神经外科

46岁女患，因头疼5年，反应迟钝伴嗅觉减退3年入院，患者在当地医院CT检查诊断颅内巨大肿瘤后辗转省外多家大医院，最终选择我院神经外科，结合外院MRI和我院CTA检查，诊断为前颅底巨大肿瘤：肿瘤大小约6.5×5.5×5.8厘米，肿瘤基底宽，血供及其丰富，压迫视神经，视交叉，大脑前动脉被推挤向后上方，视丘下部、胼胝体，侧脑室均被肿瘤推挤变形，肿瘤巨大，位置深，周围布满大血管及神经，且与视丘下部关系密切，血供极其丰富，手术风险大，难度极高。完善术前检查，采用右侧眶上外侧入路切除巨大肿瘤，术中发现肿瘤质地坚韧，瘤中心钙化，基底位于蝶骨平台、部分筛板、鞍结节、前床突，血供极其丰富，历时7小时顺利切除肿瘤，术后患者恢复满意，嗅觉保留，视力视野较术前明显改善。前颅底巨大脑膜瘤传统手术入路为双侧额下人路或者双侧额部经纵裂入路，需要切断矢状窦及大脑镰前部，硬脑膜为双侧翻开，脑显露范围大，容易易造成双侧额极挫裂伤，术后认知功能损害严重；且由于上矢状窦的切断和翻开，不仅费时，出血多，还可能改变额叶静脉的汇流模式，甚至造成脑静脉引流障碍。眶上外侧入路手术治疗巨大前颅底脑膜瘤开关颅快，创伤小，并发症少，对额叶的保护和对侧嗅神经保护较传统的经双额入路有明显优势。术前MRI增强我院CTA提示肿瘤血供极其丰富，大脑前动脉被推挤向后上移位术前视野检查提示视野缺损手术体位，入路及切除病变情况术后CT提示肿瘤切除满意患者恢复满意，无并发症发生。

1、病因答：泌乳素瘤由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素所致，明确的发病机制不详，一方面可能与下丘脑调节垂体PRL细胞方面的功能紊乱有关，另一方面也可能与垂体PRL分泌细胞原发性内在缺陷有关。2、泌乳素腺瘤主要有哪些临床表现？答：泌乳素瘤引起的高PRL血症的临床症状因性别、年龄、高PRL血症持续时间及肿瘤大小的差异而有所不同。多见于女性，常表现为溢乳-闭经综合征。肿瘤大小与患者血清PRL浓度呈正相关。1）.女性PRL瘤见于20～30岁女青年，常为微腺瘤。典型临床表现为闭经-乳溢-不育三联征。主要症状在青春期前女性表现为青春期延迟、生长发育迟缓及原发性闭经，青春期后女性表现为经期缩短、经量稀少或过多、月经延迟、性欲减退或缺如、性感丧失、性高潮缺如、交媾痛、流产、不孕等。体征可见乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩、阴道分泌物减少等。2）.男性PRL瘤男性泌乳素瘤较大，多向鞍上发展，相对少见。主要临床表现为完全性或部分性性功能减退，如性欲减退、阳痿、男性乳腺发育、男性不育症、精子数目减少等。症状进展缓慢，不易引起重视，就诊时已为晚期，影像学检查多为大腺瘤，神经压迫较明显。体格检查发现青少年患者可出现青春发育停滞、体态异常、乳腺发育和触发泌乳、睾丸细小，成年人可出现胡须稀疏、乳腺发育和触发泌乳、阴毛稀少、睾丸松软。3）.肿瘤压迫症候群晚期PRL瘤及其他类型垂体腺瘤、下丘脑及鞍旁肿瘤因瘤体巨大向鞍上扩展，阻断PIF，引起高PRL血症者，常见的局部压迫症状是头痛、视觉异常。头痛的原因为大腺瘤引起的颅内压增高，伴恶心、呕吐。男性PRL瘤患者头痛发生率较女性患者高。有些微腺瘤的占位病变不大，也可出现头痛。4）.骨质疏松长期高PRL血症的PRL瘤患者，有时首诊症状为骨质疏松。经过治疗恢复正常泌乳素水平和性腺功能后，骨密度能够得到改善，但有时不能完全恢复正常。3、患者若出现月经不调，磁共振发现一个垂体微腺瘤，是不是泌乳素腺瘤？答：不一定：临床上泌乳乳素腺瘤的诊断除了临床表现外，还依赖于血清催乳素的数值。一般来说血清催乳素100-200μg/L，并排除了其他原因引起的高催乳素血症，才能够诊断。催乳素数值受多种因素影响，所以说，做出诊断需要专科医生来确定。4、哪些因素会引起泌乳素增高？答：除了催乳素腺瘤外，多种因素会引起催乳素增高。（一）病理性因素：其他下丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿以及外伤、放射性损伤；慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除催乳素障碍而导致高催乳素血症。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝脏的灭活障碍致血催乳素升高。（二）生理性因素：主要发生于妊娠、乳头刺激或应激的时候。在妊娠期间，催乳素的水平呈逐步升高趋势，至分娩时达高峰，但升高的幅度因人而异，其升高原因与孕期的高雌激素水平有关。（三）药物性因素：很多常用药物可引起催乳素水平升高，如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及Ｈ２受体阻滞剂等。其中多巴胺受体拮抗剂是一些具有安定、镇静或镇吐作用以及抗抑郁、抗精神病类药物，在常用剂量时催乳素水平一般不超过１００μｇ／Ｌ；氯丙嗪和甲氧氯普胺（胃复安）的作用最强，２５ｍｇ氯丙嗪可使正常人血清催乳素水平增加５～７倍。长期应用胃复安治疗时，催乳素水平可升高１５倍以上。5、医生，我泌乳素高，什么时间抽血结果最准确？答：由于泌乳素受影响因素较多，因此对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者，静脉取血测催乳素的要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午１０：３０～１１：００休息０.５ｈ后静脉穿刺取血。如果血清催乳素＞１００～２００μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素＜１００μｇ／Ｌ，须结合具体情况谨慎诊断。6、得了催乳素腺瘤，该怎么治疗？答：多巴胺激动剂是催乳素腺瘤的首选治疗，主要包括溴隐亭与卡麦角林（国内暂无药）。服药后绝大多数患者催乳素水平正常，肿瘤体积显著缩小，甚至消失。所以，不要背负过多的思想包袱。7、溴隐亭怎么服用?答：溴隐亭（２.５ｍｇ／片）治疗的初始剂量为０.６２５～１.２５ｍｇ／ｄ，建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加１.２５ｍｇ直至达到２片／ｄ或３片／ｄ。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的不良反应。７畅５ｍｇ／ｄ为有效治疗剂量，如果肿瘤体积和ＰＲＬ控制不理想，则可以逐步加量至１５ｍｇ／ｄ。继续加量并不能进一步改善治疗效果。8、溴隐亭有哪些副作用，怎么服用科学？答：溴隐亭的不良反应包括：头痛、头晕，恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状，鼻腔充血，便秘，体位性低血压，严重的患者甚至会出现休克表现；乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受；药物诱发垂体瘤卒中。卡麦角林的不良反应同溴隐亭，消化道不良反应比溴隐亭轻，其他包括精神疾病，潜在的心脏瓣膜病。建议与下午饭或和点心一起服用对胃肠刺激小。9、溴隐亭治疗后，什么情况下可以停药？答：一般来说，催乳素正常两年以上，磁共振检查没有肿瘤的情况下，停药是安全的，所以建议服药至少两年，停药前要找医生确定有无停药指征。另外，停药后有部分病人，会肿瘤复发，需要再次服药。10、催乳素腺瘤患者经药物治疗后怀孕了，怀孕期间怎么服药，药物对胎儿有影响吗？答：溴隐亭对胎儿安全性较高对于垂体微腺瘤患者，可以考虑在怀孕12周后停药，服药可以减少流产的风险。对于垂体大腺瘤患者，由于怀孕有增大肿瘤体积的风险，建议妊娠期间，全程服药11、药物治疗无效、服药副作用太大怎么办？答：确实有10-25%患者，对溴隐亭耐药，这种情况下可以尝试卡麦角林的治疗，卡麦角林目前国内无药，患者多在香港购买。如果确实无效，可以考虑手术治疗，切除肿瘤。12、哪些情况下，催乳素腺瘤需要手术治疗？答：（１）垂体微腺瘤经药物治疗３～６个月无效或效果欠佳者。（２）药物治疗反应较大不能耐受者。（３）巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫，药物治疗无法控制血催乳素和缩小肿瘤体积。或经药物治疗３～１２个月后，血催乳素水平降至正常，但肿瘤体积仍没有变化，需考虑垂体无功能腺瘤可能。（４）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏，或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者。（５）带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者。（６）药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中，表现剧烈头痛和急剧视力减退者。（７）垂体大腺瘤伴囊变，药物治疗通常无法缩小肿瘤体积。（８）经验丰富的术者认为有较高手术全切除预期，且充分考虑到患者手术的意愿。13、对催乳素腺瘤患者，有什么建议？答案：临床上治疗泌乳素微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能，而药物治疗能显著有效地达到这一目的，即药物能有效得控制ＰＲＬ水平，而且经过长期有效的ＤＡ治疗，微腺瘤经常缩小，有时会消失。由于只有５％～１０％的微腺瘤进展为大腺瘤，因此，控制肿瘤体积不是药物治疗的首要目的，对于不想生育的妇女可以不接受ＤＡ治疗。停经的妇女可以接收雌激素治疗，但应该对ＰＲＬ水平进行定期评价，包括复查动态强化ＭＲＩ以观察肿瘤大小变化。

10岁的小勇本是一个天真无邪的孩子，然而突入其来的灾难却降临在他幼小的躯体上。因为头疼和频繁的呕吐，小勇到当地医院就诊后被诊断为松果体区肿瘤并梗阻性脑积水，当地医生告知小勇的父母为孩子手术风险极大，难度极高，手术可能造成小勇严重的后遗症。小勇的父母左右为难之际，有一天在网络上得知遵医附院神经外科能通过神经内镜手术治疗松果体区肿瘤，而且效果不错，于是，小勇的父母选择将小勇转入遵医附院神经外科救治。入院时小勇已经极度虚弱，意识模糊。经过检查小勇松果体区肿瘤巨大，周围有重要的血管及神经，损伤后可能造成灾难性后果，而神经内镜技术对深部肿瘤有独特优势，看得更清楚，手术创伤更小。遵医附院神经外科团队经过仔细的术前讨论和周密的手术计划，由肖顺武主任医师治疗组为小勇实施手术，通过神经内镜幕下小脑上旁正中入路，骨窗约3厘米，历时3小时在内镜直视下全切肿瘤。手术后小勇恢复满意，无神经功能障碍，无并发症发生，目前已经在遵医附院肿瘤科完成放疗出院，恢复良好，家属对治疗结果非常满意。经颅内镜是神经内镜技术的重要分支，脑松果体区肿瘤或脑室肿瘤由于位置深，常规的显微操作在处理这些病变时可能面临看不清、操作困难、视觉及手术操作盲区等问题。神经内镜技术的出现解决了这一难题，运用内镜可以近距离成角观察的优势，通过支撑臂在直视下双手操作，可以完成以往显微镜下难以处理的脑深部肿瘤。近年来，遵医附院神经外科内镜技术发展迅速，在经鼻内镜及经颅内镜技术方面均取得了积极进展，并于2018年获得了中国医师协会内镜颅底外科技术培训中心资质，今后遵医附院神经外科将继续开展更多的新技术为广大患者提供更为优质的医疗服务。