黔南州人民医院

概述 先天性拇指狭窄性腱鞘炎（扳机指）是指儿童拇长屈肌腱在腱鞘内滑动受阻，处于屈曲或伸展状态的拇指指间关节在被动活动时，产生像枪的扳机一样的阻滞感。 病因 确切病因不明，与其解剖因素有关的有：籽骨异常，腱鞘异常，肌腱异常。有时与遗传因素有关。 临床表现 本病由于常不引起注意，多在患儿6个月到1岁时，无意中被家属发现而来就诊。 临床表现为：拇指之间关节呈屈曲畸形，被动活动亦不能使其伸直，有时偶尔被动伸直，但很快回到屈曲畸形位置。拇指掌指关节掌侧可扪及一硬结。 诊断 先天性拇指狭窄性腱鞘炎根据病史及临床体格检查即可明确诊断，发生于单侧者，两侧对比更易发现，一般来说诊断十分容易。 治疗 1.非手术治疗：由于扳机指有时有自愈的可能，文献回顾示：出生即存在的扳机指在出生后第1个月至少有30%可能自愈。对于3-6个月才被发现的扳机指，在其后的6个月中有12%可能自愈。因而，于其早期可通过母亲用手指按摩或用夹板固定，使拇指处于伸直状态，以观疗效。但对于3-4岁症状不改善的患儿，很有可能发生关节挛缩。 2.手术治疗： 手术年龄：1-2岁 麻醉方式：静脉全麻（非插管，没有证据表明全麻影响智力） 手术方法：切开或部分切除局部拇长屈肌腱腱鞘（A1滑车） 手术时间：5-10分钟 术后拇指即可活动自如。

黔南州人民医院 韦国祥 韦彦士独山县人民医院 刘义宽 艾宾斌临床资料本组男7例，女1例 年龄25～63岁，平均46岁。其中40岁以下2例，均为平滑肌瘤。40岁以上6例，其中3例为平滑肌瘤，2例为平滑肌肉瘤，1例为平滑肌母细胞瘤。5例平滑肌瘤的主要临床征象：病史最长3年，最短3个月。餐后上腹饱胀并扪及包块2例，上腹隐痛并扪及包块2例，上腹胀痛伴呕血、黑便、重度贫血1例。2例平滑肌肉瘤的主要临床征象：病史1年，上腹部隐痛并扪及包块，间断排黑便伴贫血、消瘦1例。病史1个月，上腹饱胀伴呕血、黑便重度贫血消瘦、1例。1例平滑肌母细胞瘤的主要临床征象：病史25天，上腹胀痛并扪及包块，无呕血、黑便及消瘦。本组行钡餐检查4例，仅1例提示胃壁包块。B超检查5例，均报告上腹包块，仅1例提示包块与胃壁有关。胃镜检查2例，1例报告慢性胃炎，1例提示粘膜下肿物。术前拟诊“上腹包块”4例、“胃壁包块”2例，“上消化道大出血”2例。术中见包块位于胃体部小弯侧7例，仅1例平滑肌瘤位于胃窦部，且伴幽门不全梗阻。属腔外型5例，腔内外型2例，腔内型1例。5例平滑肌瘤最小者直径约3cm，最大者直径约10cm，有4例直径均大于5cm。2例平滑肌肉瘤中1例直径约15cm，另１例直径约１０cm。１例平滑肌母细胞瘤直径约１４cm。包块呈球形或近球形，表面多较光滑。所有包块切除后均送病理确诊。本组行胃大部切除2例，局部切除6例。术后均顺利恢复。经1～19年随诊，除1例因其它原因死亡外，均无复发迹象。讨论诊断：上腹痛、上消化道出血、上腹包块为胃平滑肌肿瘤的三大临床症状。三者可单独出现或并存。在未发现包块时，临床表现易与胃癌和胃溃疡相混淆，故当发现上腹包块时应考虑本病。X线钡餐检查可发现胃内有充盈缺损，胃壁常可通过蠕动，表面粘膜光滑或有溃疡。X线照片可显示胃壁受胃外肿物压迫或有肿瘤钙化灶。本组4例钡餐检查仅1例发现充盈缺损，可能与另3例为腔外型，对胃壁压迫不重，X片上表现不明显，以及操作者对本病认识少有关。胃镜可显示粘膜下肿物，其表面粘膜完整或有溃疡。由于肿瘤均在粘膜下生长，胃镜活检不易取得肿瘤组织。超声胃镜可显示胃腔外瘤体全貌，但在基层医院不普及。B超在排除了胃内气体后能显示胃壁上的肿物以及周围肿大淋巴结。本组6例B超仅1例提示包块与胃壁有关，可能与机器质量以及检查者对本病认识不足有关。CT检查可清楚显示肿块位置、大小及与周围组织器官的关系等。治疗：胃平滑肌肿瘤对放疗和化疗均不敏感，且放疗、化疗对良性肌瘤有促恶变的可能。手术切除是治疗有效的重要手段。所以一旦发现即应手术切除。手术方式与胃癌不同。胃平滑肌肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚，胃平滑肌肿瘤很少发生淋巴结转移。因此作胃部分切除、局部切除即可，多发性肿瘤可作全胃切除。一般不需作淋巴结清扫。可采用常规开腹或腹腔镜。

贵州省独山县黔南州人民医院外科韦国祥 韦彦士贵州省独山县人民医院外一科刘义宽558000【关键词】输尿管镜；钬激光；碎石术；输尿管结石2011年6月～2013年6月，我院经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石82例，疗效满意，现报告如下：1资料与方法1.1临床资料：本组患者82例，男42例，女40例。年龄16～72岁，平均42.7岁。左侧37例，右侧43例，双侧2例，下段结石43例，中段结石7例，上段结石32例。其中6例为输尿管多发结石。B超及尿路平片（KUB）测量结石直径为0.95cm～2cm。均伴有不同程度肾积水。其中8例患者曾有1～2体外冲击波碎石治疗史，1例既往有输尿管切开取石手术史。合并高血压7例，合并糖尿病3例。1.2手术方法主要设备为德国WOLF输尿管硬镜及合肥大族科瑞达65W钬激光。连续硬膜外麻醉，截石位，在生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，在输尿管导管引导下将输尿管镜置入输尿管开口，继续进镜，窥见结石后，引入钬激光光纤直抵结石。将结石粉碎后冲洗液灌注+吸引排出，较大结石则用取石钳取出。如结石嵌顿处有明显息肉形成、肉芽包裹或伴有狭窄者，同时行息肉及肉芽烧灼或狭窄切开。术后常规留置双J管及气囊导尿管。术后1～3天拔除导尿管，4～6周后复查B超，拔除双J管。2结果本组共82例中有75例成功行输尿管镜钬激光碎石，均一次碎石成功率。碎石过程中有3例结石上移入肾盂，留置双J管，择期行体外冲击波碎石。中转开放手术4例，其中2例因输尿管较细或扭曲成角，进镜困难；1例因碎石过程中输尿管穿孔、出血致视野模糊；1例因找不到输尿管开口。成功行输尿管镜钬激光碎石75例患者拔除双J管前复查B超，仅1例输尿管有残留结石。术后随访2—24个月，均未发现输尿管狭窄。3讨论输尿管结石既往采用开放手术，不仅创伤大，手术时问长，术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄及结石复发后冉次治疗极为闲难的弊端⑴。输尿管结石采用经尿道输尿管镜碎石取石是微创而且病人易于接受的方法。该方法的碎石手段主要有钬激光碎石、弹道碎石、混合动力碎石清石等。钬激光与腔镜技术的结合可以成功治疗绝大多数输尿管结石，是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”⑵。钬激光有切割和汽化软组织作用，在有息肉形成、肉芽包裹结石或伴有狭窄者，钬激光能同时行息肉及肉芽烧灼或狭窄切开，而弹道碎石、混合动力碎石清石则不具有切割和汽化作用，在遇到息肉形成、肉芽包裹结石或伴有狭窄时则无法处理。笔者体会：①入镜需始终在输尿管导管或斑马导丝引导下进行，不可盲目暴力进镜，以免粘膜下假道形成或输尿管穿孔。进入输尿管后调低灌注水压，上行中输尿管导管不宜进入过深，前端始终在视野范围内，以免输尿管损伤、将结石上推或冲回肾盂。②如遇输尿管腔狭小、迂曲难以进镜，可适当增加灌注压使管腔充盈扩张。狭窄处可用钬激光切开。③对中上段结石，到达结石部位后，将体位调至头高足低20°，以减少结石上移入及冲洗液肾内返流，引起结石残留或术后腰痛、发热等。④尽量将结石逐步其碎成细砂粒或粉末状，不要将结石粉碎成多个较大颗粒状，以免结石向上漂移，减少取石次数。⑤术中要尽量减少输尿管镜进出，以免增加输尿管及尿道损伤。在输尿管镜后端另一侧孔可接一负压吸引，采取间断灌注、吸引的方式，利于排出结石，保持视野清晰。⑥碎石后粘连在输尿管壁上的残石要尽量清除干净，否则易引起结石复发、形成狭窄。⑦对输尿管上段结石，只要输尿管镜能到达结石部位，但上段结石易移入肾盂。如结石移入肾盂后不能粉碎清除，则改为经皮肾镜碎石清石或择期行体外碎石。⑻如术中发生输尿管穿孔，可在输尿管导管或斑马导丝引导下，跨过穿孔处，继续碎石。如穿孔较大或部分撕裂，应留置双J管，尽快结束手术。择期行体外碎石或再次经输尿管镜碎石。若发生输尿管断裂脱出等严重并发症时应立即改行开放手术。⑴袁润强，魏佳莉．钬激光、ESWL、气压弹道碎石术治疗输尿管结的疗效比较.床泌尿外科杂志，2001(11)：456—457．⑵孙颖浩，王芝．钬激光治疗泌尿系结石．中华泌尿外科杂志，2001(22)：691—692．说明：该文章资料为贵州省独山县人民医院资料，是本人在独山县人民医院工作期间所作。