骨外科

深静脉血栓形成(Deep venous thrombos，DVT)是指血液在深静脉腔内非正常凝结，影响血液流变，致不同程度的深静脉功能障碍，轻则引起浅静脉曲张、肢体肿胀、色素沉着，重则危及生命。骨科大手术指人工全髋关节置换术（Total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（Total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（Hip fractures surgery，HFS）等创伤较大的手术。相关文献统计显示，亚洲骨科大手术术后DVT的发生率为20%~58%，现将围手术期DVT发生相关高危因素、诊断、预防性治疗整理如下：1.高危因素1.1创伤与骨折创伤与骨折是诱发DVT最常见的重要因素之一。文献报道[1]对因创伤致死的尸体解剖发现，死者下肢深静脉血栓形成率为62％～65％。创伤与骨折本身可引起血管内膜广泛损伤，激活凝血系统，诱发血栓形成；其导致机体大量失血，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，血小板聚集、附壁炎性因子释放可引起血液的高凝状态，增加血栓形成的风险。1.2麻醉麻醉方法的选择对DVT的发生率也有影响，文献报道[2]全麻病人术后的DVT的发生率高于蛛网膜下腔和硬膜外麻醉。单纯全麻药物是否会增加DVT尚缺少可靠的临床证据，目前考虑全麻导致下肢血流量减少，红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，使DVT发生率增高。1.3手术骨科大手术在静脉血栓栓塞危险分层中分布在高危或极高危层中，术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量大小等因素有关。有学者[3]曾对髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率做过研究，其发生率分别为45.83％、36.11％、42.85％。其高发原因与术中操作时深静脉受牵拉，静脉壁受损；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻等因素有关，此外术中止血带及骨水泥等的使用也可诱发DVT。1.4长期卧床正常人卧床5 d即可造成全身血流缓滞、血黏度增高，患者因石膏固定、骨牵引、肢体疼痛等因素，下肢活动减少，失去肌肉收缩的泵作用后，加之肢体肿胀、深静脉被压迫，局部血流淤滞等，DVT发生率增高。2.诊断2.1临床症状及体征早期患肢可出现发硬、肿胀、疼痛，活动后加重，患者偶有发热、心率加快；中晚期可出现远端肢体或全肢体肿胀,皮色变青紫,皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失。血栓至下腔静脉时,双下肢、下腹均可出现水肿。后期血栓机化，可出现深静脉血栓形成后综合征，表现为色素沉着、浅静脉曲张、溃疡、肿胀等症状。腿肌肉静脉丛出现血栓时, Homans征和Neuhof征阳性。[4]2.2仪器及实验室检查彩色多普勒超声探查具有较高的敏感性及准确性，可以显示血栓的形态、血液流变、管腔堵塞情况等，又因其为无创检查，临床上常用作初次筛选和检测。但在实际使用时，受仪器因素及操作者手法影响较大。诊断DVT的金标准为下肢静脉造影，其特异性最高，可以显示血栓的部位、范围及侧支循环情况。此外放射性核素检查、阻抗体积描记及D-二聚体浓度测定等都为本病的诊断提供了较可靠的依据。3.预防性治疗DVT的预防可分为基础预防、机械预防和药物预防3.1基础预防围手术期对患者进行宣教，告知患者健康的生活方式，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯；术中做到快、准、细，组织游离。牵拉要轻柔，尽可能缩短手术时间；术后用气垫床，抬高患肢，积极补液，定期检测DVT相关指标。[5]3.2机械预防常用的方法有间歇充气加压装置、足底静脉泵及梯度压力弹力袜等，其作用机制为外力促使下肢静脉回流加速，减少血液滞留，从而降低术后下肢DVT的发生率。其应用时应当注意从足趾根部向上连续均匀加压，并且每日根据下肢肿胀程度、松紧程度及时调整。当出现充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿，下肢血栓（性）静脉炎或肺栓塞，下肢皮肤炎症、严重动脉硬化及下肢严重畸形等情况时，应当禁止使用机械措施。3.3药物预防3.3.1普通肝素临床上已经证实普通肝素可以有效降低DVT的风险，但其可增加严重出血的发生率，使用时应当注意常规监测活化部分凝血酶原时间、血小板计数，并根据其结果调整剂量；另据报道长期应用肝素有导致骨质疏松的可能。3.3.2磺达肝素（戊多糖）磺达肝素是一种新合成的戊多糖，类属于凝血集链反应中Ⅹa因子有效的抑制因子。推荐剂量是2.5mg/d 皮下注射，术后6-12小时首次给药，用药时间可延长至术后45天。对体重不足50Kg的患者或肾功能不全的患者不推荐使用这种药物。在美国胸科医生协会指南（American College Of Chest Physicians Guidelines，ACCP）中推荐等级为ⅠA级，但国内应用相对较少。[6],[7]3.3.3低分子肝素低分子肝素在中ACCP推荐等级为ⅠA级，其使用剂量灵活，严重出血并发症较少，一般术前 12h 或术后 12～24h开始皮下注射，硬膜外麻醉要在硬膜外腔导管拔除2～4h后；也可在术后4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，推荐使用7-10天，可延迟到术后1月，一般不需要监测凝血指数（如INR），深受广大骨科医师欢迎。[8],[9]3.3.4华法林华法林是临床最早也是最常使用的维生素K 拮抗剂，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防，在ACCP中推荐等级为ⅠA级。在注射后，药物作用使得C蛋白和S蛋白水平降低，患者处于相对高凝状态，该药易受药物及食物影响，使用时需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。ACCP推荐INR目标为2.0-3.0，而AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons，美国骨科医生协会）则推荐INR等于或小于2.0，国内专家推荐维持在2.0 ～2.5，其具体应用可权衡血栓的预防和出血风险共同决定。[10],[11]3.3.5阿司匹林阿司匹林作用机制与其抑制血小板的环加氧酶-1途径，导致血栓素 A2的合成下降有关，阿司匹林对动脉血栓的预防效果优于静脉血栓预防，动脉循环系统血流速度快、剪切力大，阿司匹林使血小板的黏附聚集能力下降，从而减少了动脉血栓的形成，而静脉系统的血流速度慢、剪切力低，其形成的血栓富含纤维素，因此抗凝血药物效果更显著。临床中术后不推荐单独使用阿司匹林，通常在中止抗凝治疗后，应用阿司匹林100 mg/d，可降低血栓复发、动脉性心血管事件风险，而且有助于避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险。[12],[13]当出现活动性出血或凝血障碍、骨筋膜间室综合征、严重头颅外伤或脊髓损伤、血小板值低于20×109/L等情况时应禁止使用抗凝药物；当遇到胃肠道出血、血小板减少至（20~100）×109/L、类风湿视网膜病患者及孕妇时应视病情，慎重使用。DVT的预防已经引起临床医师的足够重视，机械预防联合药物预防已经广泛被采用，但最佳预防药物组合、用药剂量、用药时间等问题，仍值得进一步探究。 [1] 王玉琦,叶建荣.血管外科学治疗学[M].上海：上海科技出版社,2003,216-218[2] 陈虎,曹力,杨德盛等. 麻醉方式与全膝关节置换术后深静脉血栓发生率分析[J].《中国矫形外科杂志》.2012,5(20),402-405 .[3] 李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J].现代医药卫生,2007,4:521-522[4] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京.人民军医出版社，2012,389-393.[5] 邵虹 深静脉血栓形成的机制及护理[J].临床合理用药.2012,9(5),95-96.[6] Turpie AG, Eriksson BI, Bauer KA, et al. Fondapari-nux. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(6):371–5.[7] Muntz J. Thromboprophylaxis in orthopedic surgery:how long is long enough? Am J Orthop 2009;38(8):394–401.[8] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(Suppl 6):381S–453S.[9] Burnett RS, Clohisy JC, Wright RW, et al. Failure of the American College of Chest Physicians-1A protocol for lovenox in clinical outcomes for throm-boembolic prophylaxis. J Arthroplasty 2007;22(3):317–24.[10]Fitzgerald RH Jr, Spiro TE, Trowbridge AA, et al.Prevention of venous thromboembolic diseasefollowing primary total knee arthroplasty. A random-ized, multicenter, open-label,parallel-group comparison of enoxaparin and warfarin. J BonebJoint Surg Am 2001;83(6):900–6.[11] 张施明.下肢深静脉血栓应用华法林抗凝初始阶段出现高凝状态的分析[J].微创医学,2012,7(5) 547-548[12] Sharrock NE, Gonzalez Della Valle A, Go G, et al.Potent anticoagulants are associated with a higher all-cause mortality rate after hip and knee arthro-plasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:714–21.[13] Theodore E. Warkentin, M.D. Aspirin for Dual Prevention of Venous and Arterial Thrombosis. N Engl J Med .2012; 367:2039-2041

膝关节骨性关节炎的发病和诊治 骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活。又称之为“老年性关节炎”，“增生性关节炎”或“退形性关节炎”，是一种慢性、渐进性、退变性关节病变，累及一个或多个关节，最常见的是累及膝关节。本病是中老年人及重体力劳动者的常见病。病因主要有：1.慢性劳损。长期姿势不良，负重用力，例如纺织女工、电焊工人、种植大棚蔬菜的工人。体位导致膝关节软骨损伤。2.肥胖。体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。3.性别因素，女性发病率明显高于男性，大约4:1. 4.骨密度。当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。4.外伤和力的承受。经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。目前丛海波教授拟通过临床科研探究胶东地区饮食习惯等因素与骨性关节炎的关系。5、饮食因素目前丛海波教授拟通过临床科研探究胶东地区饮食习惯等因素与骨性关节炎的关系。临床表现1.疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛。疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚。后期出现不活动也疼痛，睡觉也疼痛，即静息疼痛。2.肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增生、骨质增生骨赘形成等，出现关节肿胀，日久变形，甚至半脱位改变。3.功能障碍：关节活动协调性改变，如打软腿、滑落感、跪倒感。关节活动时可有弹响、磨擦音。运动能力减弱，如关节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。诊断标准：1.反复劳损或创伤史。2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体治疗： 在病变早期也应当采取适当的保健和预防措施，坚持预防为主的原则。 骨性关节炎发展缓慢，早期症状较轻，无明显功能影响，所以不是所有病人都需要治疗的，只有出现关节僵硬，剧烈疼痛，才为治疗指征。非手术治疗方法：1.适当休息：在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。消除关节劳损因素：肥胖病人应节制饮食，减少体重，即使减轻3-4公斤，效果也非常明显；坚持多乘车（包括骑自行车）少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。2.股四头肌功能训练会专题介绍3理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。4.药物：非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，常用常用药为布洛芬、芬必得、扶他林等。配用缓解肌肉痉挛的药物，效果较好,但是这类药物不可避免的都具有胃肠道刺激。肠胃不好的病人禁用。5.注射疗法：分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。手术方案：1、关节镜手术。通过关节镜不仅能看到关节腔内的情况，还能在关节镜下用无菌生理盐水冲洗膝关节，清理关节内的滑膜碎屑和软骨碎片，并在磨损严重、比较粗糙的区域钻孔，以促进新生软骨的修复，当然，新生的软骨与原来的软骨不一样，是纤维软骨而不是“原装的”透明软骨。纤维软骨在生物力学功能上远不及透明软骨，但能起一定的代偿作用，而且能延缓软骨的进一步破坏。但关节镜手术也不可能百分之百都有效，即使手术成功，也只能起到缓解病情的作用，并不能从根本上解决问题。手术远期效果不肯定。2、截骨术。截骨术适用于关节负重力线不正，负荷分布不均，一侧负荷过重而另一侧完好，或者膝内翻、膝外翻畸形。截骨术能够矫正力线异常，使比较完好的一侧关节面承担较多的体重，改善关节负重状态，从而减轻症状。这种手术的优点是比较适合于有膝内翻，活动又多，又不愿意接受人工关节置换术的患者，一截骨处愈合，不会限制活动水平，其可以参考不均匀沉降理论。3、软骨成形术。过去，软骨成形术是指手术清除退变的关节软骨面及硬化的软骨下骨板，或在软骨下骨板钻孔，促进软骨修复。虽然修复的是纤维软骨，而不是正常的关节软骨，但纤维软骨在一定程度上起代偿的作用，并能延缓关节的破坏。近来软骨成形术的概念已经发生了变化，先在关节镜下清除退变的软骨，同时也切取少量健康的正常关节软骨组织，将正常的关节软骨组织在实验室中培养两周，再重新植入关节内，培养的软骨组织能够刺激原先破坏的软骨组织再生，这种手术对年轻人早期骨性关节炎的软骨缺损治疗效果较好，对老年骨性关节炎患者的效果还不太清楚。受到条件限制，目前这种手术方法在国内还没有广泛开展。4、人工关节置换术。膝关节骨性关节炎的最终解决方法就是用人工膝关节置换关节面，一般只有60岁以上的患者才考虑人工关节置换术。对年轻的患者，除非是没有其他的选择而病人病变临床症状较重时，一般不考虑人工关节置换术。膝关节骨性关节炎的治疗关键是早期诊断，医学教育和及时针对性治疗。还需要针对不同患者，不同阶段制订综合全面的治疗方案。早期以保守治疗为主，休息和运动相结合。骨性关节炎的后期治疗以上方法都不能改善症状时，就需要行手术治疗----施行人工全膝关节置换术。说是人工全膝关节置换术，实际是一种膝关节表面置换术，剔除软骨，用人工件替代，好像装修的贴磁瓦工程一样。是一种非常成熟的手术，已经有许多老年朋友受益于它而不再受病痛折磨。

丛海波教授参加工作以来，一直奋战在临床第一线，在医疗、教学、科研及医院管理工作中取得突出成绩。年手术量达800余例，不断学习，勇于创新，精于对四肢（指）离断再植、大面积皮肤缺损及大段骨缺损的修复与重建、周围神经血管损伤及疾病的治疗。完成世界第 17例十指完全离断再植手术，并成为世界第一例功能完全恢复的病例。 临床介绍如下： 患者, 男, 23 岁。因剪板机剪伤双手十指, 致完全离断5h 入院。检查: 右手拇指自指间关节、示、中、环指自掌指关节,小指自近节指骨近端完全离断, 左手拇指自甲弧缘, 示、中、环、小指自近节指骨近端完全离断。 积极手术治疗，术中共吻合动脉16 条、静脉18 条, 神经17 条,手术历时9h20min。 术后康复 第一阶段: 心理治疗, 针对患者双手十指离断后的恐惧、担忧、悲观等心理进行治疗。向患者讲明现在十指已完全再植,将来功能恢复正常不会有问题, 并向患者观看以前断指再植成功及功能恢复良好的照片, 使患者增强可完全恢复功能的信心。在病程的不同时期, 与患者共同制定康复计划, 及须达到的目的, 让患者清楚地了解每一步要达到的目的, 并能感觉到自己手指功能的恢复情况。 第二阶段: 理疗, 术后2-4 周时停烤灯, 然后采用DZ 型电子治疗仪治疗。此治疗仪有消肿、消炎、镇痛作用。功率100W, 生物输出30K , 波型为音频脉冲波, 磁场强度0. 2T 。每日1 次, 每次30min, 1W 为1 疗程, 疗程间隔2d。 第三阶段: 药物薰洗, 术后4 周时拨出固定钢针, 采用中药洗剂, 熏洗, 同时结合手法主、被动功能锻炼。中药烫洗双手,每日2 次, 每次1h。烫洗时要求:
按揉再植伤口部以软化瘢痕, 松解粘连。
自远指间关节至掌指关节, 每个关节循序渐进地进行主、被动功能锻炼。锻炼结束后继续进行30min 的DZ 电子治疗仪治疗以消肿、镇痛。术后1 个月, 再植指运动功能及感觉无明显恢复。 术后3个月, X 线片示指骨骨性连接, 各指关节自主活动度可达60度-90度, 再植指痛、温觉恢复至离断平面5-6cm 处, 生活基本能自理。 术后6 个月, 感觉和关节活动均较前明显恢复, 指端的感觉恢复至S3- S4, 两点辨别觉大于10mm, 可用双手干活, 参加简单的家务劳动。 术后1 年, 综合评定双手功能, 结果: 双手关节自主活动度( A T M ) , 双拇指总的自主活动度分别为160度( 左) 180度( 右) , 双拇指对指功能完成良好, 其他各指总的自主活动度为: 200度- 260度, 手的握力为28kg, 手指的捏力为7kg , 指尖至掌心的距离为0。
各指感觉恢复正常, 两点辨别觉为4 -8mm。
各指皮肤色泽、温度正常, 不需特殊保护。
双手指外观良好, 形态正常无萎缩, 手指无旋转, 无短缩, 畸形等。
双手日常生活活动( A DL) , 十项检查日常生活活动均能很好完成, 已恢复原来工作。
综合评定等级分值, 各指总分为90-98 分, 属优, 远期效果理想。