2018年版的专家共识中,我们做了一个创新,首个共识提出大小分类:微小结节(直径
中国是胰腺癌高发区域,发病率整体呈上升趋势,胰腺癌死亡已跃居各类癌症死亡的第7位。胰腺癌是恶性程度极高的消化系肿瘤,病人的生存时间短暂、身心备受疾病折磨。一、胰腺癌的严重性病人确诊胰腺癌后:1年生存率低于25%可以手术切除的,5年生存率不超过5%局部进展期胰腺癌生存时间6-10个月出现转移的胰腺癌生存时间3-6个月Ⅱ-Ⅳ期胰头癌手术切除率几乎为0Ⅱ-Ⅳ期胰头癌5年生存率也几乎为0国内一流医院12年治疗胰腺癌疗效分析可以手术切除的胰腺癌(Ⅰ期、部分Ⅱ期病人)术后中位生存时间19.6个月不能手术切除的胰腺癌(部分Ⅱ期病人、Ⅲ期以上病人)术后中位生存时间7.2个月二、胰腺癌手术后并发症胆瘘2.8%胰瘘7.5%肠瘘2.3%胃排空障碍1.6%术后出血1.5%腹腔内感染3.4%病死1.5%关键是只有约20%的病人可以手术治疗,其它病人诊断胰腺癌时都已经是晚期了。即使可以手术治疗,术后并发症发生率>10%,手术死亡风险约1.5%总之,可以手术切除的50%病人可以生存19.6个月,不能手术切除的50%病人生存期只有7.2个月,伴有转移的病人一般只有3个月生存期。数据来源:中国胰腺癌发病趋势分析和预测.中华流行病学杂志,2013,34(02):160-163.胰腺癌2061例外科手术的疗效与预后分析.中华胰腺病杂志,2013,13(1):1-4.三、放射性粒子植入治疗胰腺癌的优势1.疗效确切2.临床症状缓解率高3.微创、恢复快4.安全、少有并发症5.费用低6.对于外科判断可以手术切除的病人(Ⅰ期、Ⅱ期病人)中位生存期为19.2月7.对于外科判断不能手术切除的病人(Ⅲ期以上病人)中位生存期为12.8月8.对于胰腺癌最常见的上腹疼痛及腰背部疼痛的缓解率约为91%,放射性粒子植入治疗后疼痛缓解率是其它治疗方法无法比拟的。四、放射性粒子治疗胰腺癌流程1.判断粒子植入治疗的可行性首先门诊医生经过初步了解病情和必要的客观检查判断胰腺癌是否可以采取放射性粒子植入治疗,符合者入院诊治。术前准备:①心理准备胰腺癌多为晚期病人,病人及家属心理刺激较大,呈现焦虑、恐惧、压抑等心态,对生存期的预判更加重了病人及家属的心理负担。针对病人及家属的顾虑应向其详细说明本疗法的治疗原理、操作过程、优势、术后防护、辅助治疗、随访等诊疗过程,使病人及家属以积极的心态接受治疗。②手术承受力判断判断病人的手术承受能力:包括重要脏器功能检查,如心、肺、肾功能。是否有严重的伴发疾病影响手术。常规检查病人的凝血状态、免疫情况等。③肿瘤及肿瘤转移情况判断影像学检查:判断胰腺癌病灶侵犯范围,转移情况;初步估计肿瘤对机体、脏器功能的影响;判断穿刺路径安全性,明确肿瘤的整体治疗方案。④病理诊断及术前治疗计划手术前应取得胰腺肿瘤的病理诊断:粒子植入手术是不可逆手术,一旦粒子植入体内几乎无法取出,因此应术前取得病理标本做病理诊断。取得病理标本后可以根据标本的基因检测结果监测粒子的治疗效果、筛选敏感化疗药物、监测肿瘤复发、判断肿瘤预后等。制定粒子植入的术前治疗计划。⑤胰腺癌粒子植入治疗特殊的术前准备胰腺癌病人出现梗阻性黄疸比例较高,因此对黄疸时间长,肝功能较差的病人术前经皮肝穿胆道引流是必要的,协同药物保肝治疗,短时间内可以恢复肝功能至可以承受麻醉、手术水平。梗阻性黄疸常常出现维生素K3缺乏,病人凝血因子缺乏,手术过程中易出血,因此术前应给予补充。术前1天应用肠道消炎药,术前12小时禁食水,行胃肠减压,并应用抑制胃酸药物及抑制胰酶分泌药物,术前6-12小时清洁肠道,手术前30分钟静脉注射抗生素一次。⑥术前谈话通过对病人的全面检查后医生会约病人或家属进行术前谈话,主要包括以下内容:与家属和/或病人本人交待粒子植入手术的相关情况,优缺点等。手术可能出现的风险及应对措施。统一对疾病的认识,医患双方由于对疾病的认识不同,往往对治疗结果的期望值有所差别,统一对治疗结果的认识非常重要。放射性粒子植入手术不可避免的问题是术后病人会出现少量辐射,病人及家属应对辐射有充分的认识,点击以下链接了解粒子术后辐射相关知识:谈“核”色变—放射性粒子植入手术后病人到底有多大辐射。2.手术当日①术前一日病人应充分休息。②麻醉的选择:有些粒子植入手术是必须在全身麻醉下完成的,因为粒子植入手术要求精准操作,如果病人手术中不能静止不动的配合就很容易出现手术意外。胰腺癌粒子植入就属于这种情况,手术应该在全麻下进行。③粒子植入手术前先行腹腔镜探查,目的是明确腹腔是否有多发的小转移病灶,如果发现腹腔有多发小转移灶应同时,或后期做腹腔热灌注等治疗,以期提高疗效。④手术进行过程中家属应在手术等候室等待,术中有变化时医生会随时与家属沟通。⑤全身麻醉手术后一般需要在ICU(重症监护病房)观察24小时。3.手术后①术后应平卧休息1-2天,之后根据医生指示离床活动。②手术后根据术中情况,病人一般需要禁食水3-7天,期间应用静脉营养。③常规应用胃管行胃肠减压3-5天④常规应用3天抑制胃酸分泌药物⑤常规应用3天抑制胰酶分泌药物⑥术后2-3天复查上腹CT,明确粒子在肿瘤中的分布情况,做术后验证。⑦术后进食一般在术后3天以后,具体进食时间和食物种类根据医生的指导进行。4.手术后复查①手术后一个月、二个月、四个月左右(按手术时间计算)需来院复查:复查内容包括上腹CT或超声检查,血液肿瘤标志物检查,病人营养状态检查等。在第三次复查后医生会告知下一次复查时间。②手术后的随访对于粒子手术至关重要,只有系统的随访才可以监测肿瘤的变化,发现问题,及时处理。5.术后辅助治疗①粒子植入治疗是肿瘤的局部微创治疗,它不能代替手术后的全身辅助治疗,胰腺癌的术后辅助治疗一般包括化疗、免疫治疗、中医药治疗等。②建议采用以吉西他滨为主的化疗模式。吉西他滨1000mg/m2超过30分钟静脉注射,每周一次,连续使用3周,休息一周,连续给药3周期被认为是标准的化疗方法,若病人一般状态较好可选用氟嘧啶和奥沙利铂治疗。③增强免疫力治疗可以提高病人的抗癌能力,根据病情建议应用。6.术后休养期间注意事项①手术后出院回家休养期间身体出现异常情况要首先联系医生,不要自作主张,延误治疗。②修养期间常规饮食即可,均衡营养,戒烟、忌酒。③目前还没有发现治疗胰腺癌的“偏方”,不要盲目相信不实报道。
2019-05-22,黄冈市中医医院中西医结合肿瘤微创治疗科顺利开展一例肾错构瘤破裂出血的急诊介入栓塞治疗,止血效果满意,让患者转危为安,目前患者病情稳定。什么是肾错构瘤?肾错构瘤 (RAML) 又称肾血管平滑肌脂肪瘤,当其破裂出血时,该如何利用介入栓塞治疗呢?肾错构瘤(RAML)又称肾血管平滑肌脂肪瘤,由成熟的脂肪组织、平滑肌和血管成分组成。瘤组织与肾组织无明确界限,血管大小不一、异常扭曲,管壁不规则增厚,其中病变的中小血管缺乏弹力层和肌壁,容易形成广泛的假性动脉瘤样扩张,导致肿瘤内血管破裂、出血。肾错构瘤破裂出血的临床症状有上腹或腰背部疼痛,肉眼血尿,恶心、呕吐等消化道症状,出血严重者常伴面色苍白、神志淡漠、出冷汗等失血性休克表现。肾错构瘤破裂出血的影像学诊断主要为超声和CT。超声见肾脏增大失常态,肿瘤呈不均质团块,内见多个大小不等强回声光团(脂肪组织)。平扫CT发现肾脏形态不规则,肾内密度不均匀,内有多发低密度影(脂肪组织),肾肿块内出血表现为瘤体内片状或地图样高密度区肾包膜下新月状高密度影肾实质受压扁平,增强见肾脏不均匀强化,脂肪组织和血肿无强化。肾周血肿表现为环绕肿瘤周围的弧形片状密度增高影,肾周脂肪区密度增高,间隙增宽,肾脏受推移。血管造影诊断及介入栓塞治疗方法经内科保守治疗生命体征相对稳定后,行急诊介入栓塞治疗。采用Seldinger技术,先将5F Pigtail导管在腰1椎体水平腹主动脉造影,以显示双侧肾动脉开口位置、数目和形态,寻找有无副肾动脉、腰动脉或其他体循环参与病灶血供。采用5F Yashiro导管或cobra导管行双肾动脉造影,明确肾动脉解剖、形态并确定出血部位及推测出血性质。选择性肾动脉造影可见肾脏轮廓增大,肿瘤供血的血管丰富而凌乱,迂曲的血管上有多个大小不等葡萄状动脉瘤样扩张,个别患者可发现动、静脉瘘。动脉期表现为瘤区血管粗细不均,迂曲呈螺旋状,有时可见多发动脉瘤形成,小动脉瘤互相重叠似葡萄串状;实质期瘤体内可见单个或多个界限清楚的“充盈缺损区”;静脉期可见旋涡状葱皮样外观等。动脉期,见肾动脉主干及其分支无明显增粗,肿瘤区域的节段动脉、叶间动脉及小叶间动脉等小动脉的管腔粗细不均,迂曲成团或呈螺旋状,部分小动脉呈瘤样扩张,聚集在一起呈葡萄状,瘤区内血流缓慢,与正常肾组织血管分界清楚。实质期,瘤体不均匀染色,其内可见单个或多个界限清楚的充盈缺损区,即透光区。静脉期,表现为漩涡状葱皮样外观。造影明确病变后,可超选择性插管,必要时使用3F SP微导管,使导头到达出血部位的肾动脉分支行栓塞治疗。先经导管注入PVA颗粒、无水酒精栓塞出血动脉远端细小分支,再行金属弹簧圈或微弹簧圈栓塞出血动脉,栓塞后10~15min复查造影,证实出血动脉完全闭塞后,即拔出导管和导管鞘,穿刺点加压包扎。随访与术后处理术后观察生命体征、尿色、尿量;行抗感染,对症支持治疗;术后5~7天复查血常规、尿常规、肾功能。出院后跟踪随访,并定期复查肾功能、超声或CT,观察肾功能改变和错构瘤缩小情况。RAML分为两型,Ⅰ型伴有结节性硬化,多为双侧多发病灶,肿瘤一般较小;Ⅱ型不伴有结节性硬化,多为单侧发生,瘤体较大。在本组病例无结节性硬化型。RAML主要并发症为肿瘤自发性破裂。出血若在瘤体内可使瘤体急剧增大,内压增高而出现突发性腰部胀痛;若肿瘤呈外向性生长靠近肾包膜,破裂后引起腹膜后出血,可表现为急腹症甚至失血性休克。由于RAML为良性疾病且有生长却不同步的双侧病变者,外科传统手术主要有患肾切除和肿瘤剜除术,但对于考虑为RAML急性破裂出血患者,要最大限度保护正常肾组织,故肾切除术及肿瘤剜除术须慎行。介入栓塞治疗通过动脉造影明确诊断,并超选择插管进行栓塞,能最大限度保留正常肾实质,创伤小,最大限度的保护肾功能,远期疗效肯定,目前已成为诊治肾出血的一种有效方法。对于RAML多发者、有高危术后风险者、尤其是以破裂出血急诊者,应积极采用栓塞治疗。Kothary等研究表明当RAML直径≥4cm,80~90%患者均会出现临床症状,且50–60%患者可能自发出血。自发破裂出血是直径≥4cm的RAML最严重的并发症。本组病例中直径均大约4cm,肿瘤破裂出血前均有不同程度的临床症状。而Kessler 等认为即使是很小的RAML也会引起症状、自发破裂出血或因轻微外伤而出血(15 %~20%),建议采取更积极的态度行预防性的外科治疗。笔者推荐对于未出血的RAML应给予预防性栓塞治疗,以限制肿瘤生长避免自发或外伤引起破裂出血情况出现。由于肿瘤组织的病变血管为肾内段动脉以下的中小血管,病理上这些病变的中小血管弯曲扭结成螺旋形血管网或血窦,有厚的玻璃样管壁,但缺乏弹力层和肌壁,容易形成广泛的假性动脉瘤样扩张,故在DSA上表现为肾内中小血管的粗细不均、扭结及“葡萄串状”的动脉瘤。Yamakado研究了14 例RAML,发现肿瘤自发性破裂出血主要与肿瘤内动脉瘤有关,尤其动脉瘤直径≥5mm是预示肿瘤破裂出血敏感指标,比肿瘤大小更具意义。Lenton等报道对于出血的RAML,PVA联合金属弹簧圈栓塞较单独使用PVA栓塞更容易降低栓塞时栓塞后再出血的发生率。对于RAML破裂出血DSA造影表现动脉瘤形成,我们的经验是超选至靶动脉后采用PVA颗粒栓塞远端出血动脉和多发动脉瘤的血管;弹簧圈能永久闭塞肿瘤血管主干,弹簧圈闭塞载瘤动脉主干,动脉瘤没有侧支这就从根本上解决了RAML破裂再出血的机会。无水酒精可顺血流进入末梢血管,因其具有使细胞质脱水凝固的特性导致毛细血管和细胞水平的逆行性栓塞,使肿瘤组织坏死彻底,靶血管形成永久性栓塞, 且栓塞后侧支循环不易建立,对于肿瘤体积大,肿瘤血管多的3例患者,行无水酒精协同PVA颗粒栓塞肿瘤血管,不仅节约栓塞费用且栓塞彻底。栓塞时应对于荷瘤动脉及出血动脉应彻底栓塞,若发现副肾动脉、腰动脉等体循环参与病变血供者一并栓塞但尽量减少损伤正常的肾单位。因病灶缺血坏死及出血后血凝块仍存在于病灶内、肾包膜下、腹膜后等位置,栓塞术后应栓塞后综合症对症支持治疗, 应用抗生素防止肾脓肿等并发症的发生。破裂出血72小时后出现纤维粘连,在10天到2周时间内血肿明确机化。栓塞术后1周,待患者病情稳定,血肿机化后,可再行保肾手术;这样可以减少术中出血,并减轻栓塞术后因血凝块和坏死肿瘤组织引起的栓塞后综合征。Lee等通过对25例RAML患者肌酐和肌酐清除率的7年随访研究发现:单独栓塞治疗较栓塞后手术切除、全肾切除更能够保存肾功能。总之,急诊行栓塞治疗是治疗RAML破裂出血的一种有效、安全的方法,但RAML存在极少数恶变、多发、栓塞术后并发症较高等因素,栓塞术后长期随访是确定疗效关键,如出现再出血、肿瘤增大、并发症难以控制等情况须再次栓塞或外科手术治疗。黄冈市中医医院肿瘤介入科:中医院住院部13楼联系电话:0713-8876257