骨伤科

颈椎病是一种常见病与多发病，影响人群范围较广，从21 -83 岁均可患病，患病率高达64. 52％以上。一般而言，颈椎病是中老年人的一种多发病，40-60 岁为高发年龄，而70 岁以后患病率达90％。但近年来的研究表明，颈椎病患病率呈现年轻化趋势。传统的颈椎手术虽有较好的临床疗效，但也有一些术后并发症。随着对颈椎病的基础研究、影像学诊断技术和微创手术技术的进步，近10余年来，颈椎病的微创治疗方面得到了迅速发展。 目前颈椎显微脊柱外科技术的范畴包括：1.经皮穿刺脊柱外科技术：经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术。2. 脊柱显微外科技术：运用手术显微镜或高倍放大镜．放大手术视野进行手术操作。3.内窥镜辅助下脊柱外科技术：通过若干个皮肤通道或微小切口到站脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。常见颈椎显微脊柱外科术式特点1.经皮穿刺脊柱外科技术。常见技术分为：1）.颈椎病椎间盘经皮切吸术：适于早期颈椎病。2）.经皮穿刺激光汽化颈椎间盘减压术：适于早期颈椎病，适应证与禁忌证还有争议。3）.经皮穿刺颈椎间盘髓核成形术：临床应用时间短，病例量有限。2．脊柱显微外科技术：显微镜辅助下颈椎前路手术（这是我院主要开展的颈椎显微外科手术）。优点：1）. 不过分追求“小切口式的微创”，而强调“切口内微创”和精细化操作，从而降低并发症发生率。其本质上更接近于开放手术，是一种“显微”的开放手术。2）.提高颈椎前路减压手术的精确性、有效性和安全性。镜下显露清晰度高，令术者对微小组织的辨认非常有把握，其操作的精确性、精细性非常规手术能比。3）. 扩大颈椎前路减压的适应证范围。安全性的提高，使得一些被认为从前路减压较为困难和危险的而施行颈后路手术的病例，也可以纳入适应证范围。不足：手术切口较内窥镜辅助下颈椎手术略大。3.内窥镜辅助下脊柱外科技术：颈椎间盘内窥镜手术（MED ） 与开放手术相比比较，在椎间盘镜系统辅助下手术治疗颈椎病及颈椎间盘突出症的优点：创伤少、安全性好、操作较简单、不损伤颈椎骨质结构，对颈椎前后柱稳定性影响少，不影响第二次开放手术。术后颈部瘢痕小。 不足：适应证较显微镜辅助下颈椎手术窄；镜下放大倍数有限；操作较显微镜辅助下颈椎手术复杂。 患者在选择是否接受颈椎微创手术时，应当了解以下几点： 1.颈椎显微外科手术前景是十分激动人心的，但目前与传统手术的关系是互相补充，而不能相互取代。 2.微创手术同样有手术风险，那种“不妨先微创治疗，无效后再做手术也不迟”的观点不正确。 3.适合微创技术的颈椎疾病有一定限度，通常比常规手术适应范围更窄。

骨性关节炎（简称OA），1890年Garrod首先提出，当时认为此类疾病是由于骨关节的炎症过程而导致骨关节的功能改变，并将其定义为骨关节炎。 骨性关节炎是一种老年人的慢性退行性骨关节疾病，以关节软骨的退行性变伴半月板和滑膜病变为主要病理特征改变的疾患。OA的确切病因仍然不明确。目前认为与年龄、机械磨损、撞击因素有关，研究发现与免疫反应、自由基、骨内压增高和细胞因子等因素也有关，目前仍在进一步研究之中。 年龄因素是OA的重要因素，因为随着年龄的增长，关节软骨退变，含水量减少，粘弹性降低，抗撞击和抗磨损能力下降，关节软骨的退变将不可避免。 目前大多数学者认为，尽管关节软骨的耐磨性能较强，但其抗撞击的能力较差。关节软骨的生理性退变只是OA发生的潜在诱因，非决定性因素。关节软骨损伤与年龄和运动量成正比，年龄越大、积累性损伤越多，关节软骨退变程度越重。软骨损伤后，对机械性、积累性、反复的微小撞击的抵抗能力下降，可加重关节软骨的退变，导致软骨表面或深层损伤，由此形成恶性循环使损伤进一步加重。有人提出OA与骨内压增高有关。有研究表明OA病人的软骨下骨内压增高，骨组织在过高的内压作用下可发生坏死，坏死的骨小梁在吸收重建过程中，使软骨下骨的硬化梯度增加，吸收振荡的能力下降，从而使软骨受力不均，局部的压力大,导致或加重软骨的损伤。 免疫反应是近几年提出的新的学说。在OA的研究中发现当机械因素去除后，OA的进展并没有停止，OA病人临床症状反复出现，难以用单纯机械外伤原因解释。病人关节反复肿胀、滑膜炎症状明显，推测OA的发生可能与免疫反应有关。 Donohue的“隐蔽抗原”学说认为，损伤的软骨使正常状态下隔离于机体自身免疫监视系统的成分暴露，作为抗原刺激物而发生自身免疫反应。Cooke等在OA病人的病变软骨部位检测到抗I型胶原的免疫球蛋白和补体C3，从而使“免疫病因说”有了更强的说服力。 自由基是指带有不成对电子的分子、原子、原子团和离子。Pelletier等证实，受到破坏的关节软骨产生的碎片，能刺激关节滑膜中的吞噬细胞产生大量氧自由基。氧自由基可攻击软骨细胞膜，使软骨细胞形态改变，功能受损，合成、分泌蛋白多糖及胶原蛋白受阻，引起软骨基质的生理功能变异。 细胞因子与OA的关系是目前OA病因学方面研究的热点。有人报道在OA患者的关节滑液中IL-1（白细胞介素1）、TNF（肿瘤坏死因子）等细胞因子的水平明显升高。1983年Wood等首先报道了在骨关节炎和类风湿性关节炎患者的关节滑液中检测到了高水平的IL-1。IL-1主要由滑膜组织的衬里层细胞及软骨细胞分泌。经免疫组化方法研究发现，正常情况下，只有少数位于软骨表层的软骨细胞呈现分泌IL-1的阳性反应，而OA软骨组织的中、上层细胞及基质都显示出IL-1强阳性反应。另外，在OA骨赘组织中膜内成骨有关的成骨细胞内也发现有IL-l mRNA的表达，提示IL-l可能直接参与了骨关节炎的病理过程。 OA关节软骨的超微结构变化较复杂，既可见到软骨细胞的固缩、碎裂、坏死，又有部分软骨细胞的代谢活性增强，表现为细胞内粗面内质网、高尔基体和大量微丝的出现，软骨基质中胶原纤维排列紊乱，有钙盐结晶颗粒沉积。OA关节软骨的退变除了引起自身生物学性能和力学性能的改变外，也不可避免地影响到软骨下骨。软骨下骨组织在承受较高的压应力传导情况下会发生微骨折，继发骨小梁坏死而形成骨囊性变。在骨组织修复改建过程中，软骨下骨在修复自身破坏和软骨缺损时会形成骨赘。软骨和骨的破坏又可形成关节内的微小游离体，刺激滑膜发生炎症。

外科学是一门主要依靠手术治疗疾病的学科。脊柱外科为外科学的一个分支学科。脊柱外科手术一般组织创伤大，操作风险高。保护健康组织、恢复机体功能是脊柱外科的治疗目的，也是必须遵循的基本原则。以最小的创伤达到最佳的疗效，可以理解为微创脊柱外科的内涵。微创脊柱外科的发展在欧美发达国家已融入远程医学．远程微创手术疑难病例会诊、手术方案的制定以及由机器人实施远程遥控手术已进入现实生活。我国少数先驱者在计算机仿真研究领域中也取得了可喜的进展，但更多的脊柱外科医生还是在临床工作中从传统手术中探索微创脊柱外科的途径。我国微创脊柱外科技术与发达国家出现差距的主要原因是：缺乏明确的微创意识，缺乏坚定的微创观念和扎实的微创技术。1微创意识早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates就告诫医生“不要作得太多”，我国古代早已有金针拔骨法整复骨折移位，这里面已孕育着微创意识的萌芽。近代骨科学中许多理论无不渗透着微创意识。“Ao”理论中的尽量保护软组织是微创意识的鲜明表达。20世纪30年代“Ao”原则发展到“Bo”原则的骨折治疗，从强调骨折的直接解剖复位到骨折的间接功能复位。强调骨折块间加压固定到弹性固定，强调机械稳定固定转为稳定性的生物学固定，强调微创、无创技术操作。早期主动、无痛功能练习等。更显示了微创意识的升华和达到的最高境界。脊柱外科的治疗中存在的若干问题无一不涉及手术带来的负面影响。脊柱外科医生力求减少或消除这些不足的要求和想法，促使改进和提高治疗手段，这一过程无不渗透着微创意识的作用。脊柱外科的徒手牵引整复、卧位功能训练、骨针牵引复位、石膏头盔、石膏背心、矫形支具、头颅骨盆牵引固定等，均体现了脊柱外科治疗中的微创意识。更为明显的是，脊柱骨折治疗从多节段固定到单一运动节段固定．椎间盘摘除术由早期的全椎板切除到现在的开窗手术及内窥镜下的手术等都是微创意识在脊柱外科中的体现。应该说微创意识是医生的基本素质之一，微创意识是一种思想，一种境界，一种品德。没有微创意识的医生不能称为合格的医生。每当我们在治疗一种疾病时，头脑中就应该想到如何做到微创，尽量减少创伤，尽量缩短疗程，尽早恢复功能，尽可能地节约费用。只有有了微创意识，才会树立明确的微创观念，才会创造更多的微创技术。应该说微创意识是微创理论的基础。2微创观念’ 微创观念是微创意识的升华，微创观念不是凭空产生的。而是在大量微创意识的信息中产生的。就脊柱外科而言，微创观念包括以下几个方面：(1)“微创入路”观念。传统的脊柱外科手术要求暴露充分，其目的是保证手术的精确性及细致性。充分暴露就一定是广泛切开吗?随着现代医学的发展，我们能否做到不切开或尽量少切开的“充分暴露”?采用腔镜可做到直接的“充分暴露”，采用现代影像学技术可以做到间接的“充分暴露”，两者相结合有效减少了入路的创伤。(2)“微创复位”观念。传统手术希望能充分暴露组织，避开重要神经、血管进行复位，而微创复位观念指使术者要以最小的创伤，借助影像学技术进行体位复位、徒手复位、撬拔复位，达到最低限度的正常组织损伤。(3)“微创切除”观念。传统手术的减压非常强调充分、彻底，而微创减压也旨在充分彻底，但其主要的目的是在彻底清除病变组织前提下，尽可能少涉及周围正常组织，减少对正常组织的破坏。如借助显微镜、胸腹腔镜、关节镜及内窥镜的光源、更加高精确度和高分辨率的摄像系统完成病灶清除。(4)“微创固定”观念。固定是脊柱外科手术常用的方法。微创固定的观念作者是用尽可能少的固定物，最简单的操作来获得最大稳定性。传统脊柱外科手术从后路长节段固定到单一运动单位的固定，从开放内固定技术转变为经皮内固定技术及内窥镜下内固定技术，这都是微创固定观念的作用。(5)“微创融合”观念。微创融合体现在坚强融合的基础上尽可能减少融合范围。尽量多的保留运动节段，以保证正常生理运动范围。多节段的后路椎板、横突问融合改为单节段、少节段的椎间融合。从微创意识到微创观念是一个质的改变，有了微创观念才能挑战微创技术，思索新的手术方式，设计新的手术器械，创造新的手术方法。有了微创观念才会在诊断上要求更精确、更高分辨率的影像图片，在治疗上要求更准确的解剖结构，更安全的操作方法和更好的治疗效果。因此微创观念的体现应着眼于适应证的选择。只有树立了微创观念才能做到诊断快捷到位化，治疗设计的科学合理化．手术入路的小型捷径化。手术操作的规范精确化。如果说微创意识是基础，微创技术是结果，那么微创观念则是两者之间的桥梁。3微创技术微创技术的本意是以最小损伤达到最佳治疗效果，是微创意识和微创观念发展的必然结果。微创脊柱外科技术脱胎于传统的脊柱外科，但并非完全替代传统脊柱外科的技术．传统脊柱外科的一般处理原则和操作技术仍然运用于微创脊柱外科技术的实践。开展微创技术，首先要正确理解微创技术的本意。①小切口操作不等于微创技术。单纯缩小切口，暴露不充分，增加拉钩力度，操作难以得心应手，止血难以完善，组织损伤增大，粗暴强行置入固定物并不意味着操作微创化，且与微创技术的本意相违背。②盲目追求微小切口并非微创技术。虽有高精仪器的配置，微小切口可以达到最小损伤，但盲目追求微小，使得解剖不清楚，操作过粗暴，步骤不到位，易误伤重要器官。盲目追求微小，人为造成操作难度过大，延长手术时间，甚至中途转为传统手术，反而成为有创或巨创手术，达不到微创目的。③破坏内环境稳定不是微创技术。创伤对人体是一种恶性刺激，创伤可以引起全身性反应，强烈的创伤反应可出现严重并发症，甚至危及生命。为了达到微创的目的，过多损伤正常组织，延长手术操作时间，扰乱机体内环境的稳定性，引发其它严重并发症，达不到有效治疗，这种手术操作绝不是微创技术。④脱离影像仪器监视。只凭手感和经验操作。不属微创技术。由于设备条件不具备，或因惧怕x线辐射损害，手术医生只凭“丰富”的临床经验和手感。盲目和随意的操作虽然完成了手术，组织损伤也微小，但是手术操作的准确性缺乏客观的检测．失去了微创技术的意义。开展微创脊柱外科技术必须冲破传统观念的束缚，熟悉局部与整体的解剖结构，掌握现代高精仪器的性能和使用方法，继承传统手术的操作经验，树立高度负责的职业道德，执行严谨、科学、细致的研究作风，具备吃苦耐劳和自我奉献的工作精神。目前我国开展的微创脊柱外科技术的内容十分丰富，大致包括：①脊柱显微外科技术。如经口入路显微镜下齿状突切除术；颈前路显微外科技术；颈后路显微外科技术；小切口经胸显微外科技术；胸腰连接部显微外科技术；腰椎间盘显微外科摘除技术；前路腰椎显微外科榷间融合技术等。②经皮脊柱内固定技术。如经皮颈后路侧块内固定技术；经皮颈前路侧块内固定技术；经皮齿状突螺钉内固定技术；经皮胸腰椎骨折内固定技术；经皮骨盆环损伤内固定技术等。③内窥镜外科技术。如胸腹腔镜下椎间盘切除技术；胸腰椎骨折减压内固定技术；肿瘤切除重建技术；椎体结核病灶清除减压重建技术；脊柱侧凸矫形固定技术；颈前路内窥镜下椎间盘切除植骨内固定技术；腰骶部内窥镜下减压复位内固定技术等。④介导微创技术。经皮穿刺椎问盘切吸技术；经皮穿刺椎间盘激光汽化射频消融技术；经皮穿刺椎体成形技术：经皮穿刺椎体后凸成形技术等。如此之多的技术要全面掌握是何其之难。但21世纪的微创脊柱外科前景是十分激动人心的。微创外科作为一种新兴的技术．能否真正取得与传统脊柱外科手术相同、相似或更佳的疗效，仍需外科医生加强微创意识，坚定微创观念，掌握扎实的微创技术，不夸大微创技术的优点，不贬低传统外科技术，不违背医疗职业道德，要积极进取，不断探索，勇于求新。微创技术的创新不仅需要严密的理论依据，严谨的实验方法。还需要充分的临床验证，客观的评价分析，经过循证医学和伦理学的检验，只有反复实践，前瞻性研究和长期随访，才能得出最终的结果和结论。随着现代生物科学、网络信息科学、纳米材料科学、计算机智能科学的深入发展，脊柱外科操作的微创化、无创化的理想必定能实现。