漯河医学高等专科学校第二附属医院

马某，男，76岁，2020年08月28日初诊： 患者两月来无明显诱因出现胃满，纳呆，干呕，近2月体重下降10余斤（现体重52.5kg）。住入我科。此前查出肾功能异常，肌酐100多单位，服用尿毒清颗粒，现因医院无此中成药而停服。现肌酐431.1umol/L。 既往史： 既往有“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、肾性贫血、冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病、类风湿关节炎、脑出血、胸腔积液、前列腺增生”等病史。 现症见：胃脘胀满，食欲不振，纳呆，形体消瘦，浑身肤色黧黑，精神疲惫，困倦乏力，语声低微，不能行走，手脚发冷，便溏，当日住院解两次稀便，小便黄，夜尿1-2次。舌淡红，苔黄厚腻，脉不能触及。脉压仪显示心律120次/分。 考虑阳气大衰，有虚脱之势，治当回阳救逆，以茯苓四逆汤、理中汤、桃花汤化裁: 附子15g 炮姜10g 人参8g 炒白术10g 茯苓15g 炙甘草6g 砂仁3g 陈皮4g 煅赤石脂15g 四付，一日一付，水煎分早晚两次温服 29日检査结果： 血常规:白细胞数目12.71×109/L↑，红细胞压积34.3％;，中性粒细胞百分比87.80％，中性粒细胞计数11.17×109L，红细胞分布宽度CV15％;凝血:纤维蛋白原6500/，纤维蛋白降解产物7.4mg/L，D二聚体测定2.24mg/LFEU;糖化血红蛋白6.8％↑。 心电图示:1.窦性心律2房性早搏3.部分导联STT改变，其中胸前导联T波深倒置4.胸前导联可见异常Q波;心脏彩超示:EF:56％，室间隔与左室后壁对称性增厚，主动脉瓣退行性变，主动脉狭窄，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。 胸部CT示：1.左肺上叶结节，建议复査；2.慢性支气管炎、右肺下叶间质性炎症，两肺散在纤维钙化灶；3.冠脉钙化，左心増大；4.双侧胸膜增厚。 腹部CT示：1.肝囊肿；2.脾大；3.左肾低密度，囊肿?建议专项检査；4.双肾集合系统结石；5.前列腺增生、钙化灶。 2020年09月03日： 现精神大振，对答如流，语声有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥为主，胃无不适，已不腹泻，小腹胀，大便两天未解。乏力，不能行走。口干，手脚温暖，舌淡苔垢腻，左脉细，右脉细涩若无。治以温运中焦，佐以通腑。以桂枝人参汤加味： 桂枝15g 干姜10g 人参10g 白术15g 茯苓15g 炙甘草10g 砂仁3g 陈皮10g 大黄2g 清半夏15g 炒麦芽10g 三付，一日一付，水煎分早晚两次温服 9月08日化验单显示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200个单位。尿酸正常。其他指标亦有改善，详见后文化验单。 2020年09月14日： 已能下床行走活动，饮食恢复正常。早晚能吃一碗面条，中午饭量正常，昨天中午甚至吃了5个水煮鸡蛋。体力改普，大便正常，舌淡红，右边舌苔剥落，左脉浮细，右脉仍沉涩若无。心率已降至90次/分。上方续服三付。 此后上方去大黄加附子，先后加谷芽、藿香醒脾开胃，加黄芪、山药健脾益气。患者饭量、体力逐渐改善，体重增至55kg，黧黑之色也有减退。9月20日肌酐正常，9月28日肾功能完全正常。 按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，纳呆，四逆，便溏，脉象不可触及，阳气虚衰之象显著，而饮食不进、大便溏泄，阳气随时有暴脱之虞，肤色黧黑，为肾色外露。故首诊时以扶阳固脱为主，只有先保住阳气，才能为后续治疗争取机会。 中医治病，不怕病重，就怕证候复杂难辨。如本案患者，年岁已高，多病缠身，肾功能严重损害，不可谓不重，然病机相对单纯，一看便知是个典型虚寒的证。用上温补类中药后，不但中医证候得到改善，西医各项指标也能很快恢复，可见中医只要辨证准确，确能起沉疴、愈顽疾。 中医与西医最大区别在于思维方式的不同，若中医大夫无中医思维，见肾功能异常而想到如何将指标，就会选用清热解毒，祛湿泄浊类中药，如前面某医院大夫推荐的尿毒清，成分主要是：大黄、黄芪、桑白皮、党参、白术、茯苓、制何首乌、车前草、姜半夏、川芎、丹参、白芍等。此药对脾虚湿浊症较为适宜，若阳虚之人服用此类方药，不但与病无益，反而会加重病情。

经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会(转载) 随着社会工业和交通的发展，胸腰段脊柱骨折患者亦明显增多。治疗方面由原来的保守治疗逐渐过渡到手术治疗，效果较好，且在国内已广泛应用，经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有复位满意、固定坚强、创伤小、并发症少、操作简便等优点。我院2006年4月～2008年12月间采用后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折25例，疗效较为显著，现分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组25例患者，男17例，女8例;年龄20～48岁之间(平均35.5岁);损伤节段：T124例， L115例，L26例;骨折分型：均为垂直压缩型;致伤原因：交通事故17例，高处坠落8例，术前均无神经症状;影像学评估：术前X线片测量Cobb's角及椎体前、后缘高度，CT观察椎管内占位情况，<30%17例，30%～60%8例。 1.2 手术方法 患者俯卧位于脊柱手术架上，C型臂影像增强系统定位。常规消毒，铺无菌巾，取后正中切口，显露病椎及相邻椎体的椎板，上下关节突及横突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针;腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。用椎弓根探子凭手感徐徐探入，测深，置入自攻椎弓钉。对显示骨折块凸入椎管且占位40%以上者给予椎板减压，安放连接杆，达到沿生理前凸的轴线向撑开。将伤椎及相邻椎体上下关节面凿毛糙，取棘突或椎板之碎骨块植入关节突间植骨。 1.3 术后处理 本组病人术后第1天开始进行直腿抬高锻炼，10～12 d拆线后均配戴支具下地活动。 1.4 术后复查 术前、术后拍摄X线片及CT(图1～2)，测量Cobb's角及椎体前后缘高度的变化，并进行统计学分析。2 结果 2.1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较(表1) 测量Cobb's角及椎体前后缘高度与术前比较均有统计学意义(P<0.01)。 2.2 并发症的情况 本组术后均无神经症状，双下肢运动感觉良好，大小便均正常。 2.3 随访 本组病人经过10～24个月的随访均无腰痛症状的发生，椎间盘退变在MRI T2加权像按照Pearce分级标准均在Ⅱ级。其中有8例患者10～14月时拆除内固定。 3 讨论 胸腰椎骨折多由高能量损伤引起，是创伤及脊柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面存在较多争论，国外也曾对此开展过大样本的多中心研究[1]，但至今仍有不少问题未能达成共识。 3.1 骨折稳定性的判断 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到治疗的选择，而有关稳定性概念的界定又一直是争论较多的一个问题。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理论”，将主要的胸腰椎骨折分为4种类型，即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持[3]，在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。Magerl等[4]在AO长骨骨折分类研究的基础上提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传统思路，胸腰椎骨折被分为A、B、C 3型，即压缩、牵张和旋转损伤，每一型又可进一步划分为组和亚组。这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性，与神经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组)，重复性不够理想，因而在临床的应用受到限制。McCormack等[5]提出的载荷分享分类(load sharing classification)是根据X线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像，从以下 3个方面进行评分：①椎体粉碎程度。1分为≤30%的椎体粉碎骨折;2分为30%～60%的椎体粉碎骨折;3分为60% 以上的椎体粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分为移位0～1 mm;2分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的比例 <50%;3分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的50%以上。③后凸畸形程度。1分为后凸矫正≤3°;2分为后凸矫正4°～9°;3分为后凸矫正≥10°。建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路，防止后凸畸形的进行性加重和后路内固定的失败。生物力学研究表明，载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性[6]，因而可用于指导治疗的选择。 结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加以分析：①压缩性骨折。由屈曲压缩暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多数情况下为稳定性骨折，但如果后柱因牵张暴力而损伤，则可能为不稳定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中断，椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤。按照Denis的定义，存在中柱损伤即为不稳定性骨折，但也有学者主张将爆裂性骨折分成稳定性骨折和不稳定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分类中分属A3组和C型，由此可见，爆裂性骨折的稳定程度差异较大。③屈曲牵张骨折。为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤，多为安全带损伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘，或同时伤及骨及韧带，根据AO分类属于B型骨折。④骨折脱位。损伤机制复杂，稳定性差。 3.2 手术治疗的适应证 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。以往胸腰椎骨折的治疗以非手术方法为主，但随着脊柱生物力学、影像学和内固定技术研究的不断深入，人们对胸腰椎骨折的治疗选择倾向已更加积极，手术治疗所占比例也越来越高。关于胸腰椎骨折手术治疗的适应证选择，多数意见主张应首先考虑骨折的力学稳定性。对于绝大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗，屈曲牵张性骨折则经常考虑手术治疗，而对骨折脱位则倾向于采取手术治疗。对胸腰椎爆裂性骨折伴神经功能损害者，多倾向于手术治疗。因此，争论实际上主要集中在无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗上。Wood等[8]对无神经损害的爆裂性骨折作随机、前瞻性比较研究后认为，非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义，而Siebenga等[9]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。但对这两个研究进行具体分析后不难看出其在研究设计上的明显缺陷，如Wood组中患者后凸畸形及椎管狭窄程度跨度较大，而Siebenga组的34例中则收入了除AO 1.1之外所有类型的胸腰椎骨折，所得结论的说服力难免受到研究异质性的影响。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是无神经功能损害爆裂性骨折的稳定程度，将是胸腰椎骨折研究的重要内容。 3.3 手术治疗的时机 在手术时机的选择上也一直存在着争论。对于多发伤患者，复苏和挽救生命的手术在治疗选择上始终应处于最为优先的地位，但对于骨折的处理以往则多主张行延迟内固定手术。自20世纪80年代以来，大量的研究表明，积极治疗长骨骨折有利于多发伤的救治：对于长骨的不稳定骨折行早期确定性固定可降低死亡率并减少重症监护和呼吸机使用天数，而急性呼吸窘迫综合征、感染、静脉血栓形成、多器官功能衰竭，以及与骨折有关的并发症发生率也有相应下降，由此住院时间和所需费用均有所减少。但也有人认为，对多发伤患者行长骨骨折的急诊手术并非治疗所必需。相比之下，对于多发伤患者的脊柱骨折的手术时机选择还很少见有研究报告。早期胸腰椎骨折的手术治疗有助于降低并发症发生率，并可缩短住院及ICU时间[10]，但是否能够确实促进神经功能的恢复仍无定论。我们认为，其紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损害进行性加重的患者，其次，对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早行确定性手术治疗。固然治疗多发伤时对胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能锻炼，从而降低死亡率和并发症的发生率，但这并不意味着对所有胸腰椎骨折均应行早期确定性手术治疗。多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况评估以及手术治疗利弊权衡的基础之上，而不应作机械的界定且一味强调早期手术治疗。应综合患者的全身情况，首先处理危及生命的损伤，如不稳定的骨盆骨折、颅脑及胸腹部损伤等，当患者尚未复苏或血流动力学不稳定时，则应考虑延期手术。 3.4 手术入路与融合范围 与手术治疗指征选择方面的众说纷纭相比，在手术入路的选择方面意见却相对统一。多数意见认为，当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时，应选择前方入路，反之则可选择后方入路。可应用载荷分享评分[11]选择手术入路：当3项分数合计≤6分时选择后方入路，>6分时则应经前方入路。这一评分易于掌握，重复性好[12]，尤其是在应用于爆裂性骨折的手术入路选择时效果满意。内固定技术的发展极大地推动了胸腰椎骨折的手术治疗，其中椎弓根螺钉系统在临床上应用相对广泛，其手术创伤相对较小，技术上容易掌握，手术并发症也相对要少。后路手术对骨折的复位常通过间接复位来完成，间接复位成功的前提是后纵韧带的完整，也可能有赖于椎间盘纤维环和前纵韧带的作用，当后纵韧带完全断裂时常被视为禁忌。当前、中柱损伤较严重时，后路手术后可发生进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形，此时可考虑行前路手术，以恢复前、中柱的结构完整和力学稳定。前路手术的优越性在于可直接显露损伤的神经组织，并对其彻底减压而不需施加任何牵拉动作，而减压及融合所涉及的活动节段也相对要少;但手术的创伤相对要大，并有损伤大血管的危险。手术入路的选择在很大程度上受到手术医师对手术操作熟悉程度的影响，长节段固定(固定伤椎上下2个或更多椎节)利用三点固定原则维持或重建脊柱在冠状和矢状面的稳定，防止后凸畸形的发生，保证了融合率和复位的稳定性，也减少了内固定的失效。长节段固定及融合手术适合于胸腰椎骨折脱位移位明显者，尤其适合于合并完全性脊髓损伤的患者，对于多发压缩性或爆裂性骨折也可考虑施行。长节段固定牺牲了脊柱的活动功能，其下方一般不应超过L3[13]，以避免下腰椎的退变。如果椎体粉碎严重，则不宜行后路长节段固定手术。而对于体力劳动者，也应尽量保留脊柱的活动度，避免长节段固定融合。 【参考文献】 1] Gertzbein SD.Scoliosis Research Society.Mulicenter spine fracture study[J].Spine,1992,17:528-540. 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1. 什么是放疗？ 放疗为放射治疗的简称，是治疗肿瘤主要手段之一，它利用放射线杀死癌细胞使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。放射线破坏照射区（靶区）的细胞，使这些细胞停止分裂直至死亡。放疗的目的是尽最大的努力杀死肿瘤细胞，同时保护正常组织。2. 那些肿瘤需要放疗？ 目前的统计表明，约70%的恶性肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要放疗控制，但对于一个具体的病人来讲，是否采用放疗则应按照肿瘤的规范化治疗原则、肿瘤的发展期别及病人的身体状况而定。临床上适合放疗的肿瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。3. 放疗需要多长时间？ 根据肿瘤性质和治疗目的，放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。不同的放疗目的放疗完成所需时间各异，下面分别详述：根治性放疗：单独用放疗手段控制甚至治愈肿瘤。部分肿瘤，如：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌等单独放疗可治愈。另外肿瘤生长的部位无法手术、或病人不愿手术者也可单独给予根治性放疗。根治性放疗时放疗剂量一定要用够量，否则会留下复发的隐患。一般需要6-7周时间完成。术前放疗：因肿瘤较大或与周围脏器粘连无法手术，术前先放疗一部分剂量，缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成，放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应，同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。在放疗和休息期间癌细胞在逐渐死亡，不要担忧因手术推迟癌细胞是否会生长。术后放疗：因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除，这些残留肿瘤术后会复发和转移，所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多，肉眼就能看到有肿瘤残留，几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少，只有在显微镜下看到有癌细胞残留，一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可，即4-5周时间。姑息性放疗：因肿瘤生长引起病人痛苦，如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等，给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量根据肿瘤部位和目的而异，从放疗数次到一月时间不等。4. 什么是外照射、什么是内照射？ 根据放射源的远近分为：外放射和内放射。外照射：也称为远距离放疗，放射线从人体外一定距离的机器（如钴-60机器为75cm、直线加速器为100cm）发出照射肿瘤。这种射线能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。内照射：也称为近距离放疗，将放射源直接放入肿瘤内部（粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔（气管、食管、阴道等）进行放疗。内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低，优点是肿瘤可以得到较高的剂量，远处正常组织受量低而得到保护，缺点是剂量分布不均匀，容易造成热点（过高剂量区）和冷点（过低剂量区），增加肿瘤残留和复发危险。所以除宫颈癌外，目前内照射只作为外照射的补充剂量应用，不单独应用。5. 什么是普通放疗？什么是立体定向放疗？普通放疗是常用的传统放疗方法，照射范围包括肿瘤、附近转移灶、附近将要转移的区域，一般每天照射1次，每周5次，每次给予常规放疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射，费用低廉。缺点是周围正常组织得到不必要的照射，产生放疗副反应。立体定向放疗，也是我们常听说的伽玛（γ）刀、或X刀，是放射线通过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶，在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果象刀切除一样肿瘤坏死消失，所以形象地比喻成“刀”， 伽玛（γ）刀（X刀）不是开刀手术的！6. 伽玛（γ）刀和X刀有啥区别？ 放疗常用的射线有γ射线、X射线、β射线等。γ射线是由放射性元素钴-60（或其他放射性元素）自发衰败中产生；X射线由加速器（高速电子撞击钨靶）产生。所以由钴-60作为放射源的立体定向放疗称为伽玛（γ）刀，由加速器作为放射源的立体定向放疗俗称为X刀。头部伽玛刀由多个钴－60放射源排列在半球形装置内，射线通过带有多个孔径（准直器）的头盔聚焦于脑内病灶，由于受到诸多因素的影响限制，头盔的最大孔径只能达到18mm，γ刀是有创固定（用铆钉将头架固定于颅骨上），一般只作一次，所以适合颅内18mm以下的病变。X刀的准直器最大可达到50mm，治疗颅内病变时用无创固定技术（一种热塑面膜，在热水中变软，然后放在病人的面部，整理成适合病人面部的形状，凉却后变硬固定），所以利于分次治疗，适合各种体积病灶，对体积稍大的病变更显优势。（注：准直器：是为了达到一定的目的，要将由机器出来的射线进行定向限束，起这种作用的装置叫准直器）。7. 放疗后人体有放射性吗？ 很多病人担心放疗后自己身体有无放射性，回答这个问题要看所用的放疗方法。 一般的外照射放疗后人体肯定无放射性，因为放射源在体外一定距离的机器内。所以放疗后可以亲密地和亲戚朋友在一起。内照射将放射源置于体内，放射源附近的脏器有放射性，要注意保护周围人员。 全身放射性治疗是将放射性元素注入血管内（如放射元素锶治疗多发骨转移），这些放射性元素随血流到达肿瘤及全身其他部位，随着人体代谢，还会排入唾液、尿液等分泌物中，所以在一定的时间内要保护好周围人员，处理好排泄物。8. 其他正在应用或正在研制的放疗方法三维适形放疗（3DRT）：传统普通放疗是二维（肿瘤的长度、宽度）放疗，如果利用CT、PET、核磁共振（MRI）在肿瘤三维（长度、宽度、深度）方向上根据肿瘤的不规则形状修饰射线进行放疗，称为三维适形放疗，优点是能保护周围正常组织。调强适形放疗（IMRT）：在三维适形放疗基础上，通过一定的方法调整射线剂量，达到肿瘤内部的放疗剂量均匀的放疗方法。图像引导放疗（IGRT）：在放疗实施过程中，通过CT图像引导准确定位计划治疗的肿瘤部位，进一步提高肿瘤治疗的准确性。生物引导放疗（BGRT）：肿瘤组织内瘤细胞有一定的异质性，肿瘤细胞对射线的敏感度也不同。根据不同肿瘤细胞的生物学特性选用不同的放疗剂量，以达到最终全部杀灭肿瘤的目的。此种放疗方法正在研制中。9. 放疗多长时间起作用？ 放疗后放疗作用不能立即显现，放疗后数天或数周肿瘤细胞开始死亡，放疗结束后瘤细胞坏死仍将持续数周或数月。10. 放疗痛苦吗？放疗的副作用是什么？ 放疗利用放射线杀灭肿瘤，这种高能的放射性肉眼看不到。射线在杀灭肿瘤细胞的同时，对照射范围内的正常细胞也有损伤。正常组织的这种放射损伤在放疗结束后会逐渐恢复。在放疗刚开始时病人不会出现放疗所致的痛苦，但随着放疗的继续进行，癌细胞坏死程度在逐渐加大，正常组织细胞损伤程度也会增加，这时会出现相应正常组织损伤的表现，这种现象叫放疗的急性反应，（如放疗性食管炎，病人会感到吞咽时食管疼痛等）。医生会处理这些放疗的副作用，不能因为这种暂时的放疗反应放弃肿瘤治疗的机会。