上饶市中医院

明代杜士燮有这样两句话:持鉴以索貌者不能得其腠理,而按方以索病者不能神其变通某老说:‘我身患下颌关节痛一疾,已延十载,叠治未瘥,祈求诸老,孰以高诊?’沉默片刻,陈老说:‘在下不才,班门弄斧,愿以一试’。即开‘桂枝芍药知母汤’原方。与会期间,某老连进三剂,竟痛止病除,诸老称赞不已。以后余用此方治疗下颌关节痛,屡治屡验,本例仍用此方,以期必效。 1976年在湖北省潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两目懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦而软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。辨证：此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮，则心阳被遏，不能上喣于头，故见头冒目眩；正虚有饮，阳不充于筋脉，则两手发颤，阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振，懒于睁眼。至于舌大脉弦无非是支饮之象。治法：渗利饮邪，兼崇脾气。方药：泽泻24克、白术12克。患者服药后的情况，说来亦耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎服后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背漐漐汗出，以手拭汗而有粘感此时身体变爽，如王某，女，50岁。近半年来感觉周身不适，心中烦乱，遇事情绪易激动，常多愁善感，悲恸欲哭。胸闷心悸气短，呕恶不食，头面烘热而燥，口干喜饮，失眠失梦，颜面潮红，但头汗出。月经周期不定，时有时无。某医院诊断为“更年期综合症”，服“更年康”及维生素等药物，未见效果。舌苔薄白，脉来滑大，按之则软。刘老辨为妇女50岁乳中虚，阳明之气阴下足，虚热内扰之证，治宜养阴益气，清热除烦，疏竹皮大丸加减：白薇1Og，生石膏3Og，玉竹20g，丹皮1Og，竹茹30g，炙甘草10g，桂枝6g，大枣5枚。服药5剂，自觉周身轻松，烦乱呕逆减轻，又续服7剂，其病已去大半，情绪安宁，睡眠转佳，病有向愈之势。守方化裁，共服20余剂而病瘳患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少右胁作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤?刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。 柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)，花粉10克，黄芩4克，炙甘草1O克。

不久前，在外科门诊遇到一位患糖尿病的老病友，见他愁眉不展就询问原因。原来他做了一个外科手术，术后其它情况尚好，血糖也稳定，只是引流口的创面一直不能收敛愈合，在门诊已换药二十余天，同时按照医生交待加强营养，但依然不见明显好转。天气炎热，他正为时间长了创面不敛会感染而担扰。听完叙述，笔者建议他不妨用中医治疗，并找出名中医何绍奇在《读书析疑与临证得失》书中记录的中医治疗创口不敛医案给他看。患者见后，决定试一试，查其伤口，色淡红肿不显，审其舌脉，舌淡苔薄，脉弱，考虑其为糖尿病患者，处方：炙、生黄芪各30g 玉米须15 g 苍术10 g 淮山25 g 当归10 g 葛根15 g 陈皮6 g 天花粉15 g 生、炙甘草各6 g。五日后患者欣喜告之，创面已基本愈合，连说想不到中医治疗外科病还有如此好的效果。 中医认为创口不敛，肉芽生长迟缓归于气血不足。名中医何绍奇曾撰文介绍以大量黄芪为主药治愈十余例此类病人。黄芪，味甘性温平，为益卫气扶卫阳之要药。《内经》谓：卫气者，所以温分肉，而充皮肤，肥腠理而司开阖。药症合拍，验之临床，确有佳效。外科大夫如果遇到创口不敛的病人，可以借助中医。

舌象是中医望诊中的主要部分，也是中医辨证论治的一个重要依据。临证时，舌证相符，辨证论治准确性就大；但临床上“证”“舌”不一致的情况也不少，多见于久病患者或疑难病例，这时医者必须全面考虑，辨析真伪，排除主观臆断，抓住主要矛盾，原则是“舍舌从证”；因为舌象受干扰的客观因素较多，尤其是长期服用药物的舌象变化更大，以上病例即是一个例证。在“证”“舌”辨证发生矛盾时，应该是因时，因人、因病制宜，不能拘泥于书本，束缚自己的思维和辨证灵活性。这是临床提高疗效的重要方法。患者周某，男，66岁，胃痛十余年，进食即胀，不敢多食，曾多次胃镜检查示“浅表性胃炎”，迭进中西药物不见疗效。刻诊：舌鲜红少苔，脉微弦。脾胃病应重舌象，此例患者舌鲜红少苔，据舌象常理应以滋养胃阴凉药为主，而患者反映前医处方如多用凉药则症加剧，且平时畏生、冷之品，此病例舌象与主证不符，故拟方时抓主证舍舌象，治以温胃健脾、行气止痛，处方：高良姜10g 制香附10g 茯苓10g 党参15g 当归10g苍白术各10g 淮山药30g 丹参10g 炒二芽各15g 陈皮6g 神曲10g 甘草6g同时嘱患者注意养成良好的细嚼慢咽的饮食习惯。五日后复诊，患者症状明显改善，舌鲜红，较前有薄苔出现，效不更方，按前方略事加减，十五剂后诸症消失，随访半年未发。另需强调的是“舍舌从证”并非辨证用药时完全不顾舌象，从上例可以看出温胃选用了温而不燥的高良姜、香附；同时重用补脾益阴的山药应都是据舌象而出的。