颈胸外科

甲状腺结节传统治疗为手术切除或腔镜下切除。影像引导经皮热消融技术是近年来国内外开展的肿瘤治疗新方法，该技术是在超声引导下将射频或微波消融针穿刺入病灶内，通过高温加热作用引起病灶组织发生凝固性坏死，最后坏死组织被机体吸收，从而达到超微创局部灭活病灶的目的。。2005年是中国射频和微波消融治疗技术进入甲状腺领域的开端。国内在甲状腺疾病热消融治疗领域最早进行技术探索，建立临床治疗规范，且技术操作熟练，流程完善的当属上海第二军医大学附属长征医院超声诊疗科章建全教授率领的团队。经过长达9年的8000余例患者随访证实所有结节均发生完全凝固坏死，有效率100%，存留于体内的消融坏死结节没有给患者造成负面影响，最终病灶吸收率在84.11±14.93%，无严重并发症。显示出超声引导下经皮射频或微波消融甲状腺结节具有良好的临床应用效果。2、技术特点该手术本质是在超声导航和监测下，通过微波或射频针将热能导入瘤体及结节内，温度达到50℃以上时，目标组织凝固坏死，手术中实时评价消融效果，术后3～12个月坏死组织逐渐被吸收，术后未见任何创口，与传统手术相比，其最大优点是最大程度保留了甲状腺功能，避免手术造成甲状腺功能减退的担忧，其精确度高，并发症少。患者不需要开放手术的全身麻醉，在局麻下一般30分钟可完成手术。住院时间短。3、对于小的良性结节，有的医生认为不需要处理。我们现在推广甲状腺消融，是否降低了恶性变可能性？甲状腺里面有个小结节，不管它是什么性质，我把它给处理了，肯定是降低了它潜在恶变的可能了嘛，这是显而易见的。研究报告甲状腺结节有10%为恶性。当超声结节呈低回声、结节血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等，还需进一步检查和处理。4、为什么有的病人在一周后他的FT4会升高，第二周恢复正常，但是TSH仍然偏低？这种情况是否会影响病人术后康复？甲状腺激素有T4、T3，他们怎么来的？简单地说就是两个T1，变T2。两个T2，变T4。T4减去一个碘离子，变T3。T3和T4有两种存在形式：TT3、TT4和FT3、FT4。T和F最大区别是一个是有蛋白结合的，一个是没有的，就是甲状腺球蛋白的结合蛋白。这个结合蛋白在不同人体里他的含量也是不一样的，是可以有波动的。T就是Total，是全部的意思；F就是Free，游离的意思，形象地讲F+结合蛋白=T，T-结合蛋白=F。可想而知，蛋白结合多了，F就会少。真正发挥功能的是FT3。TT4可以转变为TT3和FT4。TT3和FT4转变为FT3。最后发挥功能的主要是FT3，几乎占到了80%，而FT4占到了20%。这个百分比是什么概念，是讲激素功能的80%和20%。但是从含量上看，正好是倒过来的。是占80%的FT4发挥了20%的功能，占20%的FT3发挥了80%的功能。这个机理内分泌科医生很熟悉，但超声科医生、外科医生不见得就熟悉。TSH是干什么的？它是处于甲状腺上游的管理机构脑垂体中。TSH就是促甲状腺激素，它由脑垂体分泌后入血，作用在甲状腺滤泡上皮细胞，促进了甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌T4、T3。血液里的T3、T4反过来调控TSH分泌的多与少，T3、T4高了就要让TSH少一点，TSH少了，T3T4就少了，这样就能够保持T3、T4的动态平衡，这叫负反馈调节。那么消融后T4为什么会变化？T3、T4是存在于甲状腺滤泡腔里的，通过静脉入血。在我们穿刺过程中，无论是微波针还是活检针，都有可能把血管穿破。穿破了以后滤泡腔的T3、T4就有可能沿着破裂口进入血液，导致血液中的T3、T4升高，那么T3升高持续时间长，幅度比较大，TSH就会下降。这时不了解这个过程的人一看到甲功检验报告单，就会仅凭数字诊断甲亢，就要让患者用药了。实际上当血液里T3、T4消耗差不多了，TSH也逐步恢复了。所以不能只是僵化地、机械地看报告单上的数字，可以不用理会它。就对患者说你这是穿刺后造成的短暂的T3、T4升高和TSH降低表现，经过一段时间就平复了。短暂的激素波动都不会对患者产生什么临床后果。那么病人总是不理解，我本来T3是不高的，由于穿刺T3变高了，TSH低了。有什么办法让他不高？这个办法你想出来后就可以告诉我，那你就了不起了。T3是通过穿刺弄破的静脉进入血管的，那有没有什么办法不弄破静脉呢？能做到么，不可能。那么多的血管怎么做到不穿破呢。5、激光、射频、微波消融，那个更好？激光、射频、微波各有各的优点，也有各自的不足。激光的前向传播能力极强，能量密度极高，容易使得组织发生气化，激光的使用功率通常在5w左右比较安全，大了穿孔、气化的风险就大了，这在甲状腺区域是不合适的。但是功率低，消融范围就会小。这就是为什么不积极主张甲状腺结节使用激光消融，而更主张激光消融用在乳腺肿瘤方面。曾经做了很多体外实验，发现激光有前向穿孔的现象。也就是说在消融区的前缘向外还会有一个纤细的，长约3~5mm的穿孔。如果是横向进针，这个穿孔就有可能发生在颈部血管、气管或者食管，那后果会非常可怕。超声上对这个微小穿孔是看不到的。对于甲状腺结节，射频和微波更好，优于激光。工作效率快，止血可靠，治疗大病灶更有优势了。如果结节里面有囊性的胶体成分，微波和射频就好多了，尤其是微波。如果遇到囊性的胶体的，射频靠离子导电形成电流，胶体里面粘滞度很强，离子运动非常困难，电流不大容易通过。而微波恰恰不存在这个问题。微波只要有水分子就可以产热。而射频热效率比较低，消融的范围肯定是相对于微波要小一些。小病灶2cm以下，射频没问题。但是5cm的结节，让我用射频治疗，我肯定不干。因为它要花将近30-40分钟。而微波可能十几分钟就结束了。效率相差好几倍。射频优势是单纯的金属材料针，可以做得很锋利，很细，进针比较容易，而微波针一般是要在发射的情况下进针比较容易些。 6、甲状腺消融后是个硬块，多长时间能代谢？这个过程不称代谢，叫吞噬。基本上是消融后一周，吞噬过程开始了。并不是今天消融完马上开始吞噬了。刚消融完去检查没什么区别，只不过水分少了，脱水了嘛。但一周以后免疫攻击开始发动，通过血液循环一些巨噬细胞和溶酶体首先来到消融区周边，有外向内不断吞噬消融区组织。由于病灶大小本身不同，使用的热剂量不同，它吸收起来自然而然不一样。按照一定的大小进行分段，比如1-2cm，2-3cm，3-4cm，我们用多少功率，多少时间。我们得出个经验值，大概要多长时间消失掉。通常一般是在6-8个月会见到明显的消失，一年后基本上就没有了。但是也有三年四年存在的，这种情况下和什么有关系呢？人与人免疫状体是不一样的。还有病人和会问，消融完后周围还有血流，是不是消融不彻底？消融区周边的血流和内部的血流是两个不同的概念。消融区内部的血流是一定要没有的，而消融区周边存在血流这是个好事。因为我们的吞噬细胞是通过周边血液进来的，周边血流越丰富，吞噬得越快。7、是消融之前做活检还是消融完了做活检？严格意义上讲，是先做活检再消融。先做活检有什么好处？我让病人先知道他的病情性质，尤其是对恶性的结节，这样在消融治疗前享有充分的选择权利。他可以选择外科开刀也可以选择热消融。但是先活检最大的风险是出血。如果有办法严格控制好出血，那就先活检。活检有2种方式，一个细针，一个粗针。粗针引起出血的风险非常大。先活检时建议能用细针达到目的就尽量用细针。细针做的好可以达到90%以上不出血，安全性上说，细针更好。在消融过程中我把血流阻断，当场进行活检，也就是消融术中活检。热消融对病理的解读没有大的影响。刚刚消融完，组织发生脱水和凝固。热本身就是一种固定的方法。在病理学里面，有时用硬化剂来固定比如福尔马林，热是种快速的固定方式。这时还没有发生免疫吞噬，细胞结构是完整的，只不过是凝固了，还远没有变性。不影响病理解读。只要是甲状腺治疗，就必须做活检，没有活检结果是不符合规范的。8、甲状腺的功能保护甲状腺功能很重要。如果孕妇甲状腺不好，小孩可能身体发育不好，智力也发育不好，。甲状腺激素对人体发育智力都很重要。外科切除现在也强调能保留就保留。哪怕保留一点点，就能满足机体的需要。消融也一样，把病灶去除掉，尽可能多保留正常组织，保护甲状腺功能才是消融治疗的主要目标，绝对不应该是美容问题。9、一般术后多少天复查，判断消融结果？四个时间节点，消融后一个月，三个月，六个月，十二个月。复查的内容包括甲状腺超声，甲状腺功能指标，必要时的时候还有细胞学穿刺检查和相关的细胞因子检测。10、消融适应症甲状腺良性结节：腺瘤、结节性甲状腺肿、胶质潴留性囊肿甲状腺恶性结节：早期分化型甲状腺癌患者要求消融治疗甲状腺结节微波、射频消融-----甲状腺肿瘤微创治疗新时代。特点：以针代刀、安全性高、保存功能、微痕美观。适应症：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、早期分化性甲状腺癌等。近期将请甲状腺肿瘤微波、射频治疗技术中国“第一人”，该项技术自主知识产权创始人，中国抗癌协会甲状腺肿瘤消融学会主任委员，中国百强名医，军中医学精英，上海第二军医大学附属长征医院超声诊疗科主任、主任医师、博士生导师——章建全教授亲临我院诊治。章建全教授从即日起接受来我院诊治预约，每期名额有限，按序诊治。