高脂血症其他推荐医院 查看全部
高脂血症科普知识 查看全部
中国血脂管理指南，2024版发布！中国血脂管理指南，2024版发布！近日，《中国血脂管理指南（基层版2024年）》正式发布在《中华心血管病杂志》。本文对指南中血脂检测项目、血脂筛查对象、血脂管理原则以及特定人群的血脂管理等要点内容进行梳理，供大家参考学习。一、血脂检测项目二、血脂筛查对象血脂筛查有利于及早发现血脂异常人群和指导ASCVD风险评估与干预治疗。对于普通人群，建议＜40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次血脂检测。采集静脉血，采血前至少2周内保持日常饮食习惯和体重稳定，24h内不进行剧烈身体活动，禁食8~12h，坐位休息至少5min。?图1：血脂检查重点对象三、血脂管理原则1.ASCVD总体风险评估依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础。图2：中国成年人ASCVD总体风险评估流程图2.血脂合适水平的参考标准?图3：中国ASCVD一级预防低危人群非糖尿病患者主要血脂指标的参考标准（mmol/L）注：表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平3.降脂目标LDL?C是降脂治疗的首要靶点。LDL?C达标后，非HDL?C为次要干预靶点。LDL?C和非HDL?C达标后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同时采用二十碳五烯酸（EPA）治疗以进一步降低ASCVD风险。LDL?C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。非HDL?C目标值=LDL?C目标值+0.8mmol/L?图4：降脂靶点的目标值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。?图5：血脂管理膳食治疗建议（2）药物治疗在无ASCVD的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。?图6：降脂策略流程图注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL?C：低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9根据其主要作用，降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。图7：降胆固醇药物图8：他汀类药物降胆固醇强度TG≥5.6mmol/L时，可采用贝特类药物、ω?3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以降低胰腺炎风险。ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后若TG≥2.3mmol/L，应优先考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考虑给予其他ω?3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。?图9：降甘油三酯药物四、特殊人群血脂管理1.高血压患者应根据危险分层确定高血压个体相应的LDL?C目标值。对于高血压合并危险因素归为ASCVD中危及以上患者，应予以积极降胆固醇治疗，LDL?C至少应＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者对于糖尿病患者，推荐同时采用LDL?C和非HDL?C作为降脂靶点。建议ASCVD风险为高危的糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL?C不达标，需联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。?图10：糖尿病患者血脂目标值建议注：ASCVD风险为高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD风险为高危的糖尿病患者指年龄≥40岁，或20-39岁有≥3个危险因素，或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史；靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。3.慢性肾脏病（CKD）患者对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险；对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量。4.卒中患者缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL?C目标值不宜过低。?图11：卒中患者的降脂治疗建议参考文献：[1].中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中华心血管病杂志,2024,52(4):330-336.任卫东医生的科普号
解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）高血压、糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中，显著增加患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗，以提高更为全面和个性化的治疗方案，为“三高”防治提供科学的策略支持及共管奠定坚实基础，最大限度为患者提高良好的健康获益。01、“三高”患者的诊断标准目前，国内尚没有“三高”的统一诊断标准，仍沿用单病种的诊断标准。需要注意血脂异常的诊断标准主要适用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不强调疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备“三高”的诊断标准时即为“三高”。02、“三高”高危人群的识别和筛查①正常高值血压（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血压病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在］，或妊娠期糖尿病或一过性类固醇糖尿病病史；③有血脂异常病史；④有ASCVD病史、慢性肾脏病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；⑥长期不良生活方式，如高钠饮食、吸烟、饮酒过量等；⑦长期使用抗精神病药物和/或抗抑郁药物，有类固醇类药物使用史；⑧有高血压或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血症，或早发心血管疾病家族史（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）。03、ASCVD总体发病风险评估流程心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。04、“三高”患者的综合治疗目标?（1）可监测葡萄糖目标范围时间（TIR），建议血糖波动范围维持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血压目标范围时间（TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相关检查，建议ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推荐“三高”患者静息心率控制在60~70次/min］。需关注患者夜间最低心率和运动期间心率。生活方式干预合理膳食，科学食养1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想体质量，计算总能量摄入，每日碳水化合物供能比为45%~60%；总脂肪供能比为20%~35%；蛋白质供能比为15%~20%。2.适当控制精白米、面摄入；增加食用谷类、薯类，减少食用油炸食品、动物内脏、肥肉和加工肉类等。3.限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。4.适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纤维，推荐每日摄入500g新鲜蔬菜，深色蔬菜应当占一半以上。6.成人饮水量控制在1500mL以上；65岁及以上老年人在心功能正常前提下，每日饮水量达到1500~1700mL。7.食盐摄入量限制在5g/d以内。科学运动1.每周至少累计进行150~300min中等强度的有氧运动，每次30~45min。或75~150min较大强度的有氧运动。每周运动量超过300min中等强度，或150min较大强度将获得更多健康益处。2.推荐运动方式主要为有氧运动和抗阻运动。前者包括步行类（快/慢跑、上下台阶、登山等）、骑行类、舞蹈、游泳、太极拳、八段锦等传统运动。后者包括高抬腿、引体向上、弹力带、哑铃等。如无禁忌，最好每周进行2次抗阻运动。戒烟限酒强烈建议戒烟并避免被动吸烟，建议“三高”患者滴酒不沾。无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25g，成年女性不超过15g。??体质量管理推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0kg/m2，体质量控制范围可随着年龄增长而适当放宽。心理干预精神心理因素可以影响“三高”的发生和进展，必要时通过量表评估，坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。药物治疗原则根据“三高”患者达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物。降压药物初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，优先使用长效降压药物。1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：优先选用，ACEI常见不良反应干咳，症状不能耐受者可改用ARB。长期应用RAAS抑制剂可导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐。2.钙通道阻滞剂（CCB）：常见的不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生等症状。3.利尿剂：大剂量使用利尿剂时易出现电解质紊乱，影响血脂、血糖及尿酸代谢等。噻嗪类利尿剂与髓袢利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。4.β-受体阻滞剂：常见胃肠道不适，针对心率增快（静息心率＞80次/min）的患者，建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选。5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：尤其适用于射血分数降低的慢性心衰的高血压患者，禁止与ACEI联用，必须在停止ACEI36小时后才可使用。降糖药物在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c≤7.5%，可单药降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接启用二联降糖方案。1.口服降糖药物:（1）双胍类:?作为基础降糖药物,无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中。（2）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类、格列奈类，有一定低血糖风险，老年人用药需格外关注，可导致体质量增加，在接受治疗时关注患者体质量变化。（3）α-糖苷酶抑制剂：常见胃肠胀气、腹泻、肠鸣音增加。（4）噻唑烷二酮类：可引起水钠潴留，与胰岛素联合使用时表现更加明显；与骨折和心力衰竭风险增加相关，有相关禁忌证的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：总体耐受性良好，少见鼻咽炎、头痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系统感染风险。处于急性期尿路感染者应暂停使用该类药物，在感染得到充分控制后可恢复SGLT2i治疗。反复尿路感染者不建议继续使用。?以上降压及降糖口服药物均有固定复方制剂（FDC），可简化临床治疗方案，提高用药依从性。2.注射类降糖药物：（1）胰岛素及类似物：适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。采用3种不同机制的降糖药物联合治疗时，血糖不达标可加用胰岛素；三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标，应调整方案为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂，对于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同时伴有明显高血糖症状的患者，可使用胰岛素短期强化治疗，治疗期间停用胰岛素促泌剂。（2）GLP-1RA：常见胃肠道不良反应，有增加心率的风险。其中司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显，推荐优先应用。（3）胰岛素-GLP-1RA复方制剂：在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖的发生，避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。?合并ASCVD或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性肾脏病或心力衰竭时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i；?慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时，考虑使用GLP-1RA。调脂药物当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。建议根据病情个体化选择降脂强度。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。1.主要降低胆固醇药物（1）他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。图1：不同强度的常见降胆固醇药物治疗方案（2）胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，多为一过性，要表现为头痛、消化道症状，一般无需特殊处理。???（3）抗氧化类：普罗布考常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、皮疹等。（4）胆酸螯合剂常见不良反应为胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。（5）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制剂常见不良反应为注射部位不适等。2.主要降低TG的药物（1）贝特类：可降低TG水平约30%，同时对总胆固醇和HDL-C水平也有轻微影响。（2）烟酸类：是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。（3）处方级ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。尽管ω-3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险。?图2：常见非他汀类降脂药物方案05、汇总“三高”患者逐年增多，且此类患者发生严重心血管事件的风险成倍增高。基层医疗卫生机构做好“三高”共管可产生良好的健康获益和经济效益。本共识结合我国人群“三高”患病率、控制现状和“三高”共管获益的临床证据，提出了适合基层医疗卫生机构的“三高”共管路径、分类管理、诊断标准、综合管理目标、药物治疗原则和健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、信息化管理等多方面的内容，强调“以患者为中心”选择个体化管理目标，制定个体化综合管理方案，可以为基层医务人员更好地管理“三高”患者提供参考。来源医伟达内分泌在线任卫东医生的科普号