郑州市第三人民医院

黑痣？黑色素瘤？谁身上还没有几颗痣？作为有“痣”青年，你知道痣与黑色素瘤有什么区别吗？到底该怎么判断是不是黑色素瘤？是不是黑痣都会变成黑色素瘤？那我该如何祛除这些痣？别慌，来听郑州市三医院黑色素瘤及肿瘤综合治疗内科主任张维真的解答！怎样区分黑痣和黑色素瘤普通痣一般直径小于5mm,平坦或略凸出皮面，边界清楚、对称，颜色为棕色或肉棕色，但是发育异常的痣则较大，外观异常，是恶性黑色素瘤的一种危险信号，早期黑色素瘤常常是不规则的、炎性或水平生长的扁平样痣，如果痣发生变化时需立即去专科医院就诊，为了便于记忆和认识这些变化，专家们总结出了ABCDE五法则：A非对称性：痣的一半与另一半看起来不对称；B边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓；C颜色改变：正常痣通常为单色，而黑色素瘤具有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色；D直径：痣的直径>5-6mm或短期内明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径>5mm的痣，任何直径>10mm的患都需要进行活检评估；E隆起：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起，任何一处色素沉着病变如果有迅速隆起或表面不平，应立即检查。黑痣都会变成黑色素瘤吗？大部分的普通痣不会发展成黑色素瘤，但是当原有的痣大小、形状、颜色和质地发生改变时，或者有以下情况时需要引起重视：1.先天性巨痣：这种痣可占据体表很大面积的皮肤，有5%-10%可能发展为黑色素瘤；2.发育异常痣：这些痣不同于与普通痣，直径至少5mm，平坦或周围平坦中间隆起，通常有多重颜色，如褐色甚至粉红色，边界模糊、不规则，可位于人体很少接触阳光的部位，如臀部或胸部；3.多发痣（超过50个）：痣越多患黑色素瘤的可能性越大；4.四肢末端的痣：中国黑色素瘤50%的发病部位位于四肢末端，如足底、甲下、手掌、足跟等位置，因此这些部位的新发痣或正在变化的痣，需要引起高度注意；5.消化道、生殖、泌尿道的痣或色素沉着：中国黑色素瘤约有23%来源于黏膜，如口腔、鼻腔、牙龈、肛周、会阴部、阴茎等处的痣，故这些部位的痣应定期观察或随访；6.长期暴露于日光下的痣：紫外线照射是痣发展为黑色素瘤的重要诱因，如头颈部、小腿、前臂等处的防晒十分重要。张维真提醒，不论这些小东西是出现在脸上，还是身体不常暴露的部位，都应该引起重视。另外，千万不要盲目处理身上的痣，如果发现有问题的痣或者痣发生了变化，必须尽快到专科医院就诊。

儿童弱视的配镜原则 卫计委防盲治盲培训基地 2017-09-08 弱视儿童的配镜种治疗性配镜和一般的光矫性配境完全不同。它必须以阿托品散瞳验光的屈光度数为基础（应以检影为主、电脑验光的数据为参考），参照弱视儿童的相关年龄和弱视的程度，扣除其生理性屈光范围，考虑双眼平衡，再结合原瞳孔的实际试戴效果，才可设定配境度数。随着儿童年龄的增长和治疗效果的进退，每半年或一年应作阿托品散瞳验光复查屈光度的改变，适时的更换相应的镜片。 配戴矫正屈光不正的眼镜：多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正，首先需要配戴矫正眼镜，其配镜原则如下： 一、无斜视的弱视 按验光结果，以矫正视力最佳为原则，根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上，在获得最佳视力的镜片中进行筛选，远视眼中可选其中较高屈光度镜片，近视眼选较低屈光底镜片。 1、 远视 根据患儿年龄，扣除其生理性远视度数配镜。 例如： （1）年龄 4~5岁 验光 +5.0DS 配镜 +3.0DS或+3.50DS （2）年龄 6 岁 验光 +5.0DS 配镜 +4.0DS （3）年龄 5 岁 验光 +5.0DS^+1.25DC*90 配镜 +3.50DS^+1.0DC*90 （4）年龄 5岁 验光 +5.0DS 三周复验 +3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5,仍应配镜+3.50DS。 （5）若年龄< 4岁，阿托品散瞳验光，其远视度数 2.0DC，则应认为有屈光参差。儿童的参数为球镜≥1.5D、柱镜为≥1.0D。 配镜时原则上两眼度数不能相差3.0DS以上，否则易因双眼像差明显而不适应。 如： （1）验光：右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS^+0.75*90 配镜：①右眼 +1.0DS 左眼 +4.0^+0.50*90 或② 右眼 平光（遮盖） 左眼 +5.0^+0.50*90 （2）验光：右眼 +1.50DS→1.2 左眼 +7.0DS→0.2 配镜：右眼 平光 左眼 +6.0DS或+6.50DS 若不遮盖右眼，虽不会引起复视，但因左眼视功能被右优势眼所抑制，实际上左眼的戴镜不起效应，不能引起兴奋刺激作用。 4、散光 循规与斜规散光在配镜时应稍减度数，一般取低矫到最好视力，对于较高散光度数更应在第一次配镜时予以适度降低。 例如： （1）4~5岁 验光 +1.50DS^+1.00DC*90 配镜 +0.75DC*90 （2）4~5岁 验光 +4.0DS^+2.50DC*90 配镜 +2.50DS^+2.0DC*90 （3）4~5岁 验光 +3.50DS^+1.50DC*65 配镜 +2.00DS^+1.25DC*65 （4）逆规散光应予足配或第一次稍低配，待适应后再予调整。如： 验光+2.0DS^+3.5DC*180、配镜+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6个月后,再换镜 +0.50DS^+3.50DC*180 验光 +1.0DS^+2.0DC*180、配镜 +2.0DC*180或+1.75DC*180。 5、近视 儿童的近视性弱视一般都是病理性近视，应及早诊治，并因其近视程度发展较快，可以早在2岁前就予以阿托品散瞳验光配镜矫正。起初，它常以混合性散光的形式出现，以后转为复性 近视散光，且散光度数较大，它往往与先天性弱视同存或与其他先天性眼病同存，可有明显内斜。因此，配镜矫正仅为其治疗的第一步，应考虑有其它治疗的配合。 第一副镜片可以配得稍浅，以使患儿能适应肯戴，若短期内患儿戴镜适应好，即应改为足矫。以后应每隔半年或一年作阿托品散瞳复验，予以基本足配。 二、伴内斜视的弱视 首次配镜要给予足度镜矫正，配镜后要定期复查视力，每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片，通常1年减少1D；部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。 这种内斜常与看近时过度调节有关，因此对中度以下的远视，原则上应予以足矫。高度远视者，若矫正视力> 0.1，可足矫或稍减去部分生理性远视度数；而低度远视者则除应予足矫，还应考虑其弱视是否另有原因。 如： 1、年龄4～5岁 验光 +4.50DS 配镜 +4.0DS或+4.50DS 2、年龄 6岁 验光 +8.50DS 配镜 +8.0DS或+8.50DS 3、年龄4～5岁 验光 +8.0^+1.0*90 配镜+7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90 三、伴外斜视的弱视 学龄前儿童，如远视度≤+2．50D，且对视力影响不大，可暂不配镜。超过+2．50D时应获得最后矫正视力较低度数处方，但一般减少不超过1／3。如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。 远视者应给最好视力的最低度数，学龄前儿童外斜弱视≤+2.50DS则一般不予配镜，近视者应予最好视力的较高度数。 如外斜10度： 1、年龄 5~6岁 验光 +4.0DS 配镜 +2.0DS 2、年龄5~6岁 验光 -1.0DS^-2.50DC*180 配镜 -1.0DS^-2.0DC*180 3、年龄5~6岁 验光 -1.0DS^-2.50DC*90 配镜 -1.0DS^-2.50DC*90 四、带有散光的弱视 原则上不予增减，按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光，可酌情减量。应半年至1年验光1次，根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。 这类弱视儿童的屈光异常比较常见，日后多演变为复性近视散光,它的配境有以下几个特点： 1、近散易使视力提高，但因主要度数为近视范畴，其以后演变的近视度数上升可能也较快。 2、验配原则上应尽可能配戴远散，但其弱视的视力提高相对较慢。 3、先配近散，待视力上升稳定后再转换成远视。但有些弱视儿童的近视不一定可以转换成远散，或者达不到近散的矫正视力。 例如：年龄：4～6岁： （1）验光+0.75DS^-1.25DC*80 配境-1.0 DC *180或+1.0DC*90 （2）验光+1.0DS^-1.50DC*180 配境-1.25DC*180或-0.25DS^+1.25DC*90 （3）验光+1.75DS^-2.75DC*180 配境-0.50DS^+2.25 DC *90或+0.50DS^-2.25DC*180 （4）验光+1.75DS^-4.50DC*180 配境+0.50DS^-4.0DC*180 （5）验光+2.0DS^-2.50DC*180 配境+2.0 DC *90或+0.50DS^-2.0DC*180 五、配境后随访复诊 配境后一个月应复查戴镜效果，以后每隔3～6隔月复查，必要时可作适当调整。随访中应注意双眼矫正的屈光度平衡，注意因戴足矫镜而引起的外斜。要考虑到患孩戴镜的几种不适应可能性： 1、验光不准，或处方时换算差错； 2、镜片安装位置不合适，或镜架变形； 3、镜片光学中心制配不准确。 注意： 轻度和中度弱视儿童经配镜矫正屈光后，视力有逐渐恢复正常的可能；而高度远视和混合散光者则除戴镜矫正屈光，还必须进行综合训练治疗。 六、弱视儿童治愈后脱镜指标 脱镜的标准应符合以下四项指标或无远视散光符合以下三项指标者: 1．双眼裸远近视力≥1.0半年以上，视力不下降或没有降至1.0者。 2．眼位：正常 3．远视屈光度≤+3.00DS 4．远视散光度≤+1.25DC 一．儿童散瞳原则： 1．８岁以下儿童： 全部阿托品散瞳验光 １）不合并有斜视、合并外斜视儿童阿托品散瞳三天。 ２）合并有内斜视儿童阿托品散瞳五天（去除调节因素）。 3）弱视儿童，能够经常坚持戴镜，换眼镜前由医生决定是否可以用米多丽散瞳验光（调节放松） 2．８岁以上儿童： 1） 初诊儿童主诉视力不佳，米多丽或者托品酰胺散瞳验光。 2） 散瞳验光后视力不能矫正者，转弱视斜视门诊请医生诊治。 3） 合并弱视的儿童用阿托品散瞳验光。 4） 验光后，如果是单纯近视，验光室可直接复验后处方配镜。 5） 验光室对于一些特殊配镜儿童可以请医生会诊配镜方案（高度近视、大度数散光、进行性近视儿童）。 二．儿童配镜原则： １．不合并斜视弱视（不合并弱视） 1）近视为最佳视力的最低度数矫正，视力矫正到1.0即可 2）远视减去调节配镜，由验光师试镜并根据视力和症状配镜（远视减掉1D调节） 3）对于不配合检查的患儿近视常规配镜，远视再减除１Ｄ的调节配镜。 2． 弱视的儿童配镜（不合并斜视） 1） 6岁以下儿童，远视、散光足量矫正。 2） 6-9岁儿童，高度远视适当减少，散光足量矫正，二次配镜时远视给足。 3） 9岁以上儿童，高度远视，高度散光按照2/3首次配镜，二次配镜争取给足。 4） 屈光参差儿童，低龄儿童可以超常量给镜（双眼可超过300度以上）。大龄儿童根据医嘱适当逐情给镜。 3． 弱视儿童配镜（合并斜视）： 如果弱视合并斜视需要治疗，则按弱视配镜原则配镜，不考虑斜视情况，弱视治愈后再根据斜视及手术配镜原则配镜。 4． 斜视儿童配镜（不合并弱视） １）外斜视、外隐斜 A．合并远视，低矫配镜 B．合并近视，足量矫正 2）内斜视，内隐斜 A．合并远视，足量矫正 B．合并近视，适当低度矫正 C．调节性内斜视，远视全矫配镜，换镜时要根据同视机检查结果适当减远视度数，应该在保证斜视度数不增加的前提下减少远视度数。 来源： https://wenku.baidu.com/view/acf4f92159fb770bf78a6529647d27284b7337ee.html?from=search

临床上常常见到一些患者，明确诊断了冠心病或者脑梗，但是没有服用他汀，理由是吃他汀后曾发生了“副作用”，比如转氨酶稍有增高、腰背或关节疼痛、皮肤瘙痒等。这样做是不合理的。对于确诊动脉粥样硬化性心血管病（如冠心病、脑梗死、颈动脉狭窄、下肢动脉狭窄等）的患者，应用他汀治疗是减少缺血性心脑血管事件、降低死亡率、改善远期预后的关键措施。迄今为止，任何其他种类的降脂药均不能取代他汀的地位。因此，不要轻易断定患者服用他汀后有副作用或不能耐受他汀，更不要轻易放弃他汀治疗的机会。不能耐受他汀治疗最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限3倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现，腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。 临床上，遇到不能耐受一种他汀常规剂量治疗时，应尝试以下办法： 1. 全面审视患者所应用的治疗药物，停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物），药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因。用药种类越少，发生副作用的机会就越少； 2. 除外上述原因后，可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可以耐受； 3. 更换另一种药代动力学与代谢途径不同的他汀。不能耐受一种他汀的患者，更换另一种他汀后有可能良好的耐受； 4. 每周2-3次服用长半衰期的他汀； 5. 不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者会能够耐受； 6. 不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高胆固醇达标率； 7. 确实不能耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、鱼油制剂等。新近国内开始上市新型降胆固醇药物依洛优单抗，也可以选用，但是价格较贵； 8. 可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布； 9. 进一步强化生活方式干预，特别是合理饮食与增加运动、控制体重。 除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。轻中度转氨酶升高（不超过正常上限3倍）不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。 总之，只要有一线希望，也要为患者寻找机会接受他汀治疗，哪怕只应用较小剂量。