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解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）高血压、糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中，显著增加患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗，以提高更为全面和个性化的治疗方案，为“三高”防治提供科学的策略支持及共管奠定坚实基础，最大限度为患者提高良好的健康获益。01、“三高”患者的诊断标准目前，国内尚没有“三高”的统一诊断标准，仍沿用单病种的诊断标准。需要注意血脂异常的诊断标准主要适用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不强调疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备“三高”的诊断标准时即为“三高”。02、“三高”高危人群的识别和筛查①正常高值血压（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血压病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在］，或妊娠期糖尿病或一过性类固醇糖尿病病史；③有血脂异常病史；④有ASCVD病史、慢性肾脏病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；⑥长期不良生活方式，如高钠饮食、吸烟、饮酒过量等；⑦长期使用抗精神病药物和/或抗抑郁药物，有类固醇类药物使用史；⑧有高血压或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血症，或早发心血管疾病家族史（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）。03、ASCVD总体发病风险评估流程心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。04、“三高”患者的综合治疗目标?（1）可监测葡萄糖目标范围时间（TIR），建议血糖波动范围维持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血压目标范围时间（TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相关检查，建议ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推荐“三高”患者静息心率控制在60~70次/min］。需关注患者夜间最低心率和运动期间心率。生活方式干预合理膳食，科学食养1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想体质量，计算总能量摄入，每日碳水化合物供能比为45%~60%；总脂肪供能比为20%~35%；蛋白质供能比为15%~20%。2.适当控制精白米、面摄入；增加食用谷类、薯类，减少食用油炸食品、动物内脏、肥肉和加工肉类等。3.限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。4.适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纤维，推荐每日摄入500g新鲜蔬菜，深色蔬菜应当占一半以上。6.成人饮水量控制在1500mL以上；65岁及以上老年人在心功能正常前提下，每日饮水量达到1500~1700mL。7.食盐摄入量限制在5g/d以内。科学运动1.每周至少累计进行150~300min中等强度的有氧运动，每次30~45min。或75~150min较大强度的有氧运动。每周运动量超过300min中等强度，或150min较大强度将获得更多健康益处。2.推荐运动方式主要为有氧运动和抗阻运动。前者包括步行类（快/慢跑、上下台阶、登山等）、骑行类、舞蹈、游泳、太极拳、八段锦等传统运动。后者包括高抬腿、引体向上、弹力带、哑铃等。如无禁忌，最好每周进行2次抗阻运动。戒烟限酒强烈建议戒烟并避免被动吸烟，建议“三高”患者滴酒不沾。无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25g，成年女性不超过15g。??体质量管理推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0kg/m2，体质量控制范围可随着年龄增长而适当放宽。心理干预精神心理因素可以影响“三高”的发生和进展，必要时通过量表评估，坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。药物治疗原则根据“三高”患者达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物。降压药物初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，优先使用长效降压药物。1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：优先选用，ACEI常见不良反应干咳，症状不能耐受者可改用ARB。长期应用RAAS抑制剂可导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐。2.钙通道阻滞剂（CCB）：常见的不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生等症状。3.利尿剂：大剂量使用利尿剂时易出现电解质紊乱，影响血脂、血糖及尿酸代谢等。噻嗪类利尿剂与髓袢利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。4.β-受体阻滞剂：常见胃肠道不适，针对心率增快（静息心率＞80次/min）的患者，建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选。5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：尤其适用于射血分数降低的慢性心衰的高血压患者，禁止与ACEI联用，必须在停止ACEI36小时后才可使用。降糖药物在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c≤7.5%，可单药降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接启用二联降糖方案。1.口服降糖药物:（1）双胍类:?作为基础降糖药物,无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中。（2）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类、格列奈类，有一定低血糖风险，老年人用药需格外关注，可导致体质量增加，在接受治疗时关注患者体质量变化。（3）α-糖苷酶抑制剂：常见胃肠胀气、腹泻、肠鸣音增加。（4）噻唑烷二酮类：可引起水钠潴留，与胰岛素联合使用时表现更加明显；与骨折和心力衰竭风险增加相关，有相关禁忌证的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：总体耐受性良好，少见鼻咽炎、头痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系统感染风险。处于急性期尿路感染者应暂停使用该类药物，在感染得到充分控制后可恢复SGLT2i治疗。反复尿路感染者不建议继续使用。?以上降压及降糖口服药物均有固定复方制剂（FDC），可简化临床治疗方案，提高用药依从性。2.注射类降糖药物：（1）胰岛素及类似物：适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。采用3种不同机制的降糖药物联合治疗时，血糖不达标可加用胰岛素；三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标，应调整方案为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂，对于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同时伴有明显高血糖症状的患者，可使用胰岛素短期强化治疗，治疗期间停用胰岛素促泌剂。（2）GLP-1RA：常见胃肠道不良反应，有增加心率的风险。其中司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显，推荐优先应用。（3）胰岛素-GLP-1RA复方制剂：在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖的发生，避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。?合并ASCVD或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性肾脏病或心力衰竭时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i；?慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时，考虑使用GLP-1RA。调脂药物当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。建议根据病情个体化选择降脂强度。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。1.主要降低胆固醇药物（1）他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。图1：不同强度的常见降胆固醇药物治疗方案（2）胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，多为一过性，要表现为头痛、消化道症状，一般无需特殊处理。???（3）抗氧化类：普罗布考常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、皮疹等。（4）胆酸螯合剂常见不良反应为胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。（5）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制剂常见不良反应为注射部位不适等。2.主要降低TG的药物（1）贝特类：可降低TG水平约30%，同时对总胆固醇和HDL-C水平也有轻微影响。（2）烟酸类：是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。（3）处方级ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。尽管ω-3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险。?图2：常见非他汀类降脂药物方案05、汇总“三高”患者逐年增多，且此类患者发生严重心血管事件的风险成倍增高。基层医疗卫生机构做好“三高”共管可产生良好的健康获益和经济效益。本共识结合我国人群“三高”患病率、控制现状和“三高”共管获益的临床证据，提出了适合基层医疗卫生机构的“三高”共管路径、分类管理、诊断标准、综合管理目标、药物治疗原则和健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、信息化管理等多方面的内容，强调“以患者为中心”选择个体化管理目标，制定个体化综合管理方案，可以为基层医务人员更好地管理“三高”患者提供参考。来源医伟达内分泌在线任卫东医生的科普号
心脑血管病与高血压密切相关，控制血压合理治疗很重要?向日葵小播报?老年高血压的药物应用方法?老年高血压治疗药物的选择，推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。?应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。?无并存疾病的老年高血压不宜选择?受体阻滞剂。?利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。?受体阻滞剂可用做伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老人及有体位血压变化的老人使用应当注意体位性低血压。侯双兴医生的科普号
哪些降压药对肝肾的副作用小？?1、硝苯地平控释片：该药通过扩张外周阻力血管，解除血管平滑肌痉挛，发挥降压作用，还能轻度扩张肾血管，增加肾血流量，保护肾功能，扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加心肌供血供氧，发挥抗心绞痛作用。本药既可降低收缩压，又可降低舒张压，降压效果平稳，长期服用可降低心脑血管疾病风险。本药主要通过氧化作用在肠壁和肝脏代谢，绝大多数以代谢物形式经肾脏排泄，本药无肝肾毒性，肝肾功能不全患者应该适当调整剂量。?2、氨氯地平：?该药能够有效降低总外周血管阻力，达到降低血压的目的，其降压作用强，疗效个体差异小，对糖脂代谢无影响，长期控制血压能力和服药依从性好，高钠饮食不影响降压疗效；本药还能扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加心肌血和氧的供应，发挥抗心绞痛的作用，长期服用还具有抗动脉粥样硬化的作用，减少心脑血管事件的风险，尤其是脑卒中的风险。本药能够降低肾血管阻力，扩张肾血管，具有轻微利尿作用，且能够减少尿蛋白量，对于长期高血压造成的肾功能损害具有保护作用。本药在体内主要经过肝脏代谢和肾脏排泄，无肝肾毒性，因此肾功能衰竭患者仍可接受常规初始剂量治疗，肝功能衰退者需要选用较低的起始剂量。?3、贝凡洛尔：该药是选择性β1-受体阻滞剂，同时具有轻度α1-受体阻滞作用和轻度钙离子拮抗作用，对β1-受体的阻滞作用约为α1-受体的14倍，对α1-受体的阻滞作用约为钙离子拮抗作用的4倍。本药能够扩张血管，降压疗效稳定，与其它β-受体阻滞剂相比，对心脏抑制作用较弱。本药无内源性拟交感活性，对脂质代谢亦无不利的影响，同时具有膜稳定性。本药主要通过肝脏代谢失活，其代谢物为化合物和氧化物，主要经过尿排泄，本身无肝肾毒性，轻中度肝肾功能不全者服用本药无须调整剂量，严重肾功能不全患者服用本药应从小剂量开始。?4、贝那普利：该药在肝内水解为贝那普利拉，可抑制血管紧张素转换酶，降低血浆中血管紧张素II水平，从而使血管阻力降低，血压下降；贝那普利拉同时还可抑制缓激肽降解，引起外周血管阻力降低，血压下降。本药除降压作用外，还具有明确的心肾保护作用和改善糖脂代谢作用，是高血压合并靶器官损伤的首选药。本药贝在肝脏快速完全转换成有药理活性的代谢物贝那普利拉，贝那普利拉主要肾脏消除，从尿中排出体外，无肝肾毒性，肾功能受损者应注意调整用药剂量。?5、依那普利：该药为第二代血管紧张素转换酶抑制剂，口服后在体内快速而完全地水解为依那普利拉，后者主要是通过抑制在血压调节过程中起重要作用的肾素-血管紧张素-醛固酮系统而产生降低血压的作用。本药具有明确的靶器官保护作用，能够逆转左心室肥厚，抑制心肌细胞纤维化，抑制肾小球硬化，保护肾功能，改善胰岛素抵抗，调节血糖，长期服用可降低心脑血管事件的风险。依那普利是前药，在肝脏被激活成为有活性的依那普利拉，依那普利拉主要经肾脏排泄，肾功能受损的病人，依那普利拉的清除降低，由肾功能受损程度决定，此时应该调整药物剂量，本药本身并无肝肾毒性。?6、沙库巴曲缬沙坦：该药是上脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和ARB（缬沙坦）按摩尔比1：1组成的新型单一共晶体，是心血管领域首个双活性物质的共晶体，主要通过利钠利尿、舒张血管、抑制肾素血管紧张素、醛固酮系统和交感神经活性等机制来降低血压，还具有明确的靶器官保护作用，能够抑制心肌肥大、心肌纤维化，抑制血管纤维化及动脉粥样硬化，抑制肾脏纤维化，改善估算的肾小球滤过率等。本药可通过肝脏代谢和肾脏排泄，本身无肝肾毒性，患有轻度或中度肾功能损害的原发性高血压患者无需调整剂量，轻度肝功能损害患者不需要调整起始剂量，中度肝功能损害的原发性高血压患者的应适当减少用药剂量，不推荐重度肝功能损害患者应用该药。?7、阿齐沙坦：该药主要通过选择性阻断血管紧张素II与血管平滑肌和肾上腺等许多组织中的AT1受体结合，从而阻断血管紧张素II的收缩血管和促醛固酮分泌作用，发挥降压作用。除降压作用外，本药还可逆转左心室肥厚，抑制房颤电重构，抗动脉粥样硬化，改善血糖，调节血脂，具有明确的靶器官保护作用。本药主要通过肝脏代谢，肾脏排泄，本身无肝肾毒性，肾功能不全者应适当减少用药剂量。?8、阿利沙坦酯：该药是一种前体药物，经胃肠道吸收水解为阿利沙坦，为选择性血管紧张素II1型受体(AT1)拮抗剂，通过选择性阻断血管紧张素II与血管平滑肌AT1受体的结合而阻断血管紧张素II的收缩血管作用，达到降低血压的目的，在降低血压的同时，能够避免血管扩张素II对于心、脑、肾等靶器官的损害，从而预防心脑血管事件的发生。本药口服后在胃肠道迅速发生酯水解，生成活性代谢产物，主要通过胆汁排泄，无肝肾毒性，轻度肝肾功能不全的患者，无须调整剂量，中重度肝肾功能损害的患者服用本药剂量调整和安全性信息尚未建立。贾钰华医生的科普号