张家口市第一医院

肺癌是我国最为高发的疾病之一，其发病率和死亡率居所有癌症之首，目前已成为威胁人们健康的头号杀手。我国目前肺癌的主要治疗手段包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。近年来，尽管肺癌在治疗手段上不断推陈出新，但对于晚期患者，特别是无驱动基因突变的患者而言，传统的治疗手段相对有限，患者亟需创新治疗来延长生存时间、提高生活质量。 随着肿瘤免疫治疗登陆中国，我国在肿瘤治疗领域开启了新的篇章，为患者长期生存提供了可能。与现有治疗方式不同的是，免疫肿瘤治疗并不直接攻击癌细胞，而是通过激活人体自身的免疫系统来抗击肿瘤，在一些瘤种的治疗上已显示出长期生存获益的特点，且安全性及耐受性良好，目前在国际上已成为肿瘤治疗的主要手段之一。 然而，由于肿瘤免疫治疗上市时间较短，很多患者在认知上仍存在一定的误区。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授表示，“在临床上，我们发现很多患者过度依赖于网上的信息，在认知和决策过程中存在着严重的偏差。以肿瘤免疫治疗为例，很多患者将其与白介素或者提高人体免疫力相混淆，并不了解其在作用机制、治疗方式和疾病管理等方面的差异性。” 随着2018诺贝尔生理学或医学奖颁给了两位发现肿瘤免疫检查点通路的科学家，免疫治疗为大家所熟知。作为一种创新性的治疗手段，在作用机制、治疗方式和疾病管理等方面均不同于传统治疗。近期，我们很荣幸地就如何规范化使用肿瘤免疫治疗的问题，采访了上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授。 陆舜教授指出，在过去几年里，免疫治疗彻底改变了包括肺癌在内的多种癌症的治疗现状。从国外临床研究数据来看，肿瘤免疫治疗将晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率从不足5%提升到16%左右，可以说是带来了突破性的进展。那么，如何让肺癌患者取得更好的生存获益，陆舜教授认为应该考虑以下几个因素：一、科学的认识肺癌，明确病理分期、分型 肺癌不是一个病，而是一组病，不同类型的肺癌治疗南辕北辙，所以不要跟风盲试药物。肺癌的科学治疗建立在三个基础上，第一是要明确是什么类型肺癌，第二是要明确分期，第三是要明确基因分型。 很多人都存在这样一个认知误区，认为肺癌穿刺不能做，或是做了会发生转移。这种认知是错误的。活检是必须的，病理学诊断就是我们现代肺癌治疗的基础。没有病理学诊断就没有治疗，它能够帮助我们明确肺癌类型，为后续治疗打好坚实的基础。 对于早期肺癌患者，手术是最佳选择，然而晚期肺癌患者主要是内科治疗，传统的手段有化疗、放疗、靶向治疗，也有现在的创新治疗手段免疫治疗。治疗方式、治疗药物百花齐放，最根本的在于是否能够有效延长患者生存期、提高生存质量。目前，中国已经上市的PD-1单抗药物，在晚期非小细胞肺癌二线治疗中为患者带来了长期生存的可能，一部分病人达到了持续缓解，可以说是有了质的飞跃，我们有望期待肺癌离慢性病不再遥远。二、打好肺癌“组合拳” 肺癌的治疗可谓是日新月异，药物治疗的进展在过去30年来“各领风骚数十年”。化疗在肺癌治疗中统治了十年；后来发现了基因的突变，2005年左右进入了靶向治疗时代。时至今日，随着免疫治疗问世，肺癌的治疗开始逐渐进入打“组合拳”的治疗时代。 这时候很多人会问化疗、靶向治疗、免疫治疗三者之间到底有什么区别。打个比喻，化疗就像炸弹，药物通过血液到达全身，不论细胞好坏都会被杀伤；靶向治疗就像精确导弹，明确定位了一个局限的范围，杀伤力有限；而免疫治疗像直接调动民众（免疫系统）来抵御敌人。 但是不可否认，免疫治疗作为一个特别的治疗方式，具有很多和传统疗法不同的特征。第一个特征就是作用持久。由于免疫细胞的记忆作用，所以如果免疫治疗一旦有效，通常都会非常持续的有效。第二个特征是可能存在假性进展。免疫药物则不一样，部分使用PD-1单抗治疗的患者在治疗初期，影像学检查可能显示肿块暂时增大或出现新的肿块，但整体病情表现并无加重趋势和其他不良反应，患者反馈症状改善。这时候需要专业医生进行评估到底是疾病进展还是假性进展，是否可以继续用药。如果是假性进展的，就可以继续用药，再检查时就会发现肿瘤病灶缩小。第三个特征就是总体来说，相比化疗，免疫治疗的耐受性较好。免疫治疗也存在一些毒副反应，但相对化疗而言，不良反应发生率要低得多，且大多为轻重度。 在过去的20多年里，“靶向药物+特定基因检测”的治疗理念已经深入人心，免疫检查点抑制剂却有所差异，在二线治疗中，患者不需要检测PD-L1。这对于目前中国肺癌患者而言无疑是件大好事，因为标准化PD-L1检测的落地于我们还有不少距离。至少在二线治疗时，不会因为检测的结果而影响患者从这种新疗法中获益的可能性。三、做好相关不良反应的预防和处理，治疗过程保持警惕之心 由于肿瘤免疫治疗是通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤，由此也会引起相应器官出现炎性症状，也就是免疫治疗相关的毒副反应。大家目前对免疫治疗的特殊毒副反应较为陌生，不像化疗、靶向治疗经过时间的锤炼，医生们对他们的不良反应有了深刻的认识。 但值得一提的是，免疫治疗引起的免疫相关不良事件发生率远低于化疗，只要早期处理，绝大多数可以逆转。就拿常见的甲状腺功能减退来说，它通常表现为乏力，然而癌症病人往往都没有力气，作为患者或者家属就容易想当然，进而忽视这个症状。那么，在治疗过程中患者及家属应该怎么做呢？ 首先，应该配合医生做好治疗前评估工作，来动态观察脏器的毒副反应。很多患者在不知情的情况下可能会觉得我是肺癌患者，有必要检查甲状腺功能、心电图吗？确实是有必要的，除了甲状腺之外，还包括皮肤、心、肺、内分泌等，这些治疗前评估跟治疗过程当中的再评估都很重要。 其次，一旦发现不适症状及早报告、及早处理。早期发现的毒副反应如果能得到及时、适当的处理，基本不会影响患者的正常治疗，所以还是要强调病人早发现，早报告。当然，如果个别患者在治疗中出现特殊的毒副反应，建议听取专业医生的处理指导，不要因为担心错失免疫治疗而隐瞒不报。 除了以上几个因素，陆舜教授指出肺癌患者有药用、用得起药、有好药这是所有医生跟病人的共同期待。免疫治疗进入医保是所有医生和病人的共同愿望。 现在很多药已经在做患者援助项目，凡是符合条件的患者在购买一段时间后会获得免费的药品援助，大大缓解一部分人群的经济压力。当然，这只是个过渡时期，最终我们希望免疫治疗药物能够进入医保。最后，陆舜教授总结到：目前，肺癌仍然是我国发病率和死亡率最高的癌症，但也需要看到肺癌治疗在过去30年间的突破性进展。如何合理组合使用这些药物，我们应当从认识疾病开始，合理用药、有效规避药物毒副反应，争取把肺癌真正变成慢性疾病。大家要对未来充满信心，要知道肺癌已经不再是一个致命的病，肺癌变成慢性病已不再遥远。