消化内科

老王平日里烟酒不离手，但自我感觉身体“挺好”，家里有亲戚因胃癌去世，自己也去医院做了胃镜，结果显示：萎缩性胃炎。老王听说这个病会癌变，为此非常担心，反而出现了上腹痛，餐后胀气的症状。其实老王的萎缩性胃炎不是一天两天就得来的，为什么检查之前没感觉有什么异样，知道结果后反而症状明显？这里很大部分因素是过度担心导致的，不少不明真相的萎缩性胃炎患者常常也在检查结果出来后忧心忡忡。萎缩性胃炎不必当作“洪水猛兽”，理性认识、科学治疗慢性萎缩性胃炎是胃黏膜上皮遭到长期的反复损害，导致黏膜固有腺体萎缩、消失的一种疾病，是一种慢性胃炎。症状部分病人可以没有症状，仅有镜下萎缩的表现，部分病人可能会有上腹部饱胀、不适或疼痛，餐后较明显，同时伴有其它消化不良症状如嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等非特异症状。萎缩性胃炎分两类慢性萎缩性胃炎分自身免疫性（A型）和多灶萎缩性（B型）两种。自身免疫性萎缩性胃炎顾名思义，由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来，萎缩性改变主要在胃体。多灶萎缩性胃炎的病变位置主要胃窦，呈多灶性萎缩，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎发展而来，是萎缩性胃炎最常见的类型。下面两张图，左边是正常胃粘膜，右边是萎缩性胃炎的表现。正常胃粘膜表面光滑、粘液覆盖、皱襞丰富一般呈谈粉红色。而典型萎缩性胃炎患者内镜下可发现胃粘膜颜色变淡、粘膜变薄、粘膜皱襞减少或消失、粘膜下血管透见、表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状等表现。胃镜和病理检查可以确诊，其中以病理结果为诊断的金标准。显微镜下可以将萎缩性胃炎分为：腺体萎缩、肠上皮化生及非典型增生（异常增生）三种情况，严重程度依次为轻、中、重度。大多数资料表明，轻、中度萎缩是可逆的，而重度萎缩可逆性很小。报告中常见肠上皮化生是什么意思正常情况下胃黏膜腺体中是没有肠上皮的，若出现了不应有的小肠或结肠的肠腺就是发生肠化生，可以认为是胃粘膜萎缩的结果。肠化越多，萎缩程度也就越重。肠化又分为小肠型、结肠型、完全性（腺体分化成熟）、不完全性（腺体分化不成熟）四种类型，其中只有第四种不完全性结肠型肠化与癌关系密切，而前三种与癌无明显关系。与胃癌的关系：有关联但不必过度紧张对胃癌癌变过程中病理学研究，发现癌变的细胞是胃黏膜细胞从正常－衰老－增生－不典型增生－癌变演变而来；胃癌周围常能见到严重萎缩灶和不典型增生；萎缩性胃炎伴不典型增生是目前比较明确的胃癌癌前病变；目前认为： 一、萎缩性胃炎虽可癌变，但癌变率很低，不能笼统地说萎缩性胃炎就是胃癌的癌前疾病，癌变风险大小主要看是否出现不典型增生及程度。 二、对萎缩性胃炎伴有不完全性结肠化生和不典型增生者要重视，并要定期随访，对完全性小肠化，因其无重要临床意义，故无需紧张。 三、为了监视病变的动态变化，要定期复查胃镜。具体随访时间应该视个体因素和治疗情况等决定。建议复查的时间，一般萎缩性胃炎3年1次；伴不完全性结肠型肠化或轻度不典型增生者1年1次；伴中度不典型增生者3个月左右1次。 四、对重度不典型增生，应按癌变对待，可予内镜下完整切除或手术切除。看到这里，患者朋友心里就有数了，部分萎缩性胃炎可能成为胃癌的前奏，但转变为胃癌的只是极少数。所以检查结果为重度萎缩性胃炎也不必紧张、悲观，只要认真治疗，采取综合疗法，也能使病情好转或痊愈。坚持规范治疗与复查萎缩性胃炎发展成胃癌概率非常低，且定期复查才能在癌前病变期就进行及时处理，就避免了癌变出现了自己都不知道的懊恼，正规诊治与复查才是消除忧虑的最好方法。

不少人被筛查出幽门螺旋杆菌阳性，拿到报告单的一刻，许多人的心就开始七上八下，想“我是不是胃癌的高危人群？怎么才能杀死这些菌？不立即根治我会不会很快得胃癌？” 两者有关系，但没有必然性 幽门螺杆菌是存在于胃及十二指肠球部的一种螺旋状细菌，直到上世纪八十年代它才被发现。据统计，中国是幽门螺杆菌感染大国，一般人群中幽门螺杆菌的感染高达50%-80%。 目前的研究认为，幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要致病菌，因为在慢性胃炎患者人群中筛查，有90%-95%的人都是幽门螺杆菌阳性，远远高于其他人群。同时如果对幽门螺杆菌阳性人群进行胃镜检查，他们都患有不同程度的胃炎。 此外，幽门螺杆菌也被认为是消化性溃疡的主要致病菌，目前根治幽门螺杆菌就是消化道溃疡的主要治疗手段之一。 至于大家非常关心的胃癌与幽门螺杆菌的关系，目前的研究认为两者是有关联的。中国的流行病学调查显示，幽门螺杆菌阳性检出率高的地区，胃癌的发病率也高。动物实验中，小白鼠胃黏膜感染幽门螺杆菌，一段时间后再观察，它们胃癌的发病率也要高于对照组动物。 临床上胃癌的病程进展时间很长，因此以上的研究都有一定的局限性。幽门螺杆菌阳性并不意味着将来一定会得胃癌，幽门螺杆菌阳性仅仅是胃癌发病的一个环节，人的因素、环境因素也是至关重要的。 有胃癌家族史的建议筛查幽门螺杆菌 既然中国幽门螺杆菌感染率这么高，我们是不是都应该去查查这个项目呢？有胃癌家族史的人属于胃癌发病的高危人群，他们去筛查幽门螺杆菌是非常有意义，若查出是阳性应尽快根治，可以降低胃癌的发病率。至于其他人群，去筛查幽门螺杆菌意义不大，反而查出是阳性徒增紧张。 对于经常上腹胀、痛，有胃炎病史的人群，首选的检查并不是幽门螺杆菌，而应该是胃镜。首选胃镜检查可以避免胃癌、贲门癌等消化道恶性疾病的漏诊。医生在做内镜检查的同时，可以在镜下取胃黏膜进行幽门螺杆菌检查。 幽门螺旋杆菌是怎么感染上的？ 大多数情况下，首次幽门螺旋杆菌感染都发生在婴幼儿及儿童时期（多在10岁以前），成人之后的感染相对少见（但也存在）。而主要的传染源可能来自于家庭成员，如父母、兄弟姐妹等。 传播途径一般为口-口、粪-口途径，亲密接触、进食被污染食物和饮水都有可能传染。国外的研究发现，在城市饮用水中幽门螺旋杆菌的检出率达4%，而且在蔬菜等食物表面也能检测到。一旦感染上了，如果不经治疗，幽门螺旋杆菌可能会陪伴您终生。 有部分人在根除幽门螺旋杆菌后复发，而且复发率有地区、种族差异性，在西方发达国家及发达地区，复发率很低，平均每年的复发率仅为2-3%左右，而在欠发达地区，复发率可高达每年10-13%。 这里说所的复发包含两种情况，第一种是因为根除不彻底，残留在体内的少量细菌死灰复燃，这种情况多发生在治疗成功后的1年内；第二种情况是再次感染了新的幽门螺旋杆菌。这两种情况都存在，在发达国家，以前者为主，在欠发达地区，通常是后者占主导地位。 怎样预防感染及复发？ 如何预防感染及复发呢？根本的办法是改善整个社会的生活及卫生条件，但这是一个漫长的过程。目前能做的，主要有几点： 第一，前面提到，家庭成员之间的互相感染很常见，所以如果有条件，家庭成员应同时检测和治疗幽门螺旋杆菌。 第二，初次治疗时就选用疗效好的药物和方案，尽量彻底治疗。 第三，研究表明幽门螺旋杆菌还存在于人体口腔中，所以在治疗胃部幽门螺旋杆菌感染时应同时检测并治疗口腔幽门螺旋杆菌感染（加用漱口水漱口即可）。 第四，治疗后定期复查幽门螺旋杆菌，如果复发，可以再次治疗。幽门螺旋杆菌目前还有很多未知的方面，有研究甚至发现幽门螺旋杆菌对人体有保护作用。如果出现了消化性溃疡、胃癌等一系列情况，那必须治疗。对于一个正常人，治还是不治，这是一个问题。 提醒 受中国的饮食文化影响，很多人围餐都不习惯用公筷等，都是潜在的感染因素。可以说，幽门螺杆菌其实就是吃进去的细菌。在家庭内采用分餐制或用公筷对于很多家庭很难做到。 不过，幽门螺杆菌有个弱点，就是不耐热，如果有高温消毒功能的碗柜就可以把幽门螺杆菌杀死，或者洗碗时放在锅里用开水煮一会儿也可。另外，家中老人把食物嚼了或咬下来再喂孩子，这是很不好的习惯，家人间也要注意避免互相夹菜，以免幽门螺杆菌互相传染。

先来看一个案例： 老王今年60岁，得痛风10多年了，近一年吃着托人从香港代购回来的“痛风灵”。老王感觉“效果不错”最近痛风都不发作了，但让老王始料未及的是，前几天晚上，他突然呕血并晕厥，被家人紧急送到医院急诊抢救。当时他血色素只有6克，胃镜检查后，医生告诉他是胃溃疡大出血，而导致胃溃疡的罪魁祸首正是三无产品“痛风灵”。为什么会发生胃出血？ 老王是听朋友介绍才知道“痛风灵”这个药的，吃了一段时间后发现痛风急性发作慢慢变少了，就以为痛风被控制住了。老王说：“由于不疼了，就没有去医院正儿八经看这毛病，一直就是吃这个药。虽然偶尔胃会不舒服，但怎么也没想到是这药在作怪。” 其实老王发生胃出血主要是因为长期使用成分剂量不明的药物导致：号称名贵中药，实则掺兑激素止痛药。一看其外包装：没有正规生产厂家，没有厂址，没有药监许可编码。 食品药监部门检测其成分，所谓的三十多种珍贵中草药，其实是掺兑了止痛药（吲哚美辛）、激素（强的松）这些西药成分。而这两种药物是类最常见的导致药物性胃出血的种类。易损伤胃粘膜的药物有两大类激素 通常说的“激素”是肾上腺皮质激素类药物的简称：常见的有强的松、地塞米松、可的松等。这类药物会减少粘液分泌及促进胃酸和胃蛋白酶分泌。高酸性胃炎、胃和十二指肠溃疡病患者使用上述药物后，会加重病情，严重者可出现胃出血和穿孔，所以长期服用此类药物时，应尽量搭配一些抑酸药，如奥美拉唑、埃索美拉唑等。 一般来说，在胃病的急性期、活动期，禁用上述药物。如果在胃病的稳定期、缓解期，必须使用以上药物的话，应尽量在饭后服药，以减少空腹时药物与胃黏膜的直接接触，对胃造成的损害。还可在服药前，先服用胃黏膜保护剂，如硫糖铝等。非甾体抗炎 是最常见的止痛药，包括我们耳熟能详的阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等等。这类药物应用广泛，小到发烧感冒、头痛、牙痛等常见病，大到治疗骨关节病、类风湿关节炎以及预防心脑血管并发症。尤其是中老年患者，长期口服小剂量阿司匹林肠溶片，一吃就是半年甚至几年，对胃肠的轻微刺激，逐渐积累，容易引起急性胃黏膜病变、糜烂出血性胃炎、消化性溃疡，甚至出血等。 这类药物引起的胃黏膜损伤主要有两点：一是药物的直接刺激作用，更重要的是药物吸收后抑制了环氧合酶的活性，后者使得前列环素、前列腺素等具有胃黏膜保护作用的激素分泌减少。提醒 患有消化性溃疡病、胃溃疡等“胃病”的患者不要滥用解热止痛类药，应在医生指导下使用，更不要使用一些成分不明的止痛药或具有止痛功效的产品。因为原来局部黏膜有病变，用药后会加重黏膜病变，诱发出血。 另外高龄患者，尤其是年龄大于70岁的患者，往往合并有动脉硬化，血管弹性低下。胃黏膜修复能力下降，引起出血后不易止血，更应谨慎。 如需长期服用激素或非甾体抗炎药的朋友者要知道这两类药物可能会有胃粘膜损伤的副作用，最好能饭后服，或同时服用一些抑酸剂或胃粘膜保护剂，若出现胃部不适应及时就医调整治疗方案。