张家口市第五医院

【摘要】： 目的 探讨PPH手术技巧和应用价值。方法 将210例重度痔患者分为改进型单荷包PPH组和常规型单荷包PPH组，每组均为105例，比较俩组的的手术时间，术后疼痛，术后并发症以及术后复发情况。结果 俩组比较，术后疼痛无显著差异（P＞0.05），但改进型单荷包PPH组手术时间，术后并发症发生率，复发率低（P＜0.01）。结论 在治疗重度痔中，改进型单荷包PPH术明显优于常规型的PPH手术方式，手术时间快，术后并发症少，复发率低。【关键词】；重度痔 改进型单荷包PPH手术 疗效分析随着痔观念的更新[1]，肛垫下移学说受到肯定，痔的治疗方法也出现了多样性。PPH（procedure for prolaps and hem orrhoids）术作为治疗痔的新技术，新方法在国内外广泛开展。且取得了很好的疗效。但常规的单荷包PPH手术存在痔上粘膜切除不均匀，不完整，范围不足等一些问题。因此，我们队PPH的手术操作方法进行了一些改进，采用“改进型（双U型）单荷包对称牵拉”的方法进行操作。自2009年8月份起，我院将210为患者分为俩组，分别应用改进型单荷包PPH法和常规型单荷包PPH法进行手术，并对俩组进行对比，以评价改进型单荷包PPH手术方法的临床应用价值。1. 临床资料1.1 一般资料全组共有病例210例，其中，男性132例，女性78例，年龄19—75岁，平均44.7岁。均因反复大便出血，肛门痔块脱出，憋涨疼痛，药物治疗无效而入院的Ⅱ度痔，Ⅲ及Ⅳ期的混合痔或内痔，其中35例患者伴有直肠粘膜内脱垂；33例患者伴有肛乳头瘤；28例女性患者伴有直肠前突，最严重者向前突出约2.5cm。全组患者随机分为俩组，一组采用改进型单荷包PPH法，另一组采用常规型单荷包PPH法。210例患者一般资料分析，差异无统计学意义（P＞0.05），均于术前经电子结肠镜，B超，排除结直肠肿瘤及门静脉高压和肝硬化。1.2 使用器械器械采用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的一次性使用痔上粘膜环切吻合器，型号规格：HJZ32或HJZ34，其中有：环形吻合器，透明肛镜，带线器，肛管扩张器，无损伤针线。1.3 手术方法1）术前准备：术前一日晚饭后2.5小时口服泻药（聚乙二醇电解质散剂），术晨禁止灌肠，避免损伤肠粘膜。2）麻醉：腰麻或鞍麻3）体位：截石位或俯卧位4）手术方法：改进型单荷包PPH法：常规消毒，女性同时消毒阴道，充分扩肛至3指，使肛门充分松弛，有肛乳头瘤等，结扎切除，以俩把组织钳钳于3、9点位，夹住皮肤向外牵拉，置入透明肛镜，取出内栓，并固定，于距齿线2.5-3cm处做双U型缝合，3点位进针，经6点位在粘膜下潜行至9点位，将一7号单线挂在无创伤线上，继续由9点位经12点潜行至3点位，置入吻合器，收紧双U荷包线并固定在中心杆上，用带线器将无损伤线和7号单线分别于吻合器测孔拉出，边收紧，边旋紧吻合器（如痔脱出不严重或不伴有直肠内粘膜脱垂，可不用用力收线；反之，则用力，那么切除组织将会多一些。在不用力的情况下，切除组织宽约2cm；如用力，最多可切除宽约4cm组织），打开保险并击发，60s左右旋开并退出吻合器，检查如有出血则缝扎止血（105例中，仅有1例有活动性出血）。术后填塞绑有凝胶海绵的油纱条。见图1常规型单荷包PPH法：常规消毒，女性同时消毒阴道，充分扩肛至3指，使肛门充分松弛，有肛乳头瘤等，结扎切除，以俩把组织钳钳于3、9点位，夹住皮肤向外牵拉，置入透明肛镜，取出内栓，并固定，于距齿线4-5cm处做间断荷包缝合，3点位进针，间断缝合，3点位出针，置入吻合器，荷包线在中心杆上收紧并结扎，用带线器自测孔引出，紧拉缝线并旋紧吻合器,击发后保持60s，旋出，如有活动性出血予以缝扎。详见图21.4 术后处理：术后禁食一天，6小时后可饮水，次日进食低渣饮食。术后第二天拔除填塞的纱条，并外用甲硝唑栓1/日，5天后停用；复方角菜酸酯栓2/日，5天后1/日，10天后停用。可静点抗生素（左氧氟沙星，甲硝唑）3-5天。术后随访1-10个月。1.5统计分析方法资料整理后，用EXCEL建立数据库，采用SPSS10.5统计软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验。2 结果2.1 手术时间改进型单荷包PPH法组（13±1.25）min;常规型单荷包PPH法组（20±1.55）。2.2 术中术后出血改进型单荷包PPH法术中仅有1例有活动性出血，缝扎后未影响愈合时间。术后未有出血病例；常规型单荷包PPH法有近25例术中出血，原因为切除不均匀或切除不完整，缝扎后止血，其中有1例缝扎后止血效果欠佳，用三腔管充水后压迫12小时止血。术后3-7天有5例出血，2例压迫3小时止血，3例再次进手术室缝扎止血。俩组有显著差异（P＜0.01）。2.3 术后并发症改进型单荷包PPH法术后随访未见肛管狭窄；常规型单荷包PPH法有4例肛管狭窄，均发生于出血后缝扎病例，2例物理扩肛后好转，2例再次手术。2.4 术后疼痛改进型单荷包PPH法和常规型单荷包PPH法术后疼痛无明显差别。2.5术后复发 改进型单荷包PPH法随访无复发；常规型单荷包PPH法，有8例复发，主要原因是环切不完整导致。 3 讨论PPH手术亦称吻合器痔上粘膜环形切除+肛垫悬吊术，是目前治疗重度痔的新技术。1975年Thom son提出刚垫学说[2] ,否定了痔静脉血管曲张学说，提出了肛垫下移学说，及其发生是由于固定肛垫的Treitz肌和Park韧带发生损伤和断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起。我国的姚礼庆等[3] 开始引用此技术，其特点是手术快捷，痛苦较少，住院时间短而备受推崇，随着手术病例的增加，发现了其有手术环切不均匀，不完整，术中术后出血，肛门狭窄，复发脱出等问题存在。为了解决以上问题，减少患者痛苦，提高手术成功率，减少并发症和后遗症，作者对PPH手术进行了改进，使用“改进型（双U型）单荷包对称牵拉”的方法进行操作，与常规单荷包PPH手术的不同是：常规单荷包PPH荷包缝合是在距齿线4-5cm处，间断缝合，且只有一点牵拉，这就导致痔上粘膜切除不完整，不均匀，容易出血和肛门狭窄等。而作者于距齿线2.5-3cm处做双U型缝合，3点位进针，经6点位在粘膜下潜行至9点位，将一7号单线挂在无创伤线上，继续由9点位经12点潜行至3点位，置入吻合器，收紧双U荷包线并固定在中心杆上，用带线器将无损伤线和7号单线分别于吻合器测孔拉出，边收紧，边旋紧吻合器（如痔脱出不严重或不伴有直肠内粘膜脱垂，可不用用力收线；反之，则用力，那么切除组织将会多一些。在不用力的情况下，切除组织宽约2cm；如用力，最多可切除宽约4cm组织）。这样即确保痔上粘膜切除的范围和均匀性，也保证了自己能控制切除粘膜的宽度，使吻合口距齿线约1.5cm左右，肛垫回到正常位置，真正达到了Thomson肛垫理论标准，恢复正常解剖的作用。综上所述，在重度痔患者治疗中，改进型单荷包PPH法明显优于常规型单荷包PPH法，手术时间明显缩短，术后并发症和后遗症明显减少，复发率明显降低，值得推广利用。

最近我每次出门诊都能见到直肠癌患者，一经诊断都已中晚期，一问病史都说有便血史，且大部分都认为自己患痔疮，没有给予足够的重视。我现在告诉大家，直肠癌大部分是由直肠息肉转变的，所以有便血先到医院看看，除外一下直肠息肉，如是息肉马上手术，因为息肉是癌前期病变，随时会恶变，请大家一定注意该病。

患者，男，以“反复肛内包块脱出10余年，加重伴出血4天”为主诉，门诊以“环状混合痔”收住入院。术式：PPH手术麻醉：鞍部麻醉手术医师：席锋祥图例：1.术前： 2.术后：患者共住院5天痊愈出院。