普通外科

01常见的肝脏良性、恶性肿瘤有哪些良性肿瘤中最常见的为血管瘤，其他包括肝囊肿、局灶性结节性增生（FNH）、炎性假瘤等多无需治疗；而对于具有恶变可能的病变，例如异型增生结节、胆管内乳头状瘤、肝脏囊腺瘤、肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等应选择择期手术治疗。此外，对于巨大良性肿瘤伴有影响生活质量的症状者，或者病变增长较快有破裂出血危险者，或者不能与肝脏恶性肿瘤相鉴别者亦应选择手术治疗。肝血管瘤患者一般无症状，无肝病背景，肝癌的肿瘤标志物AFP(甲胎蛋白)阴性，大多数为体检时发现。MRI(核磁)是诊断肝血管瘤的金标准。小于5 cm的肝血管瘤无需任何治疗，只需定期复查，监测其大小变化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手术切除。5 cm到10 cm之间的血管瘤则需视其生长速度来决定，如果患者年轻、肿瘤不断长大且处于手术较为困难的部位、持续生长将面临很大的手术风险时，建议手术切除。肝囊肿绝大多数无需任何治疗。肝脏恶性肿瘤中，原发性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手术治疗。肝转移癌多来自胃肠道，通过肠镜、胃镜检查常可找到原发灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可发生肝转移，需要全身系统治疗加手术治疗。02选择B超？CT还是MRI？毋容置疑，影像学检查对评估良性肿瘤能够起到十分重要的作用，但在影像学诊断方法的选择上，还需要了解不同影像学检查的诊断价值与意义。超声检查对有经验的医生来说，尽管有一定的定性诊断价值，但由于其受主观因素的影响较大，从安全性和价格考虑，主要用于良性肿瘤的筛查即发现病变和后期的随访观察。增强CT 或MRI 检查是良性肿瘤诊断和分类的重要方法，可以较为全面了解肝脏病灶的部位、大小、数目，是确定病变性质的重要依据，而诸如普美显肝脏增强MRI 等特殊检查则对慢性肝病基础上小结节或占位病变的鉴别定性意义重大，其价值要优于增强CT，可以发现5mm以上的微小病灶 。超声造影则对已知目标病灶或占位病变的定性诊断有重要作用。临床上经常需要至少联合增强CT 、增强MRI 、超声造影三种确定性检查方法中的两种检查，才能做出综合判断，初步达成临床诊断。通常情况下，当病变大小≥2 cm 时，影像学检查的准确率可在90％ 以上。当确定性影像学检查出现矛盾或不能明确诊断时，如临床上确有必要，则可考虑病理学检查（细针穿刺活检）以明确诊断。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝脏恶性肿瘤的淋巴或远隔脏器的转移情况，对肝脏占位病变本身的诊断价值总体上不如增强CT 、增强MRI 及超声造影，其对良性肿瘤诊断与鉴别诊断价值不大，轻易选用还可能“困扰”诊断，如将一些炎性病变或良性占位误认为恶性肿瘤，从而误导临床决策，致使临床医生采取不必要的过度治疗，增加病人负担。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黄曲霉素、饮用被污染的水等都是引发肝癌的重要原因。从世界范围看，亚洲太平洋地区人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者数量较大，在慢性肝炎长期破坏肝实质和肝细胞病理性再生相交替的过程中，肝脏纤维化和硬化的病理状态逐步形成。同时，与经济文化发展相平行的生活习惯的演变，导致过量饮酒和继发于肥胖的代谢性综合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝脏损害和肝硬化的主要原因。在上述病理改变的基础上，肝细胞炎症一肿瘤转化，构成了亚洲，特别是我国肝癌发生的重要病理学基础。04症状是怎么样的？民间有种说法“胃是喇叭，肝是哑巴”，其生动的表明，肝脏是一个“沉默器官”，由于它的位置长在右上腹深处、肋骨下方，出现小肿块，无法触及，同时肝脏没有痛觉神经，即使发生病变，早期没有痛感，不像胃肠那样稍微受损会疼痛、出血，等到患者出现右上腹隐痛、饱胀、消瘦等症状时，往往提示肝脏肿瘤较大或有转移。像上述患者，右肩痛是肝癌压迫到肺部下的膈肌、膈神经所致。很多人只知道肝区痛、黄疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者发病时并不会出现典型症状。由于早期症状不明显，导致70%~80%的肝癌患者已属中晚期，失去了最佳的手术时机。当出现食欲下降，比如腹胀、恶心、消化不良、呕吐等消化道症状；肝区疼痛，有时疼痛可转移到后背和右肩；代谢异常，如腹水、蜘蛛痣、黄疸等；无节食的体形消瘦、无故疲惫的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更积极预防肝癌。05预防普及肝癌预防的知识，我认为是医生最该做的事。肝癌是可以预防的，问题是我们老百姓，甚至很多专业医生都不知道。我们国家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上长出来的，乙肝病毒携带者是肝癌最重要的来源。我们每年42万新发的肝癌病人，死亡人数将近40万人。所以，当知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血缘关系的亲属因患肝癌病逝的，特别是中年男性，应该定期到医院检查。诊疗规范要求每六个月检查一次，我建议勤快点，每四个月检查一次。检查时一定要做超声波、B超检查、血液化验。坚持定期检查，就可以让肝癌较早发现，发现以后也能够治愈，这属于二级预防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后还喝酒、劳作，不去医院检查，等到感觉不好的时候为时已晚，非常可惜，所以我们也希望通过媒体扩大宣传肝癌的预防知识。那么我们还有一级预防就是为新生儿注射乙肝疫苗，阻断乙肝传播。打了乙肝疫苗以后，母婴之间的乙肝传播99%以上就能终止，那么这一代人肝癌发生就少了。我国90年代开始普及乙肝疫苗，可以预见九零后到中年，肝癌发病率会比现在大幅下降。现在我国人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝脏的“毒药”，可导致肝细胞内脂肪沉积、炎症坏死、纤维增生，最终可导致肝硬化，肝硬化离肝癌就很近了。控制脂肪肝：无论是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能发展成为肝癌。因此，控制脂肪肝可有效预防肝癌。远离致癌物：不吃发霉的食物，霉变食物中含有的黄曲霉素极容易引发肝癌；还有不喝污染的水。饮食上多摄入高蛋白质食物，以及新鲜的蔬果，尽量少摄入高糖、高脂肪的食物。最后，不要乱服保健品和不明成份的中成药，很多保健品，包括一些所谓“护肝保健品”，为了疗效，掺有一些致癌药物成分，尤其是马兜铃酸对于肝脏有较大的致癌毒性作用，不适当的过多用药都会对肝脏造成损伤，加重肝脏负担，诱发药源性肝病，甚至导致肝癌。专家简介胡逸人主任医师，外科学博士，硕士生导师温州市人民医院普外科副主任，温州市人民医院肝癌综合诊治中心副主任美国克利夫兰医学中心高级访问学者中国肝癌门静脉癌栓联盟理事中国医学装备协会腔镜微创技术分会委员中国中药协会肿瘤研究专业委员委员浙江省医学会微创外科学分会委员浙江省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员浙江省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员浙江省胃食管反流联盟委员温州市医学会加速康复学分会委员温州市中西结合学会肛肠专业委员会常委温州市结直肠疾病康复专业委员会委员浙江省医坛新秀，温州市551人才擅长肝胆胰、胃肠肿瘤的腹腔镜微创手术，复杂肝癌的微波消融术及消化道恶性肿瘤的综合治疗，获温丽台三地普外科首届手术大赛第一名，主持多项国家自然科学基金、厅局级医学科研课题，发表SCI十余篇，最高影响因子15.02分，参与《现代外科疾病诊疗指南》专著的编写。注重医疗创新，获国家发明专利7项，温州市科技进步奖多项。完成温州市首例改良ALPPS术，为晚期肝癌患者带来曙光；荧光腹腔镜下3D技术联合腹腔镜超声引导的精准肝段切除术，腹腔镜下特殊肝段肿瘤微波消融术，胃肠癌同时伴肝转移患者同期行腹腔镜下根治术，荧光腹腔镜的胃肠癌淋巴结示踪根治术，腹腔镜胰体尾肿瘤的kimura术等多项技术处于省内领先水平。门诊时间：信河院区：周三上午娄桥院区：周一上午

结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis，CRLM)是结直肠癌治疗的重点和难点之一。据统计，超过2/3的结直肠癌患者最终出现肝转移，且在未治疗的人群中，肝转移是造成患者死亡的首要原因，伴有肝转移癌在临床分期上属于IV期晚期，未经治疗的患者中位生存期仅为6.9个月，5年生存率低于5%。而肝转移癌能完全的切除患者5年生存率可达40%。此时，若尽早选择多学科协助，综合使用各种治疗手段，仍会获得较好的疗效。因此结直肠癌伴肝转移已经成为了一种“晚期也可治愈”的肿瘤。 随着新辅助化疗等转化治疗的广泛应用，外科手术技术与设备的持续改进以及新型抗肿瘤药物和方案的不断出现，肝转移灶能完全切除的CRLM患者5年总体生存率目前已提高到35%～40%。因此，符合手术切除条件并能耐受手术的患者均应及时接受手术治疗。 目前治疗肝癌的手段包括外科手术、介入手术、系统治疗（放化疗、基因靶向治疗、免疫治疗）等众多方法，涵盖多个学科，要提升肿瘤的治疗效果，多学科诊疗是必经之路。自2018年起，温州市人民医院普外科胡逸人医师团队已连续成功治疗数十例CRLM的病例，实施了低位保肛、肝转移癌精准微创外科手术。团队集中多学科力量，运用荧光腹腔镜、腹腔镜超声、3D影像、微波消融等微创外科先进技术，各种高端技术组合让肝内病灶无处可逃，为各类疑难复杂肝癌/转移癌病人提供全方位、专业化、规范化、个体化的综合诊疗策略和便捷的医疗服务。专家简介胡逸人主任医师，外科学博士，硕士生导师温州市人民医院普外科副主任，温州市人民医院肝癌综合诊治中心副主任美国克利夫兰医学中心高级访问学者中国肝癌门静脉癌栓联盟理事中国医学装备协会腔镜微创技术分会委员中国中药协会肿瘤研究专业委员委员浙江省医学会微创外科学分会委员浙江省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员浙江省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员浙江省胃食管反流联盟委员温州市医学会加速康复学分会委员温州市中西结合学会肛肠专业委员会常委温州市结直肠疾病康复专业委员会委员浙江省医坛新秀，温州市551人才擅长肝胆胰、胃肠肿瘤的腹腔镜微创手术，复杂肝癌的微波消融术及消化道恶性肿瘤的综合治疗，获温丽台三地普外科首届手术大赛第一名，主持多项国家自然科学基金、厅局级医学科研课题，发表SCI十余篇，最高影响因子15.02分，参与《现代外科疾病诊疗指南》专著的编写。注重医疗创新，获国家发明专利7项，温州市科技进步奖多项。完成温州市首例改良ALPPS术，为晚期肝癌患者带来曙光；荧光腹腔镜下3D技术联合腹腔镜超声引导的精准肝段切除术，腹腔镜下特殊肝段肿瘤微波消融术，胃肠癌同时伴肝转移患者同期行腹腔镜下根治术，荧光腹腔镜的胃肠癌淋巴结示踪根治术，腹腔镜胰体尾肿瘤的kimura术等多项技术处于省内领先水平。门诊时间：信河院区：周三上午娄桥院区：周一上午

求医问药路煎熬慕名就诊现生机来自温州的叶阿公，今年已经90岁高龄。3年前他在当地医院体检发现肝脏长了一个直径达8cm的肿瘤，孝顺的子女将他送到了国内顶尖的上海三甲医院就诊，诊断为肝癌。由于叶阿公年纪大，高血压、糖尿病、肾功能不全一样不落，上海专家考虑术中风险大，术后恢复困难，可能出现心肺、肾功能衰竭，建议家人放弃手术治疗。拿这这份“死刑判决书”，一晃两年多，叶阿公的肝脏肿瘤逐渐增大到了14cm，幸运的是肿瘤并没有发生转移扩散，基础疾病也没有恶化。抱着一丝希望，家人带着叶阿公来到温州市人民医院肿瘤内科就诊，肿瘤内科朱淼勇副主任医师团队对该患者进行了详细的检查，认为如果对该患者进行肝癌靶向及免疫综合治疗，可能影响心肺肾功能，降低生活质量，而且不能达到根治效果。于是请温州市人民医院肝癌诊治中心负责人胡逸人副主任医师会诊，胡逸人认为叶阿公的肿瘤虽然增大到14cm，但并未侵犯肝静脉、门静脉，没有肺部转移，肝脏功能基本正常，行左半肝切除可以达到很好的根治效果。学科团队齐聚力多措并举创奇迹胡逸人立即召集了市人民医院肝癌MDT团队进行了病例讨论，来自普外科、肿瘤内科、介入科、影像科、麻醉科的专家共同联合会诊，对老伯进行了详细的综合评估，最后给出了明确意见：手术可以做！胡逸人的明确态度和丰富的手术经验，让叶阿公及家属坚定了做手术的信心。90岁高龄，14cm肿瘤，一系列基础疾病，为了手术的安全，市人民医院团队为叶阿公进行个体化的术前准备，麻醉科李和主任医师更是抽调科室最精干的力量，为整台手术保驾护航。历经两个半小时，在胡逸人副主任医师及其团队黄益医师、王鹏伟医师的努力下，顺利完成了左半肝切除手术，术后开展了肝癌术后加速康复治疗。叶阿公恢复良好，术后第一天就可以进食，第二天就能下床行走，很快就顺利出院。胡逸人副主任医师说：随着温州步入老龄社会，人均预期寿命已经达81岁，高龄肿瘤患者日渐增多，且多有伴随高血压、糖尿病等基础疾病，手术风险也在不断增大；但是随着外科微创手术的不断进步，及加速康复外科的实施，高龄多病患者在温州市人民医院实施肿瘤根治手术已是日趋常态化。除此之外，中国医师协会将浙南肝胆胰诊治中心落户至温州市人民医院，“中国肝胆外科之父”吴孟超院士专家团队的长期技术支持，都提供了有力的保障，这使得胡逸人副主任医师团队传承吴孟超精神不断突破手术禁区，成功完成温州市首例90岁高龄左半肝切除手术，为温州市人民健康保驾护航！专家简介胡逸人主任医师，外科学博士，硕士生导师温州市人民医院普外科副主任，温州市人民医院肝癌综合诊治中心副主任美国克利夫兰医学中心高级访问学者中国肝癌门静脉癌栓联盟理事中国医学装备协会腔镜微创技术分会委员中国中药协会肿瘤研究专业委员委员浙江省医学会微创外科学分会委员浙江省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员浙江省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员浙江省胃食管反流联盟委员温州市医学会加速康复学分会委员温州市中西结合学会肛肠专业委员会常委温州市结直肠疾病康复专业委员会委员浙江省医坛新秀，温州市551人才擅长肝胆胰、胃肠肿瘤的腹腔镜微创手术，复杂肝癌的微波消融术及消化道恶性肿瘤的综合治疗，获温丽台三地普外科首届手术大赛第一名，主持多项国家自然科学基金、厅局级医学科研课题，发表SCI十余篇，最高影响因子15.02分，参与《现代外科疾病诊疗指南》专著的编写。注重医疗创新，获国家发明专利7项，温州市科技进步奖多项。完成温州市首例改良ALPPS术，为晚期肝癌患者带来曙光；荧光腹腔镜下3D技术联合腹腔镜超声引导的精准肝段切除术，腹腔镜下特殊肝段肿瘤微波消融术，胃肠癌同时伴肝转移患者同期行腹腔镜下根治术，荧光腹腔镜的胃肠癌淋巴结示踪根治术，腹腔镜胰体尾肿瘤的kimura术等多项技术处于省内领先水平。门诊时间：信河院区：周三上午娄桥院区：周一上午