包头医学院第二附属医院

据WHO报道，2019年全球约有3.16亿慢性乙型肝炎感染者，82万人死于HBV感染所致肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭等相关疾病，在未经干预情况下死亡人数在2035年将达到114万人，因此WHO呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。  我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，据Polaris ObservatoryCollaborators公布数据显示，2022年我国HBV感染者达7974万人。我国HBV感染者诊断率和治疗率分别为24%和15%，与WHO提出的“至2030年肝炎病毒诊断率和治疗率分别达到90%和80%”仍有较大差距。    扩大筛查、全人群治疗对于实现早期诊断、早期治疗，并在2030年达到消除病毒性肝炎的目标至关重要。2022年我国发布最新《慢性乙型肝炎防治指南》，建议放宽治疗适应证，以扩大治疗、提高治疗覆盖率。    为进一步简化抗病毒治疗适应证，细化免疫耐受期、特殊人群等患者的治疗，指导《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》未覆盖人群的临床管理，我国感染病和肝炎疾病领域相关专家基于国内外权威指南、最新研究证据及临床经验，专门撰写《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识》，旨在实现乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)的扩大筛查、应治尽治，全程管理、降本增效等目的。现将指南推荐意见汇总如下：1、乙型病毒性肝炎扩大筛查策略推荐意见1：建议未接种乙肝疫苗的普通人群进行HBV感染的筛查；对任何有HBV检测意愿的人进行检测；所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查(A1)。主要筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项(B1)。2、乙型肝炎全人群抗病毒治疗策略推荐意见2：建议对HBsAg阳性或不确定母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测(A1)。推荐意见3：对于乙型肝炎相关进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。≥1岁儿童可考虑普通干扰素(IFN)α治疗；≥2岁儿童可选用恩替卡韦(ETV)或富马酸替诺福韦(TDF)治疗；≥5岁儿童可选用聚乙二醇干扰素α(PegIFNα)-2a；≥12岁儿童可选用丙酚替诺福韦(TAF)治疗(A1)。推荐意见4：对于HBVDNA阳性，ALT<1xULN的患儿需动态监测或进行肝组织学评估，如有肝病进展的表现或肝脏组织学分级G≥1，建议抗病毒治疗(B1)；对于年龄1~7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用的抗病毒药物和方案参照儿童进展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。推荐意见5：对于年龄≤30岁乙肝患者，血清HBVDNA阳性，如满足以下任一条件：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；(2)无创或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)；(3)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)；则进行抗病毒治疗(A1)。否则，间隔≥3个月后，连续检测3次ALT高于治疗阈值等肝病进展表现，则进行抗病毒治疗(B1)。对于ALT>30U/L的男性患者和ALT>19U/L的女性患者，建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见6：对于年龄>30岁者，只要血清HBVDNA阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见7：乙型肝炎患者经ETV、TDF或TAF治疗48周，或乙型肝炎肝硬化患者治疗24周，若HBVDNA仍可检出(HBVDNA>20IU/ml)，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用)(B1)，如无IFN使用禁忌证，患者也可联合PegIFN-α治疗(B1)。推荐意见8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治疗主要推荐使用TDF(A1)，应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证(C2)，具体建议可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗(B1)；如妊娠合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗(B2)。推荐意见9：对于所有确诊HCC患者，应常规筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg阳性的HCC患者，无论HBVDNA水平，建议立即应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性，需开展化疗/靶免治疗的患者，建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见10：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。推荐意见11：接受化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。对于HBsAg和/或HBVDNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的同时建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。推荐意见12：进行肝、肾、心、肺等实体器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。HBsAg阴性患者，接受HBsAg阳性或者HBsAg阴性但抗-HBc阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活(A1)。推荐意见13：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗前，均应筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。根据筛查结果决定是否进行抗病毒治疗，具体建议可参照肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群。对于这类患者，无论是否进行免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗，在充分知情和患者同意情况下，建议抗病毒治疗。推荐意见14：所有HBsAg阳性者初次评估时需检测是否合并HCV与HIV感染(B1)；HCV与HIV感染者治疗前同样需检测HBsAg以了解有无合并HBV感染(B1)。对于合并HCV感染者的抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。对于合并HIV感染者，不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART；建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，推荐基于TAF或TDF的联合方案(A1)。推荐意见15：建议在排除其他因素后，采用最灵敏的检测试剂<10ⅠU动态检测，或采用替诺福韦联合ETV进行诊断性治疗，并进一步排查其他原因引起的肝损伤。推荐意见16：对于初治患者，合并肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，优选TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。对于TDF经治患者，发生肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，建议改用TAF或ETV(A1)。推荐意见17：应筛查代谢综合征，包括肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常，并在CHB患者中给予最佳管理(C1)。其中血脂的常规筛查指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(A1)；筛查频次可参考《中国血脂管理指南(2023年)》，<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次(C1)。对于合并代谢综合征的患者，若存在肝脏损伤高风险，且HBVDNA阳性者，建议积极抗病毒治疗(C1)。3、乙型肝炎全程随访管理策略推荐意见18：慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者，在进行抗病毒治疗过程中，应在基线及随访过程中定期监测相关指标，HBVDNA建议高灵敏检测方法。详见表2(A1)内容来源：中国医师协会感染科医师分会，国家感染性疾病临床医学研究中心.乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识(2023)［J］.中华临床感染病杂志,2024,17(1):1-13.

本土疫情再现，新冠疫苗接种迎来热潮，随着经验总结的积累，新冠疫苗接种须知也在不断完善。近日，广东省卫健委发布《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》，根据广东省各地已有一些疑似预防接种异常反应的报告，制订了接种暂缓情形专家共识，根据大家后续提出的好多问题及细节，再次和大家分享我的个人建议 其中第七条涉及到我们慢性肝病的患者，这里特别和朋友们强调，我们的慢性肝病患者只要病情稳定，肝功能正常，是可以打新冠疫苗的。对于乙型病毒性肝炎患者，口服核苷类抗病毒药物的患者，一定不要轻易停用抗病毒药物，因为这类药物只针对于乙肝病毒的复制过程，对新冠病毒是没有效的，所以可以不用停药。对于打干扰素期间的患者，不建议接种新冠疫苗。大多数自身免疫性肝病的患者也不建议接种新冠疫苗，我会根据自身免疫性肝病患者的目前状况，给予合理化的建议，大家可以在我的好大夫工作站中咨询我。 下面就是广东省卫健委发布《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》的暂缓接种新冠疫苗的17种情形，内容很详细，大家可以参考各自的情况综合考虑。 1. 对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者（新冠病毒灭活疫苗的辅料主要包括磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝等），或以前接种同类疫苗时出现过敏者。 2. 既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、过敏性休克、血管神经性水肿、呼吸困难等）。 3. 任何原因（如感冒、局部炎症、肿瘤、风湿免疫性疾病等）引起发热（腋下体温≥37.3℃）者；结核病活动期者。 4. 急性脑病（脑炎、梗塞、出血等），或有惊厥、精神疾病史或家族史者；癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）未控制的患者，或其他 进行性神经系统疾病患者。 5. 呼吸系统急性感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作期、支气管哮喘急性发作或临床未控制、胸膜疾病急性期等患者。 6. 血压≤90/60mmHg（原因不明），高血压通过生活方式调整和（或）药物治疗、血压仍≥160/100mmHg，严重冠心病，心律失常，心率低于 60 次/分或大于 100 次/分，严重心脏瓣膜病变，主动脉夹层，静脉血栓形成，严重心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合征，急性主动脉综合征等患者。 7. 消化道出血、急性胰腺炎、急性肠梗阻，炎症性肠病活动期，急性肝炎或慢性肝炎活动期等患者。 8. 急性泌尿、生殖系统感染，严重肾病患者（未控制的急 慢性肾炎患者，正在使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂的肾脏病患者，急性肾功能不全患者或慢性肾脏病 3 期以上即肾小球滤过率 eGFR

最近朋友们总在问，慢性肝病能不能打新冠疫苗？有的朋友竟然为了能打疫苗，把抗乙肝病毒的口服药物停了。这样是非常不合适的。其实疫苗的作用，就是减毒后，不会伤害机体，却可以让机体在清除减毒的毒株过程中产生保护性抗体，可以保护我们不容易感染新冠病毒，就好比通过打疫苗，准备了一大批战士，当病毒侵入的时候，这批战士就可以上前线战斗。 那么，哪类人群不适合接种新冠疫苗呢？让我们一起了解一下： 1、对于新冠疫苗中所含有活性成分、非活性成分或在制备疫苗中所采用的物质过敏者；在接种第一针后出现过敏反应者，不可再次接种； 2、患有严重慢性疾病，或者过敏体质者，不可接种； 我们慢性乙型肝炎的患者，大多数抗病毒治疗后，病情比较稳定，所以不属于严重慢性疾病的人群。 3、在发热期和慢性病的急性发作期，不可接种； 4、血小板功能障碍或出血性疾病的患者，接种疫苗后可能会诱发出血，需慎重接种； 5、严重的免疫缺陷疾病，或正在接受免疫抑制治疗的患者也需谨慎接种，但是慢性免疫缺陷病除外； 6、癫痫未得到有效控制，或其他进行性神经系统疾患的患者，也不适合接种。 7、妊娠期妇女，不适合接种。