妇科

现在，30岁以后才准备当妈妈的职业女性多了起来，特别是二胎政策的全面放开，高龄孕产妇的比例持续升高，一些问题接踵而至，比如不断尝试无法受孕或受孕后流产。 随着卵巢储备功能不断下降，受孕几率不断减小，流产率不断升高，这也成为患者接受辅助生殖治疗的主要原因之一，如何评判卵巢储备功能和如何调理，已成为大龄女性关注的话题。 什么是卵巢储备功能不良？ 卵巢储备反映卵子的数量和质量，反映了女性的生育潜能。卵巢储备功能不良是指卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向。 一般女性一生只有400~500个卵泡能够发育成熟并排卵，每次月经周期都会损耗1个优势卵泡，随着女性年龄的增长，卵巢内卵泡数量越来越少，直到绝经后卵巢萎缩。 目前由于外界不良环境的不断刺激、基因突变或染色体变异的不断增加、卵巢手术、放疗及化疗、心理因素等的影响，卵巢储备功能不良有逐渐增多的趋势。 临床上有哪些常用的评价卵巢储备功能的方法？ 1 年龄 年龄是决定卵巢储备功能的最重要因素。年龄增大，卵泡的数量和质量明显下降。30岁起生育能力开始下降，35岁后不孕患病率明显上升，有研究显示约99%妇女在45岁时不能受孕。但在估测年轻妇女的生殖潜能时，如 单独采用年龄，其准确性差。 2 基础E2、FSH水平 月经周期第3天的基础 E2、FSH水平能够较好地评价卵巢储备功能。基础E2值> 50~80 pg/ml时提示卵巢储备功能下降。 有学者研究，当基础E2 > 293.6 pmol/l（1pg/ml=3.67pmol/l）时，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低使周期取消率上升及妊娠率下降。 一般将基础FSH水平>8~12 U/L作为卵巢储备功能下降的指标。有研究表明FSH≥15 U/L行IVF的妇女，回收到的卵母细胞很少，周期取消率高于低FSH水平者。 3 抗苗勒管激素（AMH） AMH是转化生长因子β超家族的成员之一，由Profess Alfred Jost于1947年首先发现，在卵巢中卵泡的颗粒细胞中表达，起到招募原始卵泡的作用。 在窦前和小窦卵泡（

自然流产后，我该如何备孕？ 2017-03-21 徐步芳 生殖医学空间 目前，自然流产的发生率约为10-15%，有逐渐增高的趋势。有过自然流产经历的女性在计划再次怀孕时往往比较紧张，常会到门诊咨询如何备孕，以避免再次流产的发生。 首先让我们明确概念： 流产是指妊娠在28周前，胎儿体重在1000g以下发生的终止妊娠。流产发生在妊娠12周以前称早期流产，发生在12-28周为晚期流产。 自然流产后，我该如何备孕？ 1.自然流产的原因有哪些?我们又能从哪些方面进行防治呢？ 自然流产的病因非常复杂多样，包括胎儿染色体异常、母体生殖道畸形、病变、感染、内分泌疾病、免疫异常、父母血型不合等多个因素。 1.胚胎染色体异常 胚胎染色体异常，占早期自然流产50%以上的病因。有些夫妇是染色体异常携带者如平衡异位、罗氏异位等，虽然从外观上看无异常，但他们孕育的胚胎很大几率会出现染色体异常，最终发育障碍，以流产告终。 另外，配子及合子在发育过程中对外界环境极其敏感，环境中的致畸因素，包括放射线、病毒、药物等因素均有可能造成染色体异常。对于这部分胚胎来说，流产起到"优胜劣汰"的作用，自然选择，淘汰异常胚胎，其实对于维持物种的稳定性具有重要意义。 2.精子质量异常 男性长期处于高温、辐射环境，或酗酒、吸烟等，可能改变精子质量，导致受精卵异常而发生流产。 3.母体因素 母体因素包括：内分泌异常，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、糖尿病、甲减甲亢、肥胖等；孕妇生殖器官畸形或器质性病变：子宫肌瘤、子宫纵膈、子宫腔粘连、子宫颈内口松弛等。 患有子宫肌瘤的女性自然流产的概率要比正常人高出3倍。因为子宫肌瘤会压迫子宫局部组织，使子宫腔变形，不利于胚胎发育而导致流产。子宫颈内口松弛容易导致怀孕中期(5个月左右)发生流产。因为随着胎儿逐渐长大，羊水逐渐增多，宫腔内压力不断增高，宫颈口突出而引起胎膜破裂。 子宫腔粘连导致子宫内膜受损严重而发生粘连，使宫腔缩小、变形，子宫内膜硬化而影响胚胎发育。孕妇怀孕前或者怀孕期间感染了病毒、细菌、寄生虫等，也容易导致流产。 4.环境因素 如过多接触苯、甲醛、铅、离子辐射等，造成胚胎异常而发育终止。 5.免疫机能异常 很多原来被认为是"不明原因的流产"，现在发现与免疫因素密切相关，而且可能是导致反复流产的重要原因。怀孕后，受精卵必须在子宫内生长，从免疫角度讲相当于同种移植，形象一点比喻，就是子宫内有某种抗体能够起到"封闭"作用，把胚胎好好地保护起来。 如果缺乏这种抗体，子宫就会以为胚胎是个"坏东西"，于是动用免疫系统对胚胎展开"攻击"，把胚胎当成异物排出体外。 目前为止，妇产科医生认为封闭抗体缺失所造成的流产原因难以找到客观证据，治疗方法不能统一，治疗效果各家报道不一，但是我们针对性治疗后发现有一定的疗效。 6.怀孕期孕妇患全身性疾病 孕妇患有流感、伤寒、肺炎等急性传染病时，细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿体内，可使胎儿中毒死亡。高热可促进子宫收缩而引起流产。 孕妇患有重度贫血、心力衰竭、慢性肾炎和高血压等慢性病时，可因胎盘梗塞及子宫内缺氧而使胎儿残废，而致流产。孕妇营养不良，特别是维生素缺乏，以及汞、铅、酒精中毒均可引起流产。 2.自然流产后再备孕需注意什么? 一次自然流产后该怎么办? 如果只发生了一次自然流产，夫妻俩不必忐忑不安，可以积极锻炼身体，加强运动，戒烟戒酒，并于计划怀孕前3个月，女方服用叶酸及多种维生素，男方可以适量服用维生素及锌硒，待3～6次正常月经后即可准备怀孕。 如果女性没有生殖器官畸形和疾病，不用做特殊检查。再次怀孕后积极保胎至12周待胎盘形成，这样比较稳妥。若女性有生殖器疾病，应治疗后再怀孕。 早孕期间流产的日常预防方法 (1)不要做过重的体力劳动，妊娠3个月内不抬重物，不攀高，不远游，避免疲劳; (2)保持心情舒畅，避免各种精神刺激，消除紧张、烦闷、恐惧心理，调和情志; (3)防止外伤，避免跌倒和腹部受到外力的撞击、挤压; (4)妊娠早期避免性生活; (5)防寒保暖，预防感冒; (6)禁用妊娠禁忌药物; (7)加强营养，食物要易消化，忌辛辣助热之品;注意饮食卫生，防止肠道感染，以免因腹泻引起流产。 如果连续发生了两三次自然流产，该怎么办? 自然流产连续发生3次或以上，称为"复发性流产"，需要引起重视积极治疗。研究发现，流产次数越多，再次活产率越低。早期复发性流产的原因常为母体黄体功能不足、甲状腺功能低下、胚胎染色体异常等。晚期复发性流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。 导致复发性流产的因素很多，一般情况下，发生流产后半年以内要避孕，可减少再次流产的发生。这期间夫妻双方应该进行全面的体格检查尤其是遗传学的染色体检查。此外还应该做到以下几点： (1)注意休息，情绪稳定，生活规律有节。 (2)黄体期过短或分泌不足的女性，最好在月经中期和怀孕初期补充黄体素。针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限(如上次是在孕3月流产，则治疗时间不能短于妊娠3月)。 (3)做血型鉴定包括Rh血型系统。 (4)有甲状腺功能低下，要保持甲状腺功能正常后再怀孕，孕期也要服用抗甲低的药物。 (5)有子宫内口松弛的可在孕13～20周做宫颈环扎术。 (6) 男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕，如果DNA碎片率高也需要治疗后恢复正常。 (7)避免接触有毒物质和放射性物质的照射。 复发性自然流产的夫妻体检内容：男方：精液常规、形态、DFI；血型、染色体等。女方：阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、b超检查子宫发育情况等，必要时检查封闭抗体及凝血全套、空腹血糖、甲状腺功能。 生化妊娠流产，下次正常月经后即可怀孕 HCG升高，如果按时来月经或推迟几天后出血同月经量，超声检查孕囊极小或看不见，再查血HCG下降，考虑生化妊娠流产。一次生化妊娠流产后，对女性的影响不大，下次正常月经后即可怀孕。生化妊娠流产以前不被人们注意，目前认为此类流产发生率很高，只是不被人们重视而已。 偶发一次流产，再次成功妊娠的几率很大，夫妇无需特别紧张，注意生活方式及适当营养补充，保持良好心态即可。复发性流产病因较为复杂，需要根据所提到的各条逐一排除病因加以诊治。 上海瑞金医院 徐步芳教授 作者介绍 徐步芳，上海交通大学医学院附属瑞金医院，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。精通妇科生殖内分泌疾病及各原因所致不孕不育的诊治；精通各项辅助生育技术; 对于反复不着床等难治性不孕有丰富的诊疗经验。开设有习惯性流产及多囊卵巢综合症专病门诊。 END

引起复发性流产的原因很多，应该如何对症治疗呢？ 作者 | D小编 来源 | 医学界妇产科频道 美国生殖医学学会将复发性流产（RSA）定义为2次或2次以上妊娠失败。而我国是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予以评估，因其再次出现流产的风险与3次相近。 临床上自然流产的发生率为15%~25%，发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。 今天小编将武汉市妇女儿童医疗保健中心宋晓婕教授在医生站app进行的讲座《复发性流产专家共识解读及最新诊治分享》进行了总结整理，宋教授详细介绍了复发性流产的原因及治疗。 复发性流产的原因主要有：遗传因素（3%~6%），解剖因素（12%~15%），内分泌因素（10%~20%），感染因素（5%~10%），免疫因素及血栓前状态（>60%）。 一 复发性流产的解剖因素 子宫畸形、宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症都可能会引起复发性流产。 专家观点或推荐：建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。 治疗 宫颈环扎术：主要治疗手段，可以有效预防妊娠34周前的早产。 专家观点或推荐：建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~14周行预防性宫颈环扎术。 子宫畸形：尚无充分证据支持子宫纵膈切除术可以有效预防RSA患者再次流产。 专家观点或推荐： ◆ 双角子宫或鞍状子宫可行子宫矫形术。 ◆ 子宫纵膈明显者采用宫腔镜切除纵膈。 ◆ 单角子宫无有效的手术纠正措施。 ◆ 加强孕期监护及时发现并发症予以处理。 宫腔粘连 子宫黏膜下肌瘤 专家观点或推荐： 行宫腔镜粘连分离术，放置节育器，使用雌激素及人工周期。 在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤行肌瘤剔除术。 二 血栓前状态导致的复发性流产 妊娠期高凝状态使胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。 血栓前状态包括先天性血栓前状态和获得性血栓前状态。 专家观点或推荐： 常用于检测血栓前状态的指标包括： ◆ 凝血项、D-二聚体； ◆ 自身抗体：抗心磷脂抗体（ACA）、抗β糖蛋白1（β2GP1）抗体、狼疮抗凝物（LA）、同型半胱氨酸（Hcy）； ◆ 有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III（AT-III）等血栓前状态标志物的检测。 治疗 低分子肝素：孕早期开始，血β-hCG（+）开始用药，5000U皮下注射、每天1~2次。用药过程中监测胎儿发育情况及血栓前状态相关指标，恢复正常即可停药。如果有异常考虑重新开始用药，必要时可持续整个孕期，在终止妊娠前24h停药。 阿司匹林：建议小剂量阿司匹林50~75mg/d，于孕前使用，在治疗过程中注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。 其他：对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。 三 复发性流产的遗传因素 夫妇染色体异常：占2%~5%。胚胎染色体异常：占50%~60%。 诊断：外周血染色体培养、早期唐筛、绒毛穿刺、中早期唐筛、无创DNA、羊水穿刺、脐血穿刺、胎儿组织细胞。 治疗 孕前遗传咨询； 试管婴儿； 妊娠期产前检查； 不能生育的患者，可以供卵、供精或者供胚胎治疗。 四 复发性流产的内分泌因素 ● 高泌乳素血症、排卵障碍、甲亢、甲减：可以通过性激素、基础体温（BBT）、卵泡甲状腺功能测定进行诊断。 ● 高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖尿病：可以通过性激素、糖耐量胰岛素释放试验进行诊断。 ● 黄体功能不足、多囊卵巢综合征（PCOS）：可以通过性激素、BBT、卵泡监测进行诊断。 治疗 甲亢：有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。 甲减：已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。 亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使TSH控制在正常水平，并可适当补充碘剂。 糖尿病：已经确诊的患者在血糖未控制前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月将血糖控制在正常范围，并停用降糖药，改为胰岛素治疗。 PCOS：是否导致RSA发生目前仍有争议。目前。仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。 五 复发性流产的感染因素 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。 生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。 细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。 专家观点或推荐： 不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查，对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。 治疗 生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切，因此，对有生殖道感染病史的患者，应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。 专家观点或推荐：建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕期根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。 六 复发性流产的免疫因素 约半数以上RSA与免疫功能紊乱有关。分为自身免疫型和同种免疫型。 抗磷脂综合征：一种非炎症性自身免疫性疾病，是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。 甲状腺自身抗体阳性：目前已经大量循证医学证明与流产有显著相关性。 同种免疫型RSA：对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，因此，常称之为"原因不明复发性流产"URSA。目前认为，封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。 专家观点或推荐： 建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查 如甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。 对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查 ACA、LA及抗β2GP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。 对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。 不明原因RSA应考虑与同种免疫紊乱有关 排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。 抗磷脂综合征的治疗 低分子肝素（LMWH）：抗凝作用，抑制补体激活，减少免疫炎症反应。5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药。对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6~12周。 阿司匹林：75mg/d，FDA报告显示，妊娠早期服用是安全的。目前多数认为妊娠期服用小剂量阿司匹林对产妇和胎儿都安全。 羟氯喹：抗疟药物，抗炎、抗血小板聚集，免疫调节。是除阿司匹林和肝素之外的重要治疗方法。减少孕期狼疮活动，增加妊娠分娩率。受孕前开始LMWH+apc用到产后6周。 其他： 强的松：最便宜药，小剂量激素提高活产率。 丙种球蛋白：单用的效果差，联合用药效果好。 维生素D：有一定的抗凝作用。 抗TNF制剂 辅酶Q10 己酮可可碱 血浆置换和免疫吸附 七 复发性流产的其他不良因素 不良环境因素：有害化学物质的过多接触，放射线的过量暴露等。 不良心理因素：精神紧张、情绪消极抑郁及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育。 过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。 专家观点或推荐 临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响，在流产病因筛查时，应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是，部分患者可能同时存在多种致病因素，应尽可能全面地对各种因素进行排查。