普外科

黔南州人民医院 韦国祥 韦彦士独山县人民医院 刘义宽 艾宾斌临床资料本组男7例，女1例 年龄25～63岁，平均46岁。其中40岁以下2例，均为平滑肌瘤。40岁以上6例，其中3例为平滑肌瘤，2例为平滑肌肉瘤，1例为平滑肌母细胞瘤。5例平滑肌瘤的主要临床征象：病史最长3年，最短3个月。餐后上腹饱胀并扪及包块2例，上腹隐痛并扪及包块2例，上腹胀痛伴呕血、黑便、重度贫血1例。2例平滑肌肉瘤的主要临床征象：病史1年，上腹部隐痛并扪及包块，间断排黑便伴贫血、消瘦1例。病史1个月，上腹饱胀伴呕血、黑便重度贫血消瘦、1例。1例平滑肌母细胞瘤的主要临床征象：病史25天，上腹胀痛并扪及包块，无呕血、黑便及消瘦。本组行钡餐检查4例，仅1例提示胃壁包块。B超检查5例，均报告上腹包块，仅1例提示包块与胃壁有关。胃镜检查2例，1例报告慢性胃炎，1例提示粘膜下肿物。术前拟诊“上腹包块”4例、“胃壁包块”2例，“上消化道大出血”2例。术中见包块位于胃体部小弯侧7例，仅1例平滑肌瘤位于胃窦部，且伴幽门不全梗阻。属腔外型5例，腔内外型2例，腔内型1例。5例平滑肌瘤最小者直径约3cm，最大者直径约10cm，有4例直径均大于5cm。2例平滑肌肉瘤中1例直径约15cm，另１例直径约１０cm。１例平滑肌母细胞瘤直径约１４cm。包块呈球形或近球形，表面多较光滑。所有包块切除后均送病理确诊。本组行胃大部切除2例，局部切除6例。术后均顺利恢复。经1～19年随诊，除1例因其它原因死亡外，均无复发迹象。讨论诊断：上腹痛、上消化道出血、上腹包块为胃平滑肌肿瘤的三大临床症状。三者可单独出现或并存。在未发现包块时，临床表现易与胃癌和胃溃疡相混淆，故当发现上腹包块时应考虑本病。X线钡餐检查可发现胃内有充盈缺损，胃壁常可通过蠕动，表面粘膜光滑或有溃疡。X线照片可显示胃壁受胃外肿物压迫或有肿瘤钙化灶。本组4例钡餐检查仅1例发现充盈缺损，可能与另3例为腔外型，对胃壁压迫不重，X片上表现不明显，以及操作者对本病认识少有关。胃镜可显示粘膜下肿物，其表面粘膜完整或有溃疡。由于肿瘤均在粘膜下生长，胃镜活检不易取得肿瘤组织。超声胃镜可显示胃腔外瘤体全貌，但在基层医院不普及。B超在排除了胃内气体后能显示胃壁上的肿物以及周围肿大淋巴结。本组6例B超仅1例提示包块与胃壁有关，可能与机器质量以及检查者对本病认识不足有关。CT检查可清楚显示肿块位置、大小及与周围组织器官的关系等。治疗：胃平滑肌肿瘤对放疗和化疗均不敏感，且放疗、化疗对良性肌瘤有促恶变的可能。手术切除是治疗有效的重要手段。所以一旦发现即应手术切除。手术方式与胃癌不同。胃平滑肌肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚，胃平滑肌肿瘤很少发生淋巴结转移。因此作胃部分切除、局部切除即可，多发性肿瘤可作全胃切除。一般不需作淋巴结清扫。可采用常规开腹或腹腔镜。

贵州省独山县黔南州人民医院外科韦国祥 韦彦士贵州省独山县人民医院外一科刘义宽558000【关键词】输尿管镜；钬激光；碎石术；输尿管结石2011年6月～2013年6月，我院经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石82例，疗效满意，现报告如下：1资料与方法1.1临床资料：本组患者82例，男42例，女40例。年龄16～72岁，平均42.7岁。左侧37例，右侧43例，双侧2例，下段结石43例，中段结石7例，上段结石32例。其中6例为输尿管多发结石。B超及尿路平片（KUB）测量结石直径为0.95cm～2cm。均伴有不同程度肾积水。其中8例患者曾有1～2体外冲击波碎石治疗史，1例既往有输尿管切开取石手术史。合并高血压7例，合并糖尿病3例。1.2手术方法主要设备为德国WOLF输尿管硬镜及合肥大族科瑞达65W钬激光。连续硬膜外麻醉，截石位，在生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，在输尿管导管引导下将输尿管镜置入输尿管开口，继续进镜，窥见结石后，引入钬激光光纤直抵结石。将结石粉碎后冲洗液灌注+吸引排出，较大结石则用取石钳取出。如结石嵌顿处有明显息肉形成、肉芽包裹或伴有狭窄者，同时行息肉及肉芽烧灼或狭窄切开。术后常规留置双J管及气囊导尿管。术后1～3天拔除导尿管，4～6周后复查B超，拔除双J管。2结果本组共82例中有75例成功行输尿管镜钬激光碎石，均一次碎石成功率。碎石过程中有3例结石上移入肾盂，留置双J管，择期行体外冲击波碎石。中转开放手术4例，其中2例因输尿管较细或扭曲成角，进镜困难；1例因碎石过程中输尿管穿孔、出血致视野模糊；1例因找不到输尿管开口。成功行输尿管镜钬激光碎石75例患者拔除双J管前复查B超，仅1例输尿管有残留结石。术后随访2—24个月，均未发现输尿管狭窄。3讨论输尿管结石既往采用开放手术，不仅创伤大，手术时问长，术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄及结石复发后冉次治疗极为闲难的弊端⑴。输尿管结石采用经尿道输尿管镜碎石取石是微创而且病人易于接受的方法。该方法的碎石手段主要有钬激光碎石、弹道碎石、混合动力碎石清石等。钬激光与腔镜技术的结合可以成功治疗绝大多数输尿管结石，是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”⑵。钬激光有切割和汽化软组织作用，在有息肉形成、肉芽包裹结石或伴有狭窄者，钬激光能同时行息肉及肉芽烧灼或狭窄切开，而弹道碎石、混合动力碎石清石则不具有切割和汽化作用，在遇到息肉形成、肉芽包裹结石或伴有狭窄时则无法处理。笔者体会：①入镜需始终在输尿管导管或斑马导丝引导下进行，不可盲目暴力进镜，以免粘膜下假道形成或输尿管穿孔。进入输尿管后调低灌注水压，上行中输尿管导管不宜进入过深，前端始终在视野范围内，以免输尿管损伤、将结石上推或冲回肾盂。②如遇输尿管腔狭小、迂曲难以进镜，可适当增加灌注压使管腔充盈扩张。狭窄处可用钬激光切开。③对中上段结石，到达结石部位后，将体位调至头高足低20°，以减少结石上移入及冲洗液肾内返流，引起结石残留或术后腰痛、发热等。④尽量将结石逐步其碎成细砂粒或粉末状，不要将结石粉碎成多个较大颗粒状，以免结石向上漂移，减少取石次数。⑤术中要尽量减少输尿管镜进出，以免增加输尿管及尿道损伤。在输尿管镜后端另一侧孔可接一负压吸引，采取间断灌注、吸引的方式，利于排出结石，保持视野清晰。⑥碎石后粘连在输尿管壁上的残石要尽量清除干净，否则易引起结石复发、形成狭窄。⑦对输尿管上段结石，只要输尿管镜能到达结石部位，但上段结石易移入肾盂。如结石移入肾盂后不能粉碎清除，则改为经皮肾镜碎石清石或择期行体外碎石。⑻如术中发生输尿管穿孔，可在输尿管导管或斑马导丝引导下，跨过穿孔处，继续碎石。如穿孔较大或部分撕裂，应留置双J管，尽快结束手术。择期行体外碎石或再次经输尿管镜碎石。若发生输尿管断裂脱出等严重并发症时应立即改行开放手术。⑴袁润强，魏佳莉．钬激光、ESWL、气压弹道碎石术治疗输尿管结的疗效比较.床泌尿外科杂志，2001(11)：456—457．⑵孙颖浩，王芝．钬激光治疗泌尿系结石．中华泌尿外科杂志，2001(22)：691—692．说明：该文章资料为贵州省独山县人民医院资料，是本人在独山县人民医院工作期间所作。

黔南州人民医院医院外科韦国祥 韦彦士巨大肝囊腺瘤极少见，2007-2013我科收治2例，现报告如下。1临床资料例1，男，26岁，水族。上腹包块伴腹胀、腹痛2年，加重一周入院。上腹胀痛为持续性，无发热。一周前突感恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。体格检查慢病容，皮肤巩膜无黄染。中上腹膨隆，无腹壁静脉曲张。中上腹扪及一巨大包块，表面光滑，质韧，边界欠清，压痛，活动度差。CT平扫：肝右叶可见一巨大椭圆形低密度占位病灶，囊性，有分隔，CT值25HU，密度均匀，见小点状稍高密度钙化影，边界清楚，大小约32×22×18cm，邻近器官受压移位。增强CT扫描，中上腹巨大囊性病灶未见明显强化，其囊壁明显强化。肝门处见一强化血管进入囊壁。提示肝囊性占位性病变。彩超：腹腔见一巨大囊性包块，形态不清、边界不清，内部回声不均匀，未见明显血流信号，于右上腹隐约可见肝脏回声。AFP阴性。手术中探查见腹腔内有一巨大包块，椭圆形，远端延至盆腔，基底与肝右叶及左内叶相连，有明显包膜，与胃肠道及大网膜无粘连。穿刺抽出咖啡色粘稠陈旧血性液体。于包块前壁切开1.0cm减压口，于45分钟内缓慢吸出囊内液体约10500ml.。沿囊性包块包膜表面将包块与肝组织钝性加锐性分离，将与包块粘连的胆囊及包块完整切除。包块切除后见肝右叶组织明显受压变薄变小，左叶明显代偿性增大。术毕切开囊肿，见囊壁厚约1—4cm，其内有不全分隔，未见明显乳头状增生。术后3周顺利恢复出院。病理诊断:肝囊腺瘤。随访6年，未见包块复发。例2，女，58岁，布依族。发现腹部包块10余年，加重3月入院。最早发现右上腹包块鸡蛋大小。10余年来包块稍有增大，偶感轻胀不适。近3月来自觉包块迅速增大，腹胀渐重，纳差，偶感胸闷，无呕吐。体格检查慢病容，消瘦，中上腹部隆起，右中上腹扪及较大包块，质软，轻触压痛，边界清，活动度差。彩超：腹腔见一巨大囊性包块，形态规则、边界清楚，有包膜，内部回声均匀，未见明显血流信号。CT于肝右叶、右侧中上腹腔见一巨大囊性包块，最大层面为20.21×13.38×22cm,囊壁薄而均匀，边界光滑，其内密度较均匀，CT值11-14HU,右肾明显受压变形，胰头及肠腔受推压左移。术中探查发现腹腔有一巨大肝脏囊性肿瘤，其基底位于肝右叶，远端延至脐下约8cm，包膜完整，与周围组织无粘连。穿刺囊肿抽出淡黄混液。将穿刺点稍扩大后吸出囊内液体约3500ml，终末为暗褐色较混浊液体。沿包膜将囊肿完整切除。切除囊肿后见肝右叶组织明显受压变薄。术毕将切下之囊壁称量，重约500g。切开囊肿，见囊壁厚约1-3mm，其内无有不全分隔，未见乳头状增生。术后2周顺利出院。病理诊断:肝囊腺瘤，伴肝结节再生性增生。随访3.5年，未见包块复发。2讨论肝囊腺瘤甚为罕见，多见于40岁以上的女性，儿童仅见1例报道⑴。本组一例为青年男性。以B超和CT检查为准，肝囊腺瘤的发生率约为单纯性肝囊肿的1‰⑴。丛文铭等报道3160例肝脏肿瘤中仅有4例为肝囊腺瘤⑵。李辉等报道肝囊腺瘤占肝内良性肿瘤0．8％⑶。本病发病机制尚不清楚，可能源于先天性异常的肝内胆管或为错位的生殖细胞，目前普遍认为是前者⑴。固肝囊腺瘤又称为肝内胆管囊腺瘤。这种肿瘤可分泌大量粘蛋白样粘液，故又称之“粘蛋白-高分泌性”肝内胆管肿瘤⑷。而肝囊腺癌几乎皆由由囊腺瘤发展而来⑴。肝囊腺瘤常为单发、球形，体积较大，包膜完整，外表光滑，直径数厘米至25厘米不等的多房性囊性肿瘤。若肿瘤较小则无任何症状和体征，肿瘤大者可有上腹不适、隐痛、纳差、恶心、腹胀等。包块迅速增大、腹痛迅速加重时，可能发生囊肿内出血。本病诊断主要依靠B超和CT。若B超和CT发现囊腔内有较大的隆突状突起或间隔有钙化，应高度怀疑恶变⑴。本病要与单纯性肝囊肿、肝棘球幼囊肿、错构瘤、血管瘤等鉴别。肝囊腺瘤即使无症状，也应手术彻底切除。囊肿开窗及分部切除易复发。肝囊腺瘤与肝囊腺癌术前鉴别困难，治疗上要以囊肿或肝叶切除为主。手术时沿包膜与正常肝组织的间隙钝性或锐性分离，很容易将囊肿分离切除。在囊肿包膜与正常肝组织的间隙不很清楚时，尽可能在肝组织侧或肝组织内分离；在囊肿不是较大时，尽可能行规则肝切除，以减少复发。参考文献1.吴孟超、吴在德.黄家驷外科学.第七版中册.北京：人民卫生出版社，2010:1747.⑴2.丛文铭．肝脏肿瘤3160例临床病理研究[J]．中华病理学杂志，1997，26：703.李辉．肝胆管黏液囊腺瘤1例报告[J]．实用放射学杂志，2005，21(10)：1104—11054.WeeA，NilssonB，KangJY，etal.Biliarycystadenocarcinomaarisinginacystadenoma.ActaCytol，1993，37（6）:966-970.5AkwariO，TuckerA，SeiglerH，etal.Hepatobilliarycystadenomawithmesenchymalstroma.AnnSurg，1990，211:18-27.