻性研究以比较腕关节过度牵伸对疗效的影响；因此，本工作组将本条推荐的强度判定为“不确定”。推荐26我们建议桡骨远端骨折的治疗中予以维生素C辅助治疗以防止发生与病情不成正比的疼痛。推荐强度：中等。我们关注于确定在桡骨远端骨折治疗后营养补充剂对功能恢复的潜在好处。一组研究者所进行的2项研究符合纳入标准，两项研究均探讨了维生素C辅助治疗的作用。值得注意的是，该研究发现桡骨远端骨折的治疗后加用维生素C能显著降低CRPS的发生率。但这两项研究均有严重的局限性：未采用客观方法来确诊CRPS，也未采用任何评估CRPS发生后的疗效情况。相关研究者采用了主观评价指标来定义疼痛综合征，这影响到了所得数据的可靠性。推荐27桡骨远端骨折的治疗中可选择超声和/或冰敷作为辅助治疗。推荐强度：弱。我们检索到2项采用患者疗效指标来评估物理性辅助治疗措施对桡骨远端骨折疗效影响的前瞻性研究。这2项研究均未采用有效的疗效指标来评估相应干预措施的效果。研究结果显示低强度超声波治疗能显著增加无疼痛且影像检查证明骨折满意愈合的病例数。但无有效的疗效指标能够用来证明这样做会带来长期或永久的好处。另一项研究则证明在受伤后第3天和第5天时有好处，但脉冲电磁场治疗无明显好处。推荐28我们无法支持或反对是否同时固定与桡骨远端骨折并存的尺骨茎突骨折。推荐强度：不确定。桡骨远端骨折通常伴随有尺骨茎突骨折。我们关注于同时对并存的尺骨茎突进行手术固定对患者疗效的影响。有一项研究比较了合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折闭合复位石膏外固定后是否对尺骨茎突骨折进行手术处理的病例，结果发现两组病例影像结果无显著差异。但研究者未采用有效的疗效评估指标。另1项研究检查了经过治疗仍然完全移位的尺骨茎突骨折病例，结果发现是否存在尺骨茎突骨折会显著影响疗效。但在两项研究中均未在初始诊治时即对尺骨茎突骨折进行处理。尽管伴随尺骨茎突骨折的病例疗效较差，但相关研究并未回答是否需要早期进行手术干预的问题推荐29我们无法支持或反对是否可以单纯采用外支架固定治疗伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷或4部分骨折（即伴随桡骨远端矢状面劈裂者）。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。无专门针对伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷的桡骨远端骨折的研究符合纳入标准。未来的研究本指南总体上无法得出足够的“强烈”级别推荐的现实情况表明未来需要对这一常见损伤进行更加深入的研究。未来的研究应该首先进行研究效率分析以确保评估项目包括了重要的临床疗效指标的进步，其原因在于是它们而非单纯由影像结果来反映对患者至关重要的功能改善。AAOS Clinical Practice Guideline SummaryTreatment of Distal Radius Fractures编辑： orthop008

要点：1. 术前计划极为必要，以便明确解剖变异、选择手术入路及暴露范围、确定合适的假体型号。2. 年轻患者表面置换的长期疗效和安全系数存在疑问。3. 鉴于目前的证据，年轻患者行金对金关节置换存在疑问。4. 尽管长期结果支持选用金对聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明确。简介及病因学：发育性髋关节发育不良（DDH）主要表现为继发于髋关节高位或低位脱位而引起的髋关节发育异常。病理改变主要为髋臼纤维环扁平或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋臼倾角增大、股骨头覆盖下降等。超声检查往往可以用于早期诊断，以利于早期治疗和改善预后。单纯使用“dysplasia（发育不良）”并不能完整表达出此疾病所有的病理改变，因此一些人开始主张使用“congenital hip disease（先天性髋关节疾病）”。而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip（DDH, 发育性髋关节发育不良）”是目前应用最广的术语，但此术语并未体现出 “congenital（先天性）”的特点。发病率：目前，每1000例新生儿中约有1-2例存在髋关节脱位，但是约有15-20例存在髋关节不稳。因此大多数新生儿髋关节不稳在最初的几周内可自行解决，无需任何治疗。DDH发病率受种族和地理条件影响，如斯堪的纳维亚北部此病发病率较高。DDH极大地增加了骨科医生的工作量，Lloyd-Roberts等报道认为三分之一的髋关节骨性关节炎是有DDH引起的髋臼后倾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髋关节骨性关节炎一个常见特征为髋臼盂唇内翻。诊断：成人DDH主要表现为腹股沟区疼痛，活动后疼痛加重。年轻患者也可表现为髋关节外侧疼痛，患肢翘二郎腿及拉伸髋外展肌时疼痛加重。盂唇撕裂或软骨病理改变时可表现为髋关节交锁（locking）、粘滞感（catching）或无力感（giving way）。当髂腰肌跨过股骨头前方未被覆盖的区域时可产生无痛性髋关节弹响。如无明显的半脱位及继发性骨性关节炎表现，髋关节活动范围往往可以保留。年轻患者往往因股骨过度前倾而表现为髋关节内旋活动范围增大，而内旋活动范围减小则往往暗示着发生继发性骨性骨节炎。采用碰撞试验（屈髋，内旋，内收髋关节）对于检测盂唇病理性改变或盂唇与股骨头颈交界处撞击有较高的敏感性。髋关节查体时伸直，外展，外旋髋关节可检测髋关节不稳。通过临床及X线片精确测量出每一例患者的下肢长度并检查下肢血管神经状况都至关重要。必要的影像学检查包括髋关节侧位及站立时骨盆正位片，并测量Tnnis角及侧位CE角（图1 A）。侧位CE角＞25°表示髋关节发育正常，20°-25°为边界正常，＜20°为发育异常。关于骨性关节炎和DDH的关系Murphy认为，中到重度DDH（CE角＜15°）的患者在70岁之后均会发生骨性关节炎。Tnnis角主要用于测量臼顶负重区域的倾斜程度（＜10°为正常，图1B）。正位像CE角同侧位CE角测量方法类似，正常情况下应在20°-25°之间或在骨盆假斜位片大于25°，正位CE角小于20°表示髋臼前方股骨头覆盖不全。CT对于髋臼截骨治疗DDH作用有限，MRI对于诊断因盂唇撕裂或软骨损伤引起的髋部症状有效，这些损伤在X现检查中往往无结构性异常。对于怀疑存在髋关节关节内病变但影像学异常不明显时可考虑行髋关节镜检查。图1A，正位CE角；1B，正位Tnnis角分型尽管DDH分型种类较多，但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最为常见（表1）。表1：Hartofilakidis分型及Crowe分型Hartofilakidis分型等根据股骨头脱位的程度将DDH分为3型：髋关节发育不良（A型，图2A），低位髋关节脱位（B型，图2B），高位髋关节脱位（C型，图2C）。Crowe分型通过两种方法对髋关节发育不良进行量化。一种是通过比较股骨头上移程度分型（I型，上移程度＜50%，II型，上移50%到74%，III型，上移75% 到100%，IV，上移＞100%），一种是通过泪滴线-头颈交接线间距与坐骨结节线-髂骨翼顶点线间距比值分型（I型，比值<0.10，II型，比值为0.10-0.15，III型比值为0.16-0.20，IV型，比值＞0.20，图3）。图2A，髋关节发育不良；图2B，低位髋关节脱位：图2C，高位髋关节脱位。图3.Crowe分型两种分型均可靠且可重复。在一项研究中，三位工作于不同组织的经验丰富的医生分别对145例DDH患者进行Crowe分型和Hartofilakidis分型，两种分型的观察者间误差Kappa值分别为0.90-0.92和0.85-0.93。同样，两种分型的观察者自身误差的也相似。但是Crowe分型存在着需要全骨盆平片、头颈交界位置各异、股骨头近端移位判断的主观性等缺点影响其准确性。同样，在运用Hartofilakidis分型时也存在着判断边界性异常困难的缺点，这种分型可以在术前洞悉术中可能遇到的解剖结构异常。两种分型分别从不同角度对DDH进行分型，Crowe分型为定量分型，Hartofilakidis分型为定性分型，两者都可用在临床及研究中。治疗方式非手术治疗主要包括服用非甾体类抗炎药物、配合理疗、合理功能锻炼、宣教等。1. 保髋手术尽管本综述主要介绍关节置换治疗，但髋臼周围截骨及股骨截骨对于软骨损伤轻微的患者仍可考虑。即使存在一定程度的骨性关节炎表现，髋臼周围截骨并重建正常髋臼的对线也可在数年内缓解症状。某报道显示在T?nnis 3度及4度骨性关节炎患者中获得了有益的临床结果，软骨间隙也获得了更大的改善。但髋臼周围截骨需要极长的学习曲线，有报道显示临床并发症率高达15%，有证据显示髋臼周围截骨适用于年龄＜30岁且头臼匹配优、良的患者。髋臼周围截骨术后全髋关节置换是可行的。Parvizi等对此类关节置换病例进行分析，结果显示全髋关节置换术后所有患者疼痛均明显减轻，且安装髋臼假体后髋臼骨量良好，但作者同时指出41髋中有23例髋臼假体术后有后倾倾向。2. 关节置换2.1 术前计划术前计划对于明确手术技术及手术入路、评估骨量、明确假体位置及型号等都十分必要。选用高质量带有比例的X线片以明确假体的型号及假体的位置，以上步骤可以通过传统的模版或电子模版进行。术前需明确股骨近段截骨入路、方式及长度；选择何种假体类型及型号；是否植骨（自体骨、同种异体骨、或骨移植替代物）；肢体延长（＞3cm）后进行唤醒实验可行性。2.2 手术入路采用大转子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髋关节上方区域并可通过下移大转子重建外展肌力。注意在近端截骨过程中使用冲洗以防止热坏死的发生。我们通常采用钢丝环扎技术固定截骨骨块，并使用自体骨植骨尤其是骨块远端。术中尽可能的避免大范围剥离骨块上的软组织以免发生缺血性坏死。使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后侧关节囊，并通过保留完整的股外侧肌—大转子截骨骨块—髋外展肌结构以减少脱位的风险。如果操作得当，大转子截骨可以在原来截骨平面重复进行且效果良好。后侧入路在较轻的DDH病例中也较为常用，同时如果短外旋肌群能获得良好的重建则髋关节脱位的风险与采用经臀肌入路或大转子截骨入路的风险相当。如需要进行转子下短缩去旋转截骨时，同时采用大转子截骨会影响股骨近端袖套的完整进而影响假体柄的稳定性。而且，采用转子下去旋转截骨允许在插入股骨假体时对股骨近端后侧区域进行纠正进而增加转子下截骨的稳定性。对于严重的DDH患者，采用S-P入路可以有效暴露关节，但据报道显示采用此入路有较高的股神经麻痹的风险。尽管髂股入路亦可获得良好的暴露，但因需要大面积剥离髋周肌肉，因此与其他入路相比并无明显优势。大面积剥离髂骨翼的肌肉至髋关节中心的入路也有报道，但假体置入所需需剥离范围尚未明确，因此可能造成髋周无力或髋关节不稳。2.3 髋臼重建髋臼重建非常关键，髋臼假体理想的安装位置应位于真臼内，但高位但不外偏位也可以接受。高位髋臼可充分利用宿主骨而减少对植骨的需求，且手术技术较确定真臼简单。但是高位臼杯存在着下肢跛行及高脱位率的风险，也有报道显示高位臼杯能产生更高的剪力和假体松动率。松动主要预测因素包括臼顶外侧缺少骨性支撑、术前脱位程度、臼杯相对真臼高度。如果髋臼假体前方及后方骨量充足，保证75%-80%的髋臼假体覆盖即刻。最近的一项研究对53例采用生物性髋臼假体治疗DDH患者进行最短10年的随访，当髋臼假体外翻＞45°(p = 0.045)或臼杯外移＞25mm（p=0.001）聚乙烯内衬磨损率明显增大。另外当臼杯高度高于泪滴线＞25mm时，股骨假体发生无菌性松动率更高（p=0.049）。髋臼假体的安放需获得75%-80%的骨性覆盖，因为骨量缺失和为了保证高位髋臼的稳定往往需要选择小号的髋臼假体。选用小号臼杯往往导致头颈比率和摩擦性能降低。高位臼杯往往无法获得正常的肢体长度且翻修时因骨量丢失而极为困难。不理想的头颈比，高剪切力、及肢体长度纠正受限共同导致小转子与坐骨可能存在撞击而造成较高的髋关节脱位率。解剖异常往往使得术中定位真臼较为困难，可选用坐骨与耻骨交汇出作为参考水平。术中需保证充足的暴露骨性标志、彻底清除髋臼内的软组织以便评估臼底深度、并用术中透视确定髋臼高度及深度。髋臼假体适度内移的同时需避免过度磨挫髋臼、臼杯过分内移、骨量过度缺失、髋臼位置改变及髋臼疲劳骨折，这些往往使得此步骤较为困难。如已经确定真臼的高度，则可在开始磨挫臼底前在臼底钻孔并用测深器测出臼底骨质深度，一般需磨挫至距髋臼内壁3-4mm，以便为翻修提供足够的骨量。使用髋臼试模假体覆盖面积大于70%，如无法获得足够的覆盖则需进行植骨。生物性髋臼假体骨长入后抗拉应力及宿主骨-髋臼假体间的剪切力效果良好，从而能增强远期固定效果。现代髋臼假体多采用金属微孔技术以增强骨长入的效果和降低对假体覆盖面积的要求。骨量重建DDH患者行全髋关节置换时前外侧髋臼骨量缺损最为常见。临床上有多种不同的手术解决方案如高位臼杯、臼杯内移或内陷位置入、前外侧结构性植骨（又称植骨造盖，shelf graft）等。植骨造盖术髋臼植骨造盖可以提供髋臼外侧支撑，并可为翻修提供一定的骨量。文献显示有良好的早期和远期效果。取自体股骨头（极少选用异体骨）保留软骨下骨行髋臼造盖，骨块需位于髋臼缺损区域上缘或髋臼内（图4A，4B）。使用3.2mm钻头通过植骨块垂直及斜向钻入骨盆，并用4.5mm AO松质骨螺钉固定。使用髋臼锉使植骨块磨挫至与真臼匹配后植入髋臼假体，对植骨块与宿主骨之间的间隙进行颗粒样植骨以提高骨块愈合率（又称扶壁植骨，flying-buttress graft）。Morsi等对33髋使用生物性臼杯联合自体或异体骨进行结构性植骨，平均随访6.6年成功率为94%，所有骨块均与宿主骨间均已愈合，因此作者建议使用生物型臼杯并保证植骨块覆盖假体面积小于50%。在对此系列病例平均随访14年时，骨块与宿主骨愈合率为93%，10髋因髋臼假体发生松动而进行翻修。所有病例中仅有2例患者翻修时因骨量不够而采取同种异体骨结构性植骨，说明使用自体骨结构性植骨可为翻修提供可靠的骨量，同样的结果也被其它学者所印证。图4A，术前；图4B，术后。骨水泥强化及加强环骨水泥填充髋臼上方缺损早期的疗效令人鼓舞。在Gill等的2项研究中使用加强环或钛笼重建骨质，早期共有87例严重DDH患者使用Müller加强环（又称有顶加强环，roof ring）重建骨质，其中超过40例采用颗粒样自体股骨头植骨。作者提倡使用有顶加强环以解剖重建髋关节中心，并对髋臼内侧和上方植骨。Gill认为骨水泥无法替代植骨并会导致假体无菌性松动的发生。随后，Gill对33髋（因无菌性松动翻修2髋）使用带有下翼能勾住闭孔的Ganz加强环固定效果良好。总的来说，DDH患者髋臼假体置于真臼水平并保证合适的倾斜角度要明显好于将髋臼假体置于外上方的立位假臼内。当髋臼假体覆盖不全时可选择结构性植骨、骨水泥强化或加强环等多种选择。2.4 股骨重建对于严重的DDH患者因其股骨髓腔较小、发育异常、前倾过大、大转子位置偏后、可能进行过截骨治疗等均干扰股骨假体的植入。术中如行旋转中心下移则可能需要进行股骨短缩截骨以防过分牵拉而造成血管神经损伤，尤其是对坐骨神经的损伤。扩髓时可使用导针定位以避免穿透股骨皮质。对于轻度的DDH患者可选择小号的标准股骨假体，对于严重的DDH患者可选用内侧弧度小且较窄的直柄假体，因为这些患者在股骨颈截骨后往往保留的股骨距极少。当股骨前倾角度＞40°时往往需要股骨旋转截骨，并可能需要定制型或组配型股骨假体以调整股骨前倾角。目前，选用小号直型锥度柄可以在髓腔内旋转假体以获得合适的前倾角度从而可以较少进行股骨旋转截骨。Silber 和Engh最早认识到使用组配型股骨假体的重要性，在他们的报道中19例患者中有16例因股骨形态变异和干骺端增大喇叭口状改变等而需使用组配型假体。一般认为如需行转子下截骨则建议使用生物性股骨假体以免因骨水泥造成截骨平面的骨不连，然而Charity等人使用抛光水泥柄联合转子下截骨仍然获得了良好的临床结果。股骨截骨当髋关节中心位于真臼水平时，如肢体延长长度大于4cm时往往易导致坐骨神经麻痹。术中有多种办法可以测量下肢长度，但是至今仍未证实哪种方法更加优秀。股骨所需短缩的长度由术前下肢长度和术中测量的下肢长度确定。股骨短缩常使用股骨近端或转子下截骨截骨。转子下截骨可选用水平、阶梯、斜行或双波浪式截骨以便在短缩股骨的同事纠正成角或旋转畸形，一些临床报道也支持使用以上截骨方式。总的来说，DDH患者股骨近端形态的变异往往会干扰股骨假体的植入；使用现代组配型假体获益良多；充分的术前计划有利于确定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。3. 表面置换第三代表面髋关节假体采用水泥型股骨假体和生物型髋臼假体，其优点主要有更多保留股骨颈长度、较低的摩擦以及因使用大直径球头而降低脱位风险等。这些优点使得表面置换更加适合于年轻DDH患者。然而早期的第一代和第二代髋关节表面置换假体有较高的股骨颈骨折率、金属过敏率及血清金属离子水平等缺陷存在。针对已发生关节炎性改变DDH患者型金对金表面髋关节置换的报道很少。早期的报道显示使用金对金表面髋关节置换假体治疗轻度DDH患者易造成股骨颈骨折和股骨侧假体松动。Amstutz等通过改良股骨假体的固定方式和细致的骨量重建，结果发现使用表面髋关节假体治疗DDH的短期效果与非DDH患者效果类似，并且髋臼侧假体2-11年的随访时间内固定效果良好。然而长期的结果显示采用表面置换治疗DDH需要解决纳入标准严格、远期并发症高、及金属离子释放等问题。总的来说，最近的系统评价文献显示没有1个髋关节表面置换假体生存率达到10年，且仅有3篇文献显示表面髋关节置换3年生存率良好。因此需要评价表面髋关节置换的成本收益和安全性。尽管表面置换最多见的并发症为无菌性松动，但股骨颈骨折的风险依旧很大，且发生机制不明。另外，一项纳入43篇关于表面髋关节置换文献的meta分析显示尽管表面髋关节置换的功能结果优于或等于全髋关节置换，但异位骨化、无菌性松动及返修率等均为全髋关节置换的两倍。4. 金对金关节置换金对金表面髋关节假体及全款关节假体的应用因假体周围症状性炎性反应而一直存在争议。过大的髋臼倾斜角度导致更多的边缘载荷，从而增加假体的磨损率和血清金属离子水平，并与假体周围炎性包块的产生有关。最近的取出物研究显示金对金表面置换与全髋关节置换的高磨损率相同，因表面置换保留股骨颈导致碰撞型边缘载荷发生率更高，尤其是臼杯安放位置倾斜角度不够时更加明显。但是单纯的髋臼假体位置并未影响金对金表面置换磨损率。考虑目前金对金关节所报道的安全性和成分收益问题，不建议年轻DDH患者进行金对金髋关节假体置换。实际上，在2010年4月英国药品和健康产品管理局已经发布了一期关于金对金假体的医疗器械安全警报。5. 临床结果和并发症DDH患者关节置换的并发症率一般均高于骨性关节患者，并且此差异并非因DDH患者年龄较轻所造成的。关节置换后坐骨神经麻痹的发生率约为非DDH患者的10倍。Garvin认为肢体延长小于2cm往往是安全的，Edwards认为当肢体延长超过4cm会大大增加坐骨神经麻痹的风险。因此可借鉴脊柱侧弯矫形的方法进行肌电图检测和唤醒实验，以防损伤坐骨神经，术中仍然需要彻底暴露和触诊坐骨神经并保持膝关节屈曲和极度后伸髋关节。如术中发现神经过紧则需进行唤醒实验确定坐骨神经是否损伤。唤醒实验即降低麻醉平面后指导患者背伸踝关节以检测坐骨神经功能状况。术前需和患者充分沟通，向患者讲明此检查的必要性。同时，肢体延长后同侧膝关节应保持屈曲状态以降低坐骨神经的紧张程度。以往有报道显示DDH患者关节置换脱位率较高，主要原因为大转子骨不连（即所谓的大转子逃逸）以及髋关节屈曲内旋时股骨假体撞击髋臼前柱。撞击的风险在高位和内移髋臼时最大，但可通过增加股骨偏心距来降低撞击的风险。严重的DDH患者术中易发生股骨骨折，因此在髓腔准备时需特别注意并使用导针定位髓腔位置，以免穿出股骨皮质。如术中发现已穿出股骨皮质，则假体长度应超过穿出区域2倍股骨直径并使用同种异体皮质骨板固定。关节置换的肥胖年轻患者越来越多，但是最近的数据证实病态肥胖并不会影响术后结果，因此拒绝对仅存在高体重指数的 DDH患者行关节置换时不当的。但有报道显示肥胖是发生假体周围感染的风险因素之一。报道显示，DDH患者较骨性关节炎患者型髋关节置换更易发生感染。手术时间长、暴露范围大、软组织剥离多、往往需植骨等多种因素共同造成以上结果。6. 总结因DDH造成的解剖变异各不相同，术前必须进行全面的术前计划以确定合适的假体、手术入路、骨缺损重建方式等。目前长期的临床结果支持使用金对聚乙烯摩擦界面。然而患者和医生的喜好和习惯均会影响成年DDH患者髋关节置换的疗效。Total hip arthroplasty for adult hip dysplasia.

我们的腰椎支撑着我们的身体，而且还担任着活动的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎间盘、关节突关节和周围的肌肉、韧带构成。其中任何一个结构发生问题都会导致腰痛。腰痛的发生率非常高，有人统计约84%的人这一生都会经历至少一次的腰痛 。还有人统计，在同一时间段内（1年内），大约20%的成年人患有腰痛。可见腰痛是多么常见的一种现象呀。我们大多数人可能没有认真想过，我们的腰椎和所有的物件一样，都是物质的。也就说都有从新到旧，从年轻到老化的一个过程。而且这个过程比大多数人想象的都来得快，来的早。在正常情况下，我们的腰椎从20多岁就开始走下坡路了。大多数人乍听到这个事情的时候都会非常吃惊，觉得不可思议。但是想一想我们身体上的其他器官，比如我们的皮肤，我们的牙齿。它们是不是一直都在发生着大家可以注意到的变化呢？我不想在这里深入介绍我们的腰椎是如何开始或怎么退变老化的，这个太专业，也太枯燥了，大家只需要知道，我们的脊柱和所有物质的东西一样，都是会老化的就行了。腰痛的病人这么多，都是什么问题呢？大多数病人都是因为平时生活、学习工作的习惯不好所造成的一些劳损性疾病。比如长时间坐着工作的人，经常弯腰劳作的人，经常负重的人。人们一般不觉得坐着对腰椎不好，其实坐着的时候腰椎所受到的力是站着的时候的1.5倍，弯腰的时候更大，如果再加上抬举重物，腰椎的负担更会成倍的增加。由此想，肥胖的人无疑是时时刻刻都在负重，因此体重大的人容易犯腰痛的毛病。劳损造成腰痛，那么是什么结构发生了劳损呢？前面说过，我们腰椎是由骨骼、椎间盘、关节突关节和肌肉韧带组成的，它们都会发生劳损。而它们发生劳损产生的疼痛各有各的特点。最常见的可能是肌肉的疲劳，表现为腰背部比较浅表的酸痛，范围比较大，觉得整个脊背都不舒服，但是如果有人帮着按摩一下会觉得很舒服。关节突关节造成的疼痛，疼痛往往位于腰椎正中线的两侧，有时候会向臀部外侧或大腿外侧放射，总是早晨起来或坐时间长了刚站起来的时候疼痛，但是稍微活动一下会感觉好转，劳累后又加重。有一种常见的急性腰痛，常常是刚起床，一个轻微的动作，比如铺被子或打个喷嚏，突然发生剧烈的腰痛，结果腰椎一下子不能伸直，也不能弯腰。这种疼痛也是由于关节突关节造成的，我们称这种问题叫腰椎小关节紊乱或者腰椎小关节滑膜嵌顿。腰椎间盘源性的腰痛，疼痛是一种比较深在的钝痛，定位不是特别准确，往往觉得腰部下坠支撑不住身体，特别是不能久坐，卧床的时候能感觉好一些。可以说我们日常绝大多数的腰痛是由于上述几个问题造成的，特别是肌肉和关节突关节的劳损。那么我们如何治疗呢？大多数病人都会求助于医生，希望医生能建议某种治疗，最希望的按摩、或者是牵引、然后就是药物（毕竟药物有副作用，要是能够让人柔柔就能好，那可再好不过了）。总之，病人希望的都是自己不花什么力气而又能效果神奇的方法。从一般意义上讲，世上有这样的好事情吗？我往往和病人说，治疗需要靠自己。首先要认识到这些问题的造成是由于机体生理的老化，或者是平时生活习惯的不正确，第三是缺乏锻炼。认识到老化的问题，有助于您消除焦虑，毕竟大多数人不会因为皮肤多了皱纹而恐慌。认识到大多数腰痛的原因是由于日常生活的不良习惯造成的有助于从根本上消除腰痛的诱因。比如体重大的人就减肥，身上少了20斤肉，腰椎能减轻多少负担呀。有些人会说，本来就腰痛，不敢锻炼，怎么减肥呀？游泳是最好的方法，因为在水有浮力，腰椎的负担明显减少。不会游泳怎么办呢？年轻的，我鼓励他们去学；年纪大的，我就鼓励他们在游泳池里走路。需要长时间坐着工作的人，我建议他们首先要保持正确的坐姿，坐直或轻度后仰在椅背上腰椎的受力最小；工作1个小时要起来活动一下。平时要从地上搬重的东西一定不要弯腰搬，而是先蹲下去，把东西抱住后站起来，这样能够避免腰部的受力和扭伤。第三，要坚持腰部的锻炼。比如伸展性的运动有助于把脊柱周围肌肉拉开、舒展开，有助于缓解肌肉的疲劳。我们腰椎的椎间盘和关节突关节随着年龄会发生老化，这一点我们真的没有办法，但是我们能够通过加强肌肉的锻炼而代偿它们的支撑力。肌肉的锻炼，比如小燕飞（俯卧在床上，腰背部肌肉用力将上半身和大腿一起向上翘，在上翘的位置上保持5秒钟再放松，如此反复做20次，20次为一组，每天3-5组），五点支撑，仰卧在床上，用肘部和足跟支撑床面，将臀部抬起，也是坚持5秒钟，每天3-5组，每组20次。仰卧起坐也是同样。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。这里我特别需要请病人注意的是，腰痛往往是一个慢性过程，恢复需要时间，急性腰痛缓解多需2-3周，长的需要2-3个月。许多病人疼痛了3-5天就觉得天要塌下来了，完全没有必要的。另外，腰痛治愈或缓解需要病人自己的努力，急性期或严重的时候的确是可以借助药物或理疗、按摩。但是长久的维持是需要咱们自己的。好比，一个孩子体质不好，容易生病，父母是继续把他们包裹在厚衣服里面，每天炖人参鸡汤给他们吃呢？还是让他们每天坚持跑步、游泳锻炼身体，把体质弄上去呢？我们腰痛病人的情况也是这样的。腰椎间盘源性腰痛比肌肉和关节突劳损严重一些的情况，确诊需要到有经验的医院去做一些特殊检查。另外，需要提醒大家的几个容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示着腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症的典型表现是坐骨神经痛，也就是疼痛从臀部沿大腿外侧一直放射到小腿或足部，这样的症状才能提示腰椎间盘突出症。2、骨刺不是疼痛的原因。许多病人看见自己的X片报告单上写着有骨刺，或骨质增生就非常紧张，说我增么长骨刺了呢？吃什么药能消除骨刺呢？我来告诉你，骨刺，和我们脸上的皱纹一样，是我们的骨骼、关节老化的一种标志。它们实际的作用是代偿我们脊柱不稳定的，它们不是疼痛的根源，因此也不需要针对它们去治疗。3、腰椎间膨出和腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是不一样的。前两个名词是一种影像学的描述，它描述的是椎间盘的一种状态，正常人去做个核磁共振可能都会有这种表现。只要这些突出或膨出的椎间盘不压迫神经，而且没有引起上面所说的坐骨神经痛，就不是病，就不需要治疗。我说，咱们大多数腰痛都是劳损造成的。但是也不要忽略了潜在的一些严重问题。我们称之为危险信号。1、有没有外伤。严重的外伤当然不会被忽略。但是，骨质疏松的人，一些轻微的外伤也会引起椎体的骨折。比如老年女性容易得骨质疏松，有时仅仅因为提了一壶水，或沙发比较矮，做下去的时候坐的重了，就会发生骨折。2、有没有神经损害的表现。如果腰痛向下肢，特别是小腿、足部放射，就提示有神经的压迫。如果出现会阴、肛门周围的疼痛，就需要立即前往医院检查治疗。3、有没有肿瘤、感染性疾病的表现。老龄或年纪特别小的病人，要除外肿瘤的发生。如果腰痛进行性加重，特别是有夜间痛、卧床不能缓解的疼痛，要特别警惕。以前得过肿瘤的病人，要警惕脊柱转移癌的发生。如果伴有发热、寒战、体重下降等全身症状的，要警惕有肿瘤或感染性疾病的存在。如果出现以上的这些危险信号，希望病人能立即到正规的医院进行检查。