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- 完全植入式输液港上海专家共识
中心静脉通路上海协作组 临床静脉输液系统最新技术--完全植入式输液港(totally implantable access port,TIAP),是一种可植入皮下、长期留置体内的输液装置,于1982年由Niederhuber 等首次报道应用。TIAP 由注射座(又称港体)和硅胶导管两部分组成,为需要长期输液治疗及化疗患者提供可靠的静脉通路,能将各种药物直接输送至中心静脉处,避免高浓度、强刺激性药物刺激外周静脉造成的外周静脉炎、血管硬化,有效防止化疗时药物外渗等原因造成的局部组织坏死。由于是完全植入皮下的装置,体外不暴露任何部件,不需要经常换药和护理,长期留置情况下局部和全身感染率低。此外,患者携带方便,日常活动不受限制,接受药物治疗方便轻松,提高了患者生活质量。 TIAP由医师和护士共同合作完成通路建立、日常运行维护和并发症诊治。随着医患对TIAP了解和需求日益增长,为了规范TIAP建立和维护,我们联络上海各从事静脉通路临床工作的医院专家和医师、护士,共同制定了TIAP专家共识,以期能够为中心静脉通路安全发展提供有力保障,推动TIAP植入与维护的健康发展。 1适应证 TIAP适应证 ①外周静脉条件差,需要长期输液治疗; ②输注有毒、刺激性高渗药物,如化疗药、肠外营养液,此类药物经外周静脉给药容易引起静脉炎。 2禁忌证 TIAP禁忌证: ①全身或手术部位局部感染未控制; ②严重凝血功能障碍; ③病情严重,不能耐受、配合手术; ④已知对TIAP 材料过敏。 3术前准备 TIAP术前准备: ①推荐术前对拟置管血管作超声检查; ②完善术前相关常规检查; ③告知手术相关风险(包括患者病情、手术目的和方式)、术中术后注意事项、可能出现的并发症及治疗费用等,签署知情同意书。 4置管部位选择 TIAP 置管部位选择: ①主要包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、头臂静脉等,推荐首选右侧颈内静脉,左侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉备选,股静脉用于最后选择; ②避开解剖扭曲、变异部位,局部有感染、肿瘤侵犯、放疗过的部位,或存在其它血管内设备(起搏器、透析导管等)的部位; ③置管部位取决于术者习惯、患者病情、患者要求等相关因素; ④置管方式以经皮穿刺为首选。 5操作中注意事项 TIAP 操作过程中应注意: ①严格无菌操作,消毒范围应超出拟置管、埋TIAP 部位15 cm 以上; ②不推荐常规预防性应用抗生素, 但对免疫力低下、新生儿等可酌情考虑使用; ③推荐超声引导下穿刺目标血管,如未配备超声仪,建议先用21~22 G微创针穿刺; ④推荐术中X 线辅助定位导管,如无X 线设备,术后应立即摄X 线片,确定导管位置; ⑤导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处,胸部X 线片上可以导管超出右侧主支气管3 cm 或气管隆突下6 cm 范围标准作评判; ⑥囊袋制作以TIAP 体大小为合适; ⑦注射座与导管连接时应避免暴力挤压、血管钳夹闭,以防导管破损; ⑧TIAP 连接完毕,应插针作抽吸测试,确保能无阻力回抽到血液和注入生理盐水、连接处无渗漏发生, 才能将TIAP 放入囊袋中缝合; ⑨缝合囊袋前,应对囊袋进行充分止血。 6术中并发症及其防治 6.1 穿刺并发症 穿刺可能会引起相伴动脉、神经损伤,动静脉瘘,血肿形成等并发症。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺可能会损伤肺尖,引起气胸、血气胸等,左侧颈内静脉穿刺还可能误穿至胸导管。 超声引导下穿刺静脉,可显著提高穿刺成功率,避免穿刺所致并发症。若无术中超声引导设备,建议术前至超声科作静脉定位,标记静脉位置。 根据体表标记盲穿时,建议首先采用21~22 G微创针进行穿刺。如果穿刺时出现气胸,应继续在穿刺侧尝试或待气胸吸收后择日再穿刺,而不应改为对侧穿刺,以免出现双侧气胸,引起严重呼吸窘迫症状。 6.2 气体栓塞 中心静脉导管放置中气体栓塞非常少见,但是可能会致命。如果患者出现明显呼吸急促、紫绀、低血压和心前区涡轮样杂音(由气体和水混合后产生),需要考虑静脉气体栓塞可能。此时应立刻让患者呈左侧卧位,然后通过导管吸出气体,这样也会使气体移至右心室, 气体可在右心室变成小的水泡,后者可能会顺利通过肺循环而不产生症状,同时给予高浓度氧气吸入。TIAP 植入过程中要尽量保持系统封闭,注射器退出时用食指堵住穿刺针尾,以防止空气进入,向可撕脱鞘内插入导管时嘱患者屏住呼吸,或让患者作Valsalva 动作。 6.3 心律失常 导丝、导管进入右心房,刺激到窦房结时,可引起患者心律失常。及时撤出导丝、导管,症状可消失。 6.4 心包、血管穿透伤 无论是进入导管还是导丝,当遇到阻力时,均不应暴力强行送入。如有阻力,应退出并调整方向,或在透视监视下进入;必要时作造影,了解导管位置。 7使用中并发症及其防治 使用中并发症及其防治 7.1 感染 TIAP 使用中感染包括局部皮肤、囊袋感染和导管感染。TIAP 使用中出现穿刺点红肿、渗液,囊袋皮肤红肿伴疼痛,应考虑为局部皮肤、囊袋感染。TIAP 使用后即出现不明原因的高热、寒战,伴有白细胞升高,无其它明显感染部位,应考虑导管感染可能;尤其是外周血培养出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白念珠菌,没有其它可识别感染源时,应高度怀疑为导管相关血流感染。 穿刺部位皮肤污染是引起感染的最主要原因。感染一般是在穿刺点污染,然后沿着注射座移行进入管腔内或通过血液播散,以革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等最常见,其次有革兰阴性杆菌和白念珠菌等。导管相关感染发生率随使用时间增加而增加。因此,TIAP 使用和维护中应充分强调无菌操作,护士应参与专业培训。 抗生素治疗开始前应同时作外周血培养和TIAP 抽血培养。如果外周血培养阴性、TIAP 抽血培养阳性,可诊断为导管感染;如果外周血培养阳性、TIAP 抽血培养阴性,可排除导管相关感染;如果两者皆阳性,血培养为同一病原体,来自导管样品中检测到的微生物生长比外周静脉样品中检测到的微生物生长提前至少2 h,则诊断为导管感染。 临床上考虑导管相关血液感染但血培养结果尚未报告前,应经验性应用抗生素,选用针对革兰阳性菌抗生素;明确导管感染后,应采用全身抗感染治疗而不是取出TIAP,以避免再次创伤性植入。根据药敏结果选用抗生素, 建议从外周静脉输注,对TIAP 则采用“抗生素锁”技术,即高浓度抗生素持续填充导管腔数小时。一旦经抗感染治疗难以控制或反复出现导管相关感染, 要考虑导管表面或TIAP内有顽固性细菌群存在,此时靠全身抗感染治疗无法完全杀灭之,应取出TIAP 设备。 7.2 纤维蛋白鞘 纤维蛋白鞘是覆盖于植入导管表面的含纤维蛋白血栓进一步发展而成的血管化纤维结缔组织,导管末端位置不正确是其诱发因素之一。因此强调,导管末端应尽量靠近右心房。对纤维蛋白鞘,可尝试用尿激酶封管方法处理。 7.3 血栓 TIAP 血栓包括导管内血栓和导管外血栓。导管内血栓多因长时间未冲洗导管,或导管末端位置不佳所致,血液反流至导管内凝固堵塞导管,表现为导管回抽不到血,推注液体困难,还需排除导管打折可能; 定期冲洗维护导管可减少导管内血栓发生,发生血栓后可尝试用尿激酶等封管处理。导管外血栓主要是置管静脉发生血栓,表现为一侧肢体、颜面部肿胀,应及时予以抗凝溶栓治疗。 7.4 导管断裂 导管断裂主要由外力因素导致,原因有暴力钳夹导管、连接导管锁扣时动作粗暴、夹闭综合征等。 导管裂缝、断裂后应及时取出,对已断裂脱落至心脏、肺动脉的导管,可采用介入方法取出。 7.5 夹闭综合征 夹闭综合征见于锁骨下静脉置管时,导管在进入锁骨下静脉前,于第一肋骨与锁骨交叉处被夹住,以致引起导管阻塞症状。夹闭综合征时导管被邻近骨性结构反复压迫,会逐渐出现裂缝直至完全断裂。 如果患者输液时置TIAP 部位出现胀痛不适, 应警惕导管断裂,需进一步作造影;如证实导管裂缝、断裂,应及时取出TIAP。锁骨下穿刺时穿刺点尽量靠外,避开第一肋骨与锁骨夹角,或选用颈内静脉穿刺,有助于预防夹闭综合征。 8TIAP 使用和维护 TIAP 使用和维护应由经培训的护士进行,主要注意点: ①严格执行无菌操作。 ②使用前评估局部有无并发症,触摸TIAP 轮廓,检查同侧胸部和颈部静脉是否有血栓、红斑、渗液或漏液等现象。 ③推荐用2%葡萄糖酸氯己定或高效碘消毒皮肤。 ④必须使用无芯针。 ⑤无芯针穿刺后,调整无芯针斜面背对注射座导管锁接口,冲管时应有效地冲刷注射座储液槽残余药液及血液,以免导管阻塞及相关感染发生。 ⑥抽回血确认通畅,并弃血5 ml;如无回血,采取措施评估TIAP 是否通畅。 ⑦采用生理盐水脉冲冲管,稀释肝素液正压封管;含安全阀或前端闭合式设计导管用生理盐水冲洗;每次使用后均需冲洗,每个管腔均要冲洗;封管液为100 IU/ml 浓度的肝素盐水,其使用量应掌握在导管容积加延长管容积的2 倍。 ⑧如果连续使用TIAP,无芯针和透明敷料应每周更换或松脱时随时更换;纱布敷料每隔一日更换或敷料变湿、变脏、松脱时随时更换;输液接头每周更换,遇接头脱落、污染、受损、经接头采集血标本后随时更换。 ⑨与患者积极沟通交流,重视任何不适主诉;观察液体输注情况,出现输液速度减慢及需变换体位方可顺利输注等现象时应作X线检查,确定有无导管夹闭综合征发生,以便及早处理。 ⑩不可使用高压注射泵注射对比剂,或强行冲洗导管(耐高压TIAP 除外)。治疗间歇期连续1个月未使用TIAP,应进行常规维护。使用患者手册并详细记录穿刺维护情况。 9TIAP 取出治疗 结束后可取出TIAP。作常规凝血功能、血常规等检查,小心剥离TIAP,取出后检查TIAP 完整性,缝合伤口。 10儿童TIAP 儿童TIAP植入维护基本与成年人相同, 对不能配合的小儿需在辅助镇静麻醉下进行。首选低位中央进路颈内静脉穿刺方法。 根据儿童身高的简便公式, 推算导管置入深度:①身高<100 cm:起始置入长度(cm)=身高(cm)/10-1;②身高≥100 cm:起始置入长度(cm)=身高(cm)/10-2。 11结语TIAP 在国内应用逐渐普及,但与发达国家相比仍不够普及。保障TIAP 安全植入与使用,是提出本共识的主要目的。
冯波 主治医师 青岛心血管病医院 血管外科3416人已读 - 检查爸妈脖子那条血管能更早预防脑中风
1.颈动脉狭窄90%由动脉粥样硬化所导致。 2.目前高达30%的脑卒中(俗称“脑中风”)由颈动脉狭窄引起。 3.多数颈动脉狭窄患者无症状,少数可表现为“小卒中”(语言障碍、肢体活动不灵、眼睛黑朦)。 4.颈动脉彩超检查即可筛查颈动脉狭窄,建议60岁以上老年人每年常规检查。 5.CTA/MRA/DSA是诊断颈动脉狭窄的金标准,可为后续治疗提供重要参考。 6.颈动脉狭窄程度小于70%者多采用药物治疗,控制“三高”及戒烟是基本治疗。 7.颈动脉狭窄程度大于70%者发生脑卒中风险增高,已达到手术标准。 8.颈动脉支架置入和颈动脉内膜剥脱术是目前治疗颈动脉狭窄的两大利器,两者远期效果基本一致。 9.术后部分患者可发生再狭窄,术后随访、及时发现是关键。 10.发现颈动脉狭窄,需到血管外科或神经内科就诊。
冯波 主治医师 青岛心血管病医院 血管外科1048人已读 - 服用阿司匹林5大误区、8项注意!
为预防各种缺血性心脑血管病的发生,临床上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林(ASA)。目前,公认低剂量阿司匹林(ASA)(75~325 mg/d)具有抗血小板聚集作用,能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用。但随着低剂量ASA在临床上的广泛应用,且多为长期服用,甚至终生应用,ASA不良反应亦较常见,长期服用阿司匹林应引起人们的重视。 阿司匹林的4大危害 1、对胃肠道粘膜的损害值得关注。ASA对胃肠道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系统作用两方面。①局部损害。②系统作用,最容易导致胃的消化性溃疡,发生出血、穿孔;同时低剂量ASA长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤,发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括:呕出鲜红血(上消化道出血)、呕血呈暗红色(上消化道出血减缓或停止)以及黑便(肠道出血)等。出现这些症状应立即就医。 2、长期服用阿司匹林还可引起皮下出血,患者表现为皮肤青紫或有出血点,甚至牙龈出血或鼻出血,老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用,会使手术出血风险加大。这些应引起广泛的重视。 3、长期服用阿司匹林还能引起中毒,使患者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。 4、孕妇在怀孕3个月内服用阿司匹林,可致胎儿发育异常,之后长期服用,可致分娩延期,并有出血的危险,故分娩前2~3周应禁用。 服用阿司匹林8项注意 1、服用适宜的剂量,选择正确的服药时间。经大量资料的综合分析认为,预防应用ASA的剂量,每日50~100 mg(大多推荐每日75 mg)长期服用最为适宜。这样既可达到最佳的预防作用,又可使药物的毒性反应减到最少。 阿司匹林应该早晨还是晚上服用?关于这个问题目前尚有争议,到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃,也是心血管病高发时段,认为晚上吃阿司匹林更有效;也有研究发现,早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效,提出应早晨服药。 其实,在哪个时间段服药并不重要,只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果。从药效来讲,目前专家们的共识是:长期服用阿司匹林的作用是持续性的,早晚没有多大区别,关键是坚持。 2、避免与其他抗血栓药或致消化性溃疡药合用。阿司匹林还会与布洛芬和萘普生等非甾体抗炎药(NSAIDS)、华法林等血液稀释药物以及氯吡格雷(波立维)或噻氯匹定(抵克立得)等抗血小板药物发生相互作用,应严格按照医嘱服药。 3、老年人胃粘膜对损害因素的适应能力减退更易引起胃粘膜损伤。 4、为预防ASA所致的胃肠出血并发症,可同时服用预防胃粘膜损伤的药物,采取预防性抑酸药物和胃粘膜保护剂合用。 5、选用合适的ASA剂型。目前在临床上对长期服用低剂量ASA预防缺血性心脑血管病,均应用肠溶衣型或缓释型ASA,这样可减低对胃粘膜的局部直接损伤作用。 6、重视服药者的病史。目前一致认为,过去有消化道溃疡或出血史者,尤其是过去服用非载体抗炎药(NSAID)或阿司匹林(ASA)时曾发生过类似病史者,这些患者属服用ASA易发生消化道出血的高危人,应慎用和禁用。 7、服药前和服药期间进行检查。在用药前最好先查血,如红细胞、血小板、出凝血时间,期间如患者有上腹不适,应及时检查,或停药。 8、做过支架的患者该如何服用阿司匹林?在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后,停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的,目前研究证实,氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。 正确的做法是,服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物12个月后,停用氯吡格雷,单服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏,可以用氯吡格雷替代阿司匹林。 服用阿司匹林5大误区 很多人是通过“自诊”服用阿司匹林的,《美国心脏病学会杂志》刊登一项涉及6.8万名患者的新研究发现超过1/10的患者服用阿司匹林不当。 1、服用阿司匹林,你是否经过专业医生的风险评估?如果未经过专业医生的评估,不可经常服用阿司匹林。心脏病或卒中风险取决于已知和未知的多种因素。如果医生对患者心脏病和卒中风险评估不准,用阿司匹林预防心脏病和卒中就不一定恰当。当然如果停用,也不能随意停用,也需经过专业评估。 2、服用阿司匹林病史,你隐瞒了吗?当你因其它疾病就诊时,你应该向医生说明。因为它与其它药物有相互作用,更常见的是如果这段时间要接受其它手术,你应该知道手术的额外风险。由于阿司匹林具有抗凝血作用,会使手术出血风险加大。平诊手术,医生会建议患者在手术、检查或拔牙前至少5天停止服用阿司匹林。如果急诊手术,则需再次评估手术必要时。 3、阿司匹林并非灵丹妙药。阿司匹林与青霉素、安定一起被认为是医药史上三大经典杰作。阿司匹林在疾病健康领域的作用很大,包括退热、解痛、抗癌,因此有时其作用会被夸大。但阿司匹林并非灵丹妙药,并非万能药物。在心脏病和卒中预防方面,保持健康的生活方式比服用阿司匹林更重要,而不是单纯服用阿司匹林后就可以高枕无忧,免于心脑血管病了。也有人将它当作降脂药物使用,误认为他汀类。 4、阿司匹林是床头救命三宝之一?真有这么神奇吗?网上传言阿司匹林是床头救命三宝之一,所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有这么神奇吗?心肌梗死发作时,阿司匹林可快速抑制血小板聚集,对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死急救时,服用阿司匹林可使死亡率下降20~30%。 欧洲的胸痛指南中建议,怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救,同时服用阿司匹林。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识,消化道疾病或主动脉夹层情况服用阿司匹林反而有害,建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救,在急救专业人员指导下用药。急救时,剂量不能太小应达到300 mg,应嚼碎服用,吸收迅速尽快发挥药效。 5、与其它药物合用,要慎重。与其它药同用时会增加额外的风险:①阿司匹林与维生素B1同服,会增加患者的胃肠道反应;②阿司匹林与抗凝药中的双香豆素合用,易致患者出血;③与降糖药D860同用,易致患者出现低血糖反应;④与肾上腺皮质激素合用,易诱发溃疡;⑤与甲氨蝶呤同用,可增强其毒性;⑥与利尿剂同用,容易造成患者水杨酸中毒。
冯波 主治医师 青岛心血管病医院 血管外科1.6万人已读
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- 间断胸闷半年,加重20天 患者于半年前情绪激动后出现间断胸闷,呼吸困难,加重20天。患... 需不需要做射频,或者需不需要做心脏瓣膜手术。希望找到更有效的治疗方案。总交流次数12已给处置建议
- 心前区疼痛不适1月 患者自诉于入院前1月无明显诱因出现心前区疼痛,呈持续性隐痛,... 想请医生帮忙看一下病历病情,看看我们还适不适合做支架,不适合做支架搭桥的话,需要搭几根血管总交流次数21已给处置建议
- 先天性心脏病手术咨询 患儿先天性心脏病室间隔缺损,为足月儿,目前情况良好,无明显不... 需要着急手术嘛,是否可以孩子大一些,风险主要是。总交流次数19已给处置建议
- 心脏开胸手术治疗后20天,心率偏慢4天 患者20天前6月16日在青岛阜外医院手术(主动脉瓣膜置换机械... 感觉心率不正常,感觉太低了。所以想问下用药怎么调整下总交流次数24已给处置建议
- 心悸,胸闷半年余,再发加重20余天 患者家属诉患者去年腊月时就有症状,那时症状较厉害、当时有去看... 该病症是否有什么根治治疗方案,或者是尽快恢复的方法,如何用药等等。现在我妈很不舒服。总交流次数12已给处置建议
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