普外科

甲状腺疾病在女性患者中是比较普遍的，传统手术颈部疤痕通常难以被接受。自1997年Huscher等[1]完成首例腔镜下甲状腺腺叶切除术以来，良好的美容效果得到多数外科医师及患者的认可。在最近几年，各种入路的内镜甲状腺手术技巧被介绍到世界各地，这些方法的安全性和有效性研究已经被报道。我们自2012年4月引进了完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术，可同时处理双侧甲状腺病灶，胸部疤痕小，部位隐蔽。我们最近回顾了早期的完全乳晕入路内镜甲状腺叶切除术治疗甲状腺肿瘤的经验和结果来评估这种方法的安全性和有效性。1 资料与方法 一般资料 从2012年4月到2013年9月，总共46例甲状腺肿瘤患者行完全乳晕入路内镜甲状腺切除术（44例女性，2例男性，年龄（20-60岁）。所有患者通过临床检查、超声和血液学检查（包括T3、T4、TSH水平）做出术前诊断。肿块平均直径（2.35±1.14）（0.7-5.4）cm）。术前均行CT扫描评估甲状腺叶体积、肿瘤大小和淋巴结转移情况。3例结节性甲状腺肿囊性变未行FNA检查。在向患者介绍病情、手术方法、可能并发症和可能中转开放手术等情况后签署知情同意书。内镜甲状腺切除术的入选标准是：①直径<5 cm的良性甲状腺疾病，②低风险的甲状腺癌（年龄<45岁，肿瘤<2 cm，没有局部侵犯、淋巴结转移和远处转移的证据）。 为了评估我们内镜操作的可行性和美容效果，术后随访3-20个月，随访项目如下：术后对颈部表现的满意感，美容满意度评分1-5分（1是高度不满到5是高度满意），有或无复发，有或无吞咽不适感及胸前区不适感，有或无肥厚性疤痕。手术操作 所有患者行气管插管全麻，患者取平卧位垫高肩部使颈部后伸，下肢取膀胱截石位，主刀站在患者两腿之间，扶镜手站患者右侧。在我们早期部分患者中采取人字位，由于空间狭小影响主刀操作，随后一直采用膀胱截石位。我们在右乳晕4点、11点和左乳晕11点边缘处分别做12、5、5 mm 3个切口。在建立皮下隧道前，500 ml生理盐水加1 ml肾上腺素被注入到胸壁皮下和胸骨颈静脉切迹下缘处以阻止在钝性分离皮下时出血。然后从12 mm切口处使用特制箭型钝头分离器钝性分离完成颈部的皮下隧道，放入12 mm Trocar，充入CO2气体维持压力6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以防止皮下气肿，此时显像可见标志性“双洞征”。颈阔肌下皮瓣从甲状软骨水平到胸骨颈静脉切迹、两侧到每侧胸锁乳突肌中部边缘用超声刀切开。带状肌正中线分离从甲状软骨水平到胸骨颈静脉切迹，两根丝线自皮肤缝入向外侧牵开带状肌。首先使用超声刀切开甲状腺峡部，暴露气管。然后用超声刀凝固甲状腺下动静脉，提起甲状腺下极，持续保持向上的轻柔的牵拉，甲状腺下极被仔细分离以暴露喉返神经和下甲状旁腺。看清喉返神经后，紧贴神经上方平面解剖，直到到达上极。然后整个腺叶被向上和旁边提拉，使用超声刀离断Berry韧带。当遇到患者腺体较大时，我们主张进行分块切除，这样可有效增加操作空间和减少中转手术的风险。标本被放入标本袋并通过12 mm切口取出。打开的带状肌中线用3-0的抗菌微乔间断缝合。12 mm Trocar退管时可用摄像镜头仔细观察穿刺隧道，我们曾经有4例即时发现隧道活动性出血而即刻在出血点对应皮肤纱布压迫缝扎止血，避免了再次手术的发生。甲状腺窝放置引流管自一侧乳晕切口引出，当每日引流量少于15 ml时拔除引流管。皮肤切口用4-0可吸收缝线缝合。 2 结果 46例均成功经完全乳晕入路内镜下甲状腺腺叶加峡部切除术，4例甲状腺癌行患侧中央区淋巴结清扫术。没有中转开放手术病例。甲状腺结节最后的术后病理诊断报告如下：包括20例增生性结节，其中两例合并有甲状旁腺腺瘤同时切除，12例合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，6例结节性甲状腺肿囊性变，14例滤泡性腺瘤，6例甲状腺乳头状微癌（直径均<1 cm）。平均手术时间（65-180分）。术中出血少。最初的20例选择FNA活检病理良性的患者，术中均常规背侧留少许腺体，未常规暴露喉返神经。另26例常规显露喉返神经，6例乳头状癌均包含在后者中，其中4例行患侧中央区淋巴结清扫术。术后患者胸前壁和颈前区均能耐受疼痛，除1例额外使用镇痛药外，未常规应用镇痛药，仅部分病例出现轻微的皮下气肿，没有患者出现高碳酸血症。术后并发症包括3例一过性喉返神经麻痹，出现在1例甲状腺肿块>5 cm、1例肿块较大位于背侧者和1例中央区淋巴结清扫的患者，均于术后约2-3月恢复；1例一过性低钙血症患者，出现在乳头状微癌行一侧甲状腺腺叶加峡部及患侧中央区淋巴结清扫术后，约术后第8天恢复。1例诉吞咽不适感，3例诉胸前壁针刺样感觉异常，均大约持续了4个月。引流管引流时间平均（2-4天），引流量平均（50-200ml）。术后平均住院时间(5.13±0.99)（4-8）d。所有患者均获随访，在随访检查期间，血清离子钙和甲状腺功能正常，没有甲功减退和复发病例。如上描述，没有远期并发症，所有病人满意于美容效果，美容满意度评分为(4.83±0.38)分。3 讨论 最近，甲状腺的内镜手术已经被许多外科医师和患者广泛接受。虽然内镜甲状腺切除术不是一个微创手术，甚至创伤比传统开放手术更大，但它通过避免颈部切开疤痕而获得了传统手术无法达到的美容效果。 内镜甲状腺手术的主要入路包括video辅助颈部手术[2]，两侧腋胸入路[3]，腋径路[4]，胸乳入路[5]等。其中，颈部入路手术野狭小，由于组织靠近摄像头暴露较差，且难以达到颈部无瘢痕的目的。腋胸径路和腋径路虽然切口隐蔽，但是观察对侧甲状腺及甲状腺峡部是困难的, 因此，腋路径不被推荐用于甲状腺结节扩散至对侧腺叶者[4]。胸乳入路是目前使用较为广泛的腔镜甲状腺手术入路，但是前胸壁比其他部位皮肤术后更容易形成肥厚性疤痕疙瘩，所以还是难以满足部分患者的美容要求。因此，我们采用完全乳晕入路行内镜甲状腺切除术。在该方法中，由于乳晕皮肤色素较深，在其边缘作切口既隐蔽而且术后瘢痕增生也不明显，尤其在女性患者，完全隐藏了所有切口，因此全乳晕入路具有比胸乳入路更好的美容效果，而且另一个优点是可以同时探查两侧的甲状腺。全乳晕入路的技术难点在于右乳晕观察孔与辅助操作孔距离较近，术中镜头与分离钳之间容易发生碰撞而影响操作，从而导致手术时间延长或手术风险增加[6]。我们的经验和戴晓江等[6]报道的相似，右乳晕切口选择在11点及4点方向，使镜头与抓钳之间呈对角线而距离达到最大，与此同时，2个Trocar尽可能保持平行，将会减少辅操作孔器械与镜头之间发生碰撞的机会，更有利于手术操作。男性患者由于胸前壁皮肤紧绷而影响操作的灵活性增加了暴露神经的难度。对于女性来说，乳晕相对较大，而且乳房皮肤顺应性较好，通过牵拉可以增加右乳晕Trocar的间距，降低了操作的难度，因此我们认为全乳晕入路更加适合于女性患者。全乳晕入路由于皮下隧道长，分离皮瓣是具有一定挑战性，过深容易损伤乳腺组织，过浅则容易造成术后皮下淤血，我们的经验是以皮下注射膨胀液时未见毛囊扩张显露为准来判断是否过浅，分离颈前区皮瓣时达到“天黄地白”的效果（将脂肪层留在皮瓣上方），我们遇到过其他医师术中颈部皮瓣穿孔和皮肤被超声刀灼伤者。因此需收集并反复阅读相关文献，仔细观看手术视频，甚至于进行动物实验，我们要求有开放甲状腺切除术和腹腔镜操作经验的外科医师来完成内镜下甲状腺切除术。另外，术前应详细了解患者有无隆胸病史，我们的1例隆胸患者进行内镜甲状腺手术，为了避免过度挤压胸部而严重影响了手术操作的灵敏性，因此花费更多的时间。K. Jeryong等[7]指出在短暂的学习曲线后，内镜技术比开放甲状腺切除术不再花费更多的时间。我们没有因术后出血而再次手术病例，我们在直视下拔除5 mm Trocar，12 mm Trocar退管时用摄像镜头仔细观察穿刺隧道，我们曾经有4例手术结束前即时发现隧道活动性出血而即刻在出血点对应皮肤纱布压迫缝扎止血，避免了再次手术的发生。而且，我们选择头端较长、侧孔较多的引流管，这样既能引流甲状腺窝又能引流皮瓣下积液，对于预防患者术后皮下积液及水肿有较好的价值。据报道，Graves病行次全或近全切除术后喉返神经麻痹一过性和永久性的发生率分别是5.9%和0%[8]。传统开放甲状腺切除术后并发低钙血症发生率在1.2-40%[9-10]。相比较，在我们的患者中，两者的发生率分别是6.5%和2.2%，表明我们的结果是不差的，为这种操作的安全性提供依据。在我们的完全乳晕入路内镜甲状腺切除术中，我们的经验是遇到较大腺体时分块切除、分离钳精细解剖步步推进、减少钳夹动作，能进一步改善术野和增加解剖安全性，在靠近喉返神经处少用超声刀，减少热传导，避免副损伤。 综上所述，完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术是安全和可行的，这种路径的优点是颈部或胸壁没有疤痕，并可同时处理双侧甲状腺病变，达到最佳的美容效果，尤其是女性患者，具有临床推广价值。参 考 文 献1. Huscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc,1997,11(8):877.2. Shimizu K, Akira S, Tanaka S. Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of benign thyroid tumor aiming atscarless surgery on the neck[J]. J Surg Oncol,1998,69:178-180.3. Choe JH, Kim SW, Chung KW et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach[J]. World J Surg,2007,31:601-606.4. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al. Clinical benets in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J]. J Am Coll Surg,2003,196:189-195.5. Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10:1-4.6.戴晓江，吴良平，唐新智,等.腔镜双侧甲状腺手术的全乳晕入路与胸乳入路的比较[J].中华普外科手术学杂志,2010,4（4）：401-405.7. K. Jeryong，L. Jinsun，K. Hyegyong, et al.Total Endoscopic Thyroidectomy with Bilateral Breast Areola and Ipsilateral Axillary (BBIA) Approach[J]. World J Surg,2008,32:2488–2493.8. Maeda S, Uga T, Hayashida N, et al.Video-assisted subtotal or near-total thyroidectomy for Graves’ disease[J]. Br J Surg,2006,93:61–66.9. Dionigi G, Bacuzzi A, Bertocchi V, et al. Prospectives and surgical usefulness of perioperative parathyroid hormone assay in thyroid surgery[J]. Expert Rev Med Devices,2008,5(6):699-704.10.王宇.Ⅵ区清扫术的潜在风险-甲状旁腺意外切除[J].中国癌症杂志,2009,19(1):48-51.

结直肠恶性肿瘤是全世界范围内最常见的肿瘤之一。尽管对结直肠癌的认识不断提高，仍有15-20%的结直肠癌患者以急性肠梗阻为首发症状，传统的治疗观念是急诊剖腹探查结肠造口术，尽管手术技巧和住院监护的不断改善，但其手术创伤大，并发症发生率高[1]。据报道，亚洲人右半结肠癌发生率低，而左半结肠和直肠癌高发[2]。基于大肠癌的研究已非常多，但不同部位结直肠癌梗阻的处理方式及预后并不尽相同。本研究通过观察急性结直肠癌性梗阻的治疗和预后来比较近段和远段大肠癌性梗阻的不同治疗策略、评估其影响围手术期并发症的危险因素。资料与方法1.研究对象：回顾分析2001年1月至2009年12月因大肠癌急性梗阻手术治疗的病人。研究期间，861例（208例近段大肠、653例远段大肠）病人施行结直肠癌手术。在这当中，184例（21.4%）患者因急性肠梗阻而采取手术治疗。梗阻位置在脾曲近侧者定义为近段大肠梗阻。当梗阻病变位于或远离脾曲时被定义为远段大肠梗阻。2.研究方法：我们的所有病人都被证实是急性结直肠癌梗阻，诊断的标准包括临床症状体征和影像学检查。资料收集包括性别、年龄、ASA评分、并存疾病，实验室数据包括全血细胞计数等。除此外，手术方式、围手术期间并发症、术后肿瘤分期、死亡率和住院时间、住院费用也被记录。3.统计学方法：使用SPSS13.0软件进行统计学处理。组间不同结果变量分析使用Fisher’s精确检验，两组间计量资料比较采用t检验，用logistic 回归模型进行多因素分析，P＜0.05为有显著性差异。结 果1.近段大肠梗阻：其中近段大肠癌梗阻为58例（31.5%），占所有右半结肠癌的27.9%。中位年龄是70岁（20-84岁）。绝大多数患者(n=50, 86.2%)ASA评分Ⅰ或Ⅱ级，10例（17.2%）患者有远处转移性肿瘤，5例（8.6%）患者盲肠穿孔。除右半结肠切除术外(n=55，94.8%)，全结肠切除、回肠乙状结肠分流术和结肠造口术各1例，均已知转移性病变。2例死亡（3.4%），另8例（13.8%）出现不同程度的并发症，平均住院时间及住院费用分别为31.6±13.7天、27461.66（17615.21）元。2.远段大肠梗阻：126例（68.5%）远段大肠癌患者发生急性肠梗阻，占所有左半结直肠癌患者的19.3%。乙状结肠是最常见的部位(n=53, 42.1%)。这群患者的中位年龄是70岁（28-100岁）。绝大多数(n=106, 84.1%)ASA评分Ⅰ或Ⅱ级。10例（7.9%）患者出现肠坏死穿孔。在这群病人中，大多数患者有结肠造口(n=46, 36.5%)。其中在46例肠造口患者中，18例（39.1%）患者因年龄及病情限制未回纳造瘘口。6例（4.8%）患者死亡，另外27例（21.4%）患者出现各种并发症。平均住院时间及住院费用分别为31.5±15.2天、26882.89（19542.58）元，两组比较差异无统计学意义。3.一般情况与治疗方法：两组在多数资料方面是相似的（见表1）。如性别、ASA评分、肿瘤分期、并发症发生率和发病前状况是很相似的，没有统计学意义。本组资料中我们发现近远段大肠癌发病年龄分布不同，小于70岁年龄段在远段大肠癌发病中更多见，本组病例中左半结肠造口更常见(OR 0.036, 95% CI 0.005-0.272, p＜0.001)，两组间有显著性差异，从该OR值我们得出结论近段大肠癌梗阻患者结肠造口概率是远段组的0.036倍。但自开展支架治疗以来，本组中22例患者经肠道支架过渡治疗后再I期行肿瘤切除术，仅1例行肠造瘘，在远段大肠癌性梗阻中，无论是结肠造口数还是住院时间，支架组均显著低于急诊手术组，两组间并发症发生率无显著性差异，住院费用支架组高于后者（因支架本身费用高），但后者尚未纳入二次手术住院相关资料（见表2）.4.并发症和术后死亡：近段组术后并发症共8例，其中创口感染4例，肺部感染2例，腹腔脓肿2例；远段组术后并发症主要有创口感染8例、肺部感染4例、腹腔脓肿4例、肠瘘2例、急性肾功能不全3例、其他6例。应用单变量分析示影响预后的危险因素包括年龄、ASA评分、腹膜炎和术前WBC＞15×109/L（见表3）。然而，借助多变量分析，影响围手术期间并发症预后因素的独立变量包括ASA评分（3-4），≥70岁，结肠穿孔腹膜炎（表3、4）。其他因素诸如性别、病变部位、合并症、白细胞计数等检验指标和术前输血与并发症是不相关联的。讨 论在我们的资料中，病人的一般情况、ASA评分、肿瘤分期、围手术期并发症以及住院时间、费用在梗阻的部位均没有明显的差别，两者具有高度相似性。本组和以前的报道中梗阻的部位没有明显的差别[3]，乙状结肠是结肠最容易梗阻的部位，远段大肠梗阻中约一半位于乙状结肠。在我们这些病例中还看到，老年人、ASA分级差和腹膜炎的患者手术预后差，这可能与其有限的生理储备有关。除此之外，据报道脓毒性休克、肾功能损伤、免疫妥协和高APACHE II评分和输血的病人可能更差[4,5]，但本组资料中输血与并发症并无相关性。在疾病的诊治过程中我们认为梗阻的程度和时间以及手术时机的选择是影响患者预后的关键，但判断梗阻起始的准确时间和是否完全是较困难的，因此要制定个体化的治疗方案，尽最大可能优化术前条件来对抗急诊手术的危险性。我们病人中的绝大多数是急性左半结直肠梗阻。右半结肠肿瘤梗阻行一期切除回结肠吻合是毫无争议的，基于结肠本身的解剖学特点，临床上左半结肠梗阻急诊手术多进行肠造口术，因此，在我们的资料中，早期部分病例行I期切除吻合后结肠造瘘术是一种比较好的选择。术前被诊断为转移或不能切除的病人，如我们的资料中所见，多例病人经历了旁路手术或造瘘，其中3例进展期直肠癌病人造瘘术后均于1月内死亡。因此急需寻找一种既能替代姑息性结肠造瘘术解除梗阻，又能同时免去患者长期背肛袋之不便、提高生活质量的方法。虽然急性左半结肠梗阻行减压一期切除吻合是可行的，万德森[6]等报道结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合占68.0%，其中51.7%是左半结肠癌，且预后良好。在本组病例中我们也有左半结肠癌性梗阻Ⅰ期切除吻合的经验，但并不表明其适合全部癌性肠梗阻，尤其在急性梗阻年龄较大、梗阻时间长、全身情况差的病人中Hartmann’s术式经常作为一种较安全的首选手术方式。然而不幸的是，由于各种原因导致较多病人永久性造瘘，造成患者生活质量的下降，在我们的病人中有18例病人未进行造瘘口回纳。近年来我们通过运用内镜支架置入解除梗阻使急诊手术向择期手术转换的过渡治疗，使得左半结直肠梗阻的手术方式发生了显著改变。虽然支架费用是昂贵的，但其优点包括避免造瘘、缩短住院时间、再次手术的危险和提供较高的生活质量，虽然两组间并发症差异无统计学意义，但支架组并发症相对微小，以创口感染为主，且无一例围术期死亡，值得进一步推广应用。本组22例患者经内镜下支架放置解除梗阻后再手术，起到了良好的临床近期效果。最近，一些学者已经得出结论，自展式金属支架的使用应该被认为是有梗阻病变的进展期或终末期疾病患者的主要的治疗手段[7]。且Roopa Vemulapalli等报道两组在总的生存期上无显著性差别[8]。虽然支架作为左半结直肠肿瘤的首选，但低位直肠病变由于支架相关的肛门周围损伤和严重的里急后重的可能性是不适合放支架的[9,10]。支架相关的一些并发症包括结肠穿孔、支架移位和支架本身的费用增加。我们早期一例支架置入后肠穿孔而行肠管造瘘术，另有三例患者放置支架24-48小时内出现支架移位后脱出，但梗阻已解除，而且经支架扩张后的肠腔短期内并未再次梗阻影响随后相应的检查和准备工作。支架置入在肿瘤性肠梗阻治疗中是一种安全的选择[11]。虽然当前的研究受到病例数的限制而且是回顾性不是随机对照研究，但已经看到可喜的结果。我们认为在当前的医疗环境下，特别是患者对医疗技术和生活质量的高要求下，基层医院运用内镜支架置入作为癌性大肠梗阻手术过渡不失为一种切实可行的方法。