老年病科

糖尿病一般分2种类型，即1型糖尿病和2型糖尿病，简单说一下2型糖尿病的诊断。1.首先2型糖尿病一般无明显临床症状，多在体检时或发生了糖尿病并发症才发现患糖尿病，糖尿病并发症有多种，每个人的表现各不相同，如表现为双眼视物模糊、末梢神经炎、尿有甜味、尿中出现蛋白、眼睑水肿等等。2.体检时发现血糖高出6.1mmol/L，同时低于7.0mmol/L，或高于7.0mmol/L，请不要着忙，控制饮食及适当活动后，再复查2次空腹血糖，空腹血糖以静脉血监测为标准，家庭自备的血糖仪不能完全确诊。3.在发现空腹血糖增高后，再进一步检查OGTT试验，有的并未高出正常范围，仅空腹血糖在6.1mmol/L-7.0mmol/L之间，不能控制为血糖，系糖尿病先期，目前就必须控制饮食，加强活动锻炼身体，注意复查血糖，如不注意进一步发展就是糖尿病。4.如空腹血糖正常，仅OGTT高出正常范围，也和第3条一样属于糖尿病先期，只要注意控制饮食，适当活动，可以延缓发展为糖尿病。不必要服用药物。5.如有进食多、饮水多、小便多、进行性消瘦，查血糖空腹超出正常，糖尿的诊断可成立；如存在三多一少症状，测任意血糖高于11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。

昨天有幸听到了谷医生《倡导安宁疗护，让生命尽量完美谢慕》的讲座，谷医生是一位老年科的医生，同时他也是一位安宁疗护、善终服务、哀伤疗愈践行者，他也是北京生前预嘱推广协会的志愿者，社会心理指导师。昨天的讲座主题，他用了“尽量”两个字，之前的讲座，没有加“尽量”这两个字，后来时间久了，他发现，每个人走的时候，不可能完美。引用了《穿越生死的情书中》中一位血液肿瘤科医生的话，“我曾经抑郁，因为我的病人们一个个都死了，作为一个医生，我找不到自己的意义。后来，我逐渐明白，如果治不好，那么，把他们好好的送走也是我的职责，那也是我的意义，并且非常重要，无可替代”。这段话，让谷医生找到了自己坚持做安宁疗护的动力，现实社会中，人们往往非常的注重“生”的质量，很少会关注“死”的时候有没有质量。做为一名医生，病人活了就不管了，还要关注他以后活下去的勇气和生活质量。还要关注一个人走到生命终点的时候，走的能安详，平静。谷医生分享了一个病人，他称为赵老师，78岁，慢性支气管炎数十年了，近5年来肺功降低，间断的用上了无创呼吸机。用无创呼吸机能改善肺的通气，呼吸功能会好一些。在2020年十月，赵老师因为脑出血住院治疗，插上了导尿管。脑出血也影响到了吞咽的功能。赵老师还有糖尿病。在11月2日的时候因为肺部感染加重转到了呼吸科，到了呼吸科以后因为赵老师吃饭喝水发生了呛咳及胃蠕动减慢，吃了东西以后食物不往下走，在胃的停留时间过长，转入呼吸科当天右侧鼻孔插上了胃管，11月11日左侧鼻孔又插上空肠管，空肠管比胃管插的还要深，跨过胃，到十二指肠以下。赵老师双侧鼻孔都插上了管子。在12月25日的时候，在赵老师强烈的要求下，拔出了胃管，咳嗽咳痰及喘憋好转，12月31日病情稳定出院回家。回家后由家人照顾3天，如老人所愿，赵老师反复要求家人拔除空肠管。2021年1月4日因咳嗽咳痰喘憋再次加重又住到了老年科。住院后积极的治疗，赵老师间断的喘憋，请呼吸科会诊，与家属沟通，不同意气管插管，不同意转ICU。赵老师住院期间，反复强烈要求拔除空肠管，非常的焦虑，对空肠管非常的恐惧害怕，每次鼻饲他非常痛苦，反复给家人打电话，说自己全身不适，要求拔除空肠管及安乐死。家人也很焦虑痛苦。在一个周末谷医生值班的时候，赵老师跟谷医生聊了很多，在呼吸科住院的时候，赵老师反复的自已拔除胃管，又被插上，后来就把他的双手给捆绑不让他自由活动。赵老师说：我辛苦了一辈子，老了把我捆住，我很痛苦！很受罪！我特别难受！心里特别难过！这个管子对我影响特别大，我恐惧这个管子！鼻饲的时候这个东西咔嚓咔嚓响，我受不了了，特别特别难受；我是南方人，饭量小，太饱了，我心里也特别难受，要求谷医生帮他解决问题，让医生帮他拔空肠管。谷医生说如果拔掉了吃不了饭怎么办呢？他说吃不了饭慢慢的就走了呗！认识到了自己将要走到了生命终点，把大权都交了，把财产财权交给孩子们了，没有什么遗憾了。谷医生决定帮赵老师解决问题，当天中午谷医生给家属打了电话，家属来了，他们聊到了拔除胃管空肠管，不能进食，就饿死了，所有人都会知道的问题。当我们无法享受经口进食的快乐的时候，强迫进食不是爱，是一种爱的惩罚，是一种道德绑架。深圳已经将生前预嘱立法，现实中要实现太难了，都避讳谈论死亡，避讳谈论我们有一天会要走，病重的时候谁都不愿意说，认为是一种很不好的事，都不会谈，所以我们必须要普及这种知识，咱们人年纪越来越大，器官衰竭是自然表现，我们要尊重自然规律，一个老年痴呆病人如果插上胃管能活十年以上，医务人员也要尊重自然规律。谷医生的想法最初不被同事们认可，认为他是放弃治疗。随着时间的推移，谷医生推广的越来越多，同事们也逐渐的接受了谷医生的想法。如果不能吃饭的时候，可以选择肠外营养，静脉输入营养，插上胃管空肠管有一种想恶心却恶心不出来的感受。当我们生病以后，一定要有效的沟通，家属、病人、医生三者之间要不断的沟通。当家属做一种决择的时候，是很痛苦的，进退两难，犹豫对病人是一种折磨。“爱你的人，舍不得让你活，恨你的人，舍不得让你死”。当赵老师的家属同意拔除胃管空肠管的时候，赵老师特别的高兴，也特别信任谷医生，谷医生想到赵老师的痛苦，他会感同身受。ICU病人身上的管子多的数不过来，病人赤身裸体的躺着。病人说在里面就像是人间地狱，分不清白天黑夜，里面的灯，24小时亮着，24小时有医生陪着。老些老人从ICU出来后已经产生了精神的障碍，说糊话，不认识家人。能救过来可以进ICU，如果救不过来，不建议进ICU，家属会认为如果不进ICU会被认为不孝，怕被道德绑架。谷医生会跟自己负责的病人说明白，他们也都能接受，有些老人被捆上之后只要醒着就反复的喊。爱的惩罚：当生命成为酷刑或累赘，当爱成为惩罚，谁都无权要求你在非人的酷刑中度过余生。赵老师可能是对死亡有一种恐惧，到了晚上就不敢睡，睡眠差，反复按呼叫器，各种不适。在2月20日的时候突然喘憋加重，在2021年2月21日在家人的陪伴下安详平静的走到生命终点，家人也很心安。住院的老人往往有睡眠问题，夜里不睡就会喊叫。家属不敢让病人吃睡觉的药，怕睡过去醒不来。后来与家属沟通后，告知利弊，同时进行生命教育（睡眠中离开也是善终），争取家属同意，医生给予应用药物辅助睡眠，同时医务人员也会有很大顾虑，因为病人在睡眠中离世，家属会找麻烦，要让家属了解到老人随时会离开，所以沟通很重要。治疗本身没有错误，可能出发点不同，缺少同理心，病人的痛苦我们没有读懂。生老病死，这是我们必须经历的，当我们罹患疾病不能治愈，要多与家人和医生沟通。人与人最远的距离是心的距离，明明在身旁的人，却不知道在爱着对方。善意谎言欺骗对方，也是一种爱的伤害。事后谈的时候，都会有一些遗憾。让病人在为数不多的日子里，少受一些苦。陪伴是最长情的告白，谷医生陪伴赵老师下象棋。谷医生对安宁疗护的痊释：安宁疗护是一种理念安宁疗护是一种积极的治疗方法，让无法治愈的伤病及末期患者，减少痛苦，在这一段人生旅途中过的快乐、幸福、有尊严，生活有质量！生命到达终点的时候不采取有创诊疗，做到“四全照顾”“四道人生”，让患者有时间说再见！最终生死两无憾，生死两相安！此生无憾，只有不舍！安宁疗护的终极目标：当天命不可违，我们需要给予尊严及生命质量。谷医生在时间允许的情况下，会参加自己病人的葬礼，送最后一程。我们参加一次葬礼，就是对自己葬礼的一次彩排。参加葬礼送别老人，抚慰家属，向老人告别，跟老人在一起的时候会有感情，自己抽离出来。赵老师的家人特别感动！特别提到了小孙子参加了赵老师的葬礼，对孩子而言也是一种生命教育，给谷医生莫大的鼓励和认可。哀伤的任务面对丧失的事实，承认事情已经发生，逝者不会再回来。必须经历悲伤的痛苦，逃避和压抑痛苦不利于自己生命的成长。悲伤是正常的，因为有爱才有悲伤。我们要重新适应一下逝者不存在的新的环境。调整自己的情感，重新投注到新的的关系中。“我们与逝者建立一种链接”。安宁疗护——四全照顾全人---满足病人身体、心理、社会及精神（灵性）的照顾。全家---对病人家属及家人的全方位照顾、帮助及指导。全程---在不同时间、空间提供延续性的照顾，直至患者去世后为家属提供哀伤辅导。全队---一组受过训练的专业团队及全社会的参与。增加了全社区，居家安宁疗护。医生是安宁疗护的灵魂。安宁疗护——舒适照顾停止或调整生命体征监测，关闭监护仪和报警设置，停止或减少实验室检查。若患者无法吞咽，则停止口服药和所有不必要的药物。停止或减少经静脉补液。停止或减少鼻饲。安宁疗护现实的意义个人层面：提高本人生存质量，促进自我和谐。家庭层面：提高家庭生存质量，促进家庭和谐。社会层面：合理使用医疗资源，改善医患关系，降低医疗纠纷，促进社会和谐。在生命尽头，归去的路上，安宁疗护成为医疗可以给予的最后帮助。当生命只剩下眼前的苟且，还有诗和远方……我们不能苟延残喘的活着。诗和远方人总是哭着来到世间，经过岁月的淘洗和生活的历练，最后在哀伤中逝去，但愿安宁疗护的发展，能使我们哭着来，含笑而去……安宁疗护更体现人文精神知道信谁了病甚至比知道他得了什么病还重要--希波克拉底安宁疗护更体现人文关怀，也强调对生命绝对不轻言放弃，不排除任何必要的药物治疗。安宁疗护不是放弃治疗，不是放弃生命。是积极的治疗不适症状，最终走的安详平静。有时去治愈常常去帮助总是去安慰想别人比想自己多一点多在病床旁坐一会，听听病人的心声在 比做更重要（陪伴）我们可能改变不了结果但是我们可以改变过程我们需要做的认识死亡、接纳死亡为生命中的一部分。只有接纳死亡，才能去谈论死亡这件事。召开家庭会议，也是解决误会的机会。家庭成员各自说出自己的想法。避免小兔子钓鱼的情况发生，多想想病人需要什么。我们不能认为自己喜欢什么，就认为别人也喜欢什么，我们要知道别人心理到底在想什么，需要什么。安宁疗护最终谁受益我们自己更懂得爱与被爱更珍爱生命懂得更感恩懂得什么对自己更重要人活着都会经历失去，面对失去，最好的反击就是认真的活好每一分钟每一秒钟！致敬谷医生和每一位安宁疗护的志愿者！                琉璃苣              2022年7月4日