胸外科

目前：肺恶性肿瘤术后复查病史回顾：2023.8.17、8.18右肺上叶肺门区（IM46—107）见肿块，大小约8965mm，可见坏死，右肺上叶支气管局部闭塞，病灶包绕右肺上叶肺动、静脉，考虑右肺上叶恶性肿瘤。右肺上叶后段（IM57—59），大小约86mm。2023.8.21在局麻下行CT引导下肺穿刺活检术2023.8.21常规外检（肺组织、右肺上叶）结合HE形态及免疫组化结果，病变支持肺鳞状细胞癌2023.8.28、9.25给予“紫杉醇+卡铂+卡瑞丽珠单抗”化疗2次2023.10.19右肺上叶肺门区（IM60—19）不规则肿块，最大层面约为4724mm，右肺上叶支气管部分截断。2023.10.26行开胸右肺上叶肺癌根治术+气管成形术+纵隔淋巴结清扫术术后冰冻（右肺上叶及肿物）1、中分化鳞状细胞癌伴坏死肿瘤大小约1.1cm2、异物肉芽肿性炎总结：本例患者2023年8月查出右肺上叶肺门区肿块后，在局麻下行CT引导下肺穿刺活检术，病检结果为肺鳞状细胞癌。行新辅助化疗2次后，肿块明显缩小，评估可行手术切除。遂于2023年10月26日行开胸右肺上叶肺癌根治术+气管成形术+纵隔淋巴结清扫术。患者于2023年12月10日术后复查，陈主任建议做完CT，看了身体恢复情况后，再决定后续的治疗方案。

在临床工作当中总结发现有的患者在术后恢复期前几天还有这样的感受：“医生不停的叫我术后咳嗽咳痰，可是伤口那么疼，我可是不敢咳嗽呀，我在手术前可是咳嗽、咳痰的高手，怎么做完手术我竟然忘记如何咳嗽了。。。。。？”这个问题就是，我们今天要谈的主题，肺部手术虽然是胸腔镜微创手术，但是手术过程中对肺的牵拉，钳夹，挤压，及机械通气等等操作难以避免，这些操作对肺部都有损伤，术后余肺有一个通气复张的过程，复张后受到影响的肺就会有一个创伤后修复的过程，其中会有一些渗出，加之机械通气（麻醉机机械通气）过程也会对气管支气管表面的纤毛有所损伤，所以肺术后就会有较多的痰液，这些痰液有一个共同的特点就是有颜色。 什么颜色呢？红色，黑色，绿色，黄色等颜色都是肺术后的常见痰液颜色，有的患者痰比较粘稠难以咳出，如果不能及时咳出这些粘稠口痰就会堵塞气管支气管造成肺不张甚至造成窒息死亡，术后咳嗽也有讲究，一般分为三步：第一步：吸气，第二部：闭气，第三部：用腹部的洪荒之力驱动胸部，此时声门突然开放完成咳嗽动作。说的容易做的难，难点之一就是疼痛而不敢用力，难点之二就是腹式呼吸咳嗽不会用力，难点之三就是有的患者极度虚弱无力完成动作。 一个个解决。难点一解决方案：尽量选择有经验的医师行胸腔镜肺手术（三甲医院）；注意坚持健康体检，有疾病早发现，尽量早治疗（对于分期相对较晚，纵膈淋巴结情况复杂或者曾经得过结核有纵膈淋巴结钙化或者有过肺部感染病史胸腔粘连比较严重的病人都有可能无法进行胸腔镜手术）。而且成功完成胸腔镜手术后手术切口也会疼痛只是相对于大开胸手术疼痛要小的多。难点二解决方案：术前严格戒烟1周到2周，术前锻炼深呼吸，腹式呼吸，锻炼咳嗽方法。难点3解决方案：术前加强营养，补充白蛋白，血浆白蛋白水平达到正常值！术后加强饮食，注意补钾，可以吃香蕉鲜橙水果！术后千万不能“一卧了之”（卧床不起），千万不能过“饭来张口，衣来伸手”的生活。术后要做些力所能及的活动！术后只要无胸腔内活动性出血，无大量漏气，无头晕眼花低血压等等并发症时应该早下床活动，这样能帮助患者早期咳嗽吐痰。 咳嗽的方法多种多样，有喉结下按摩刺激法，有吹咳法，有卡痰法等等！具体方法还得当面教授！可以在每周二上午挂段晋医生的胸外专家门诊（3号楼）的专家号看诊！到时段主任会详细介绍一下咳嗽的重要性和方法！！

患者经过反复思考，深思熟虑后选择了心仪的医院，心仪的医生后平安完成手术，术后当天，在复苏室苏醒后推到病房，你一定在想：“我的伤口在哪里？；麻醉过后伤口会不会痛；不对，好像有样东西插在我的体内，我简直不敢动一动。。。。”其实这些都是肺部手术后的常见情形。术后的伤口疼痛是有以下一些因素引起的，第一手术切口：手术切口是伤口疼痛的第一要素，手术切口大，损伤范围广泛，伤口就疼的多。现在的肺部手术，多采取胸腔镜手术，手术切口按照手术医生的设计有：3孔（最多4孔）、2孔（又名：单操作孔）、单孔（2-4Cm手术操作孔又是观察孔）。2孔及3孔或者4孔大小由医生设计，每个孔大小约1厘米到3厘米不等，手术孔由肋间进入胸腔，一般不扩张上下端的胸骨，所以手术切口对肋间神经的损伤压迫很小，疼痛较小，但在3孔或2孔手术中最靠下的小孔多用于放置胸腔镜，用于手术观察（又名观察孔），此孔术中有胸腔镜在这里反复进出活动，对附近肋骨及肋间神经有一定的压迫、摩擦及损伤，而且术后此孔常常用于放置胸腔闭式引流管，引流管放入后对肋间神经有一定压迫故此孔疼痛要比其他孔疼痛多一些。如果肿瘤巨大，肺门情况复杂，淋巴结或肿物包裹重要大血管等不适于胸腔镜手术的病例，医生会选用开放手术，手术切口大约15-25cm，分前外侧切口或后外侧切口，部分患者因为需要扩大切口而切断一根肋骨。这种伤口的术后疼痛就比胸腔镜手术多的多。第二手术创伤导致胸膜粘连，胸膜炎肋间神经损伤，肋骨骨折等等也是导致术后疼痛的重要因素。但是术后疼痛也不是无法减轻的。首先帮你止痛的就是最可爱、最默默无闻的麻醉医生，麻醉医生与病人只见一面，麻醉后及苏醒后你处于神魂颠倒状态，你已经记不得麻醉医生长啥样了，所以他们默默无闻，但其实他们才是幕后英雄，有了他们的精湛技术，才能保障肺部手术的顺利进行。麻醉医生在术前会告诉你要配置静脉麻醉止痛泵，这个泵千万不要拒绝，因为术后感觉疼痛难忍时，你真是后悔不已呀！麻醉止痛泵里装了很多止痛药物，由一个输入药量有上限的自控泵装置来控制给药，在你感觉疼痛的时候就按一次给药开关，在设定的时间内给药一次，如果在设定的时间内按压多次它也不会多给你药的，不然药物就要过量了吧。麻醉止痛泵是非常方便有效的减轻术后疼痛的利器，但是由于药物本身的副作用，导致术后镇痛时也会有一些副作用发生比如：恶心，呕吐，头晕，头痛、低血压等等。这些副作用发生后给予一些对症处理多数可以缓解。如果实在无法缓解就只能停止使用麻醉泵了。其次帮你止痛的还是麻醉医生，他们还有第二大招帮你止痛，就是做超声引导下的椎旁阻滞，这是一种行之有效的止痛方法，就是在你的脊柱旁选择相应的手术切口对应的神经节段给予麻醉，有效时间在8到12小时左右，可以保证在术后复苏期间最大限度的止痛。再次就是术后快速的恢复，引流管的早期拔出及切口I期愈合拆线后切口疼痛就会慢慢减轻了。有的患者在术后恢复期还有这样的感受：“医生不停的叫我术后咳嗽咳痰，可是伤口那么疼，我可是不敢咳嗽呀，我在手术前可是咳嗽、咳痰的高手，怎么做完手术我竟然忘记如何咳嗽了。。。。。？”术后咳嗽也有讲究，请继续关注段医生（思铭大夫）的文章：“肺切除术后“平安过关系列谈----术后咳嗽是第二关！！