株洲市三医院

总有人问我，家里亲人为什么会得精神疾病？我要说，精神疾病与其他身体疾病是一样的，都是身体出现了异常变化的结果。出现精神异常与遗传、遗传易患性、个性性格、生长生活环境等密切相关，还与个体当时的身体健康状况、心理状态有关。通常情况下，人能依靠自身的神经系统、内分泌系统、免疫系统等随环境变化不断调整自己，达到新的平衡状态、健康状态。人是很能适应环境变化的。绝大部分个体不会出现心理疾病。但如果个体存在遗传缺陷、发育受阻、调节系统不完善、在同时受到心理社会环境多种因素刺激后，身体调整不过来，大脑会进一步受到损伤，出现精神疾病。 当今世界是信息大爆炸时代，人们在享受生活因此更加便利的同时，受到的压力也多种多样、空前巨大。有研究人员表示，人类承受心理社会环境刺激的应激能力，却随着人类文明的发展而在减弱，目前精神疾病的终生患病率已达到20%。关注精神健康刻不容缓。

定义：梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症。 解剖：梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常密切，梨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。 病因：梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。 临床表现： 疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝***卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏等因为能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重。 梨状肌综合征主要的临床表现如上面所说：臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射；大小便、咳嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外，梨状肌综合征的诊断还需要一些检查体征的支持：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚，成条索状或梨状肌束，局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。 梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法。其他还有:Freiberg手法,即内旋患肢产生疼痛.Pace手法,即外展患肢诱发疼痛.Beatty手法,即让患者躺在桌上,健侧卧位,患侧下肢膝关节弯曲,置于健侧下肢后面的桌面上,抬高膝关节数英寸即引起疼痛.Mirkin试验,患者取站立位,双膝伸直,缓慢弯腰向下,检查者按压臀部坐骨神经穿越梨状肌的部位,在两者接触的那一点起引起疼痛,并延伸至小腿后侧.骨盆和直肠检查亦会出现疼痛. 梨状肌综合征的主要表现为臀部疼痛并向患侧放射，即坐骨神经压迫症状。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及 趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。 梨状肌综合征的治疗可分成手术治疗与非手术治疗。绝大部分的病人都可采用非手术治疗，只有当非手术保守治疗无效，而诊断又很明确时才采取手术疗法。患者应立刻停止跑步，骑车以及其他一切可能诱发疼痛的活动。如果坐位时也有疼痛，则应取站立位或抬高患侧臀部。虽然牵引疗法是常规治疗,但很少有效。任何强迫伸直膝关节的动作均会引起疼痛。 非手术疗法治疗梨状肌综合征包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。局部封闭对缓解疼痛有一定作用，可能与其减少肌肉周围脂肪,减少对神经的压迫有关，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普鲁卡因2ml进行局部注射，每3天1次，每2～3次为一疗程。也可用2%普鲁卡因6ml加强的松龙25毫升进行局部封闭，每周2次，每3～5次为一疗程。肌注胎盘组织液，可治疗坐骨神经盆腔出口处的组织粘连，每日一次，每次2ml，30 次为1疗程。 手法是治疗梨状肌综合征的主要方法，可以明显改善症状，缓解病人的痛苦。采用手法治疗时，首先要选准部位。患者可取俯卧位，双下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线，连线中点直下2cm处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位，其两侧即为梨状肌。手法治疗围绕此部位进行，常用的手法有以下几种： 按摩揉推法：术者双手交叉用力揉按臀部痛点，患者可有发热舒适感。 弹拔点拔法：术者双手拇指相叠压，在钝厚或变硬的梨状肌部位用力深压并来回拔动，应注意的是，弹拔方向应与梨状肌纤维方向垂直。弹拔 10～20次左右，若拇指力量不够，不能深达梨状肌，术者可用肘尖替代进行治疗。 按压法：医者双手交叉按压痛点1分钟左右。 以上手法可循序进行。按压后，术者双手握住患者踝部，微用力做连续小幅度的上下牵抖10～20次左右而结束。 手法治疗不需每天都做，每周2次即可，连续治疗2～3周。应该提醒患者的是，应去正规医院的相关科室进行治疗，以确保安全有效，不宜去非法行医的个体按摩处求医。手法治疗对于接受过正规学习和训练的操作者而言是安全有效的，但如果是没有学习过解剖知识的个体按摩人员，难免粗野蛮干，仍有一定的危险性。

作者：紫川秀第二 编辑： orthop010按照传统观点，锁骨中段骨折通常采取保守治疗，但是鉴于锁骨中段粉碎性骨折保守治疗较多的术后并发症，如骨折不愈合，畸形愈合，锁骨缩短等，目前学界倾向于对这些患者采取更加积极的手术治疗。尽管切开复位内固定术是目前治疗锁骨骨折的金标准，但其术后并发症仍不少见，如骨折不愈合或感染等。为克服这些困难，有医生将弹性髓内钉技术应用在锁骨中段粉碎性骨折中，但该技术方法缺点在于固定效果不确切，术后存在内固定移位，缩短，断端重叠等可能性；经皮钢板内固定技术以其较好的骨折固定和愈合效果受到广大医生推崇，但因锁骨特殊的形态结构，经皮钢板内固定术中骨折复位和维持较为困难。近日有来自韩国的骨科医生将弹性髓内钉技术和经皮钢板内固定技术相结合成功治疗14例锁骨中段粉碎性骨折，术后未发现明显并发症，相关技术方法发表在injury杂志上。研究者回顾性分析了2009-2010年因锁骨中段粉碎性骨折住院治疗的患者。共15例患者符合研究纳入标准，所有患者均为锁骨B2.1或以上分型的骨折，其中14例患者获得术后至少12月随访，11例男性，3例女性，平均年龄42.9岁，相关人口统计学数据见表1.表1：研究纳入患者的人口统计学数据手术技术：在麻醉达成前预备好需要的内固定材料。所需要的内固定材料为锁定或非锁定重建钢板，远近端钢板螺钉孔数至少有3枚可供固定。通过一个锁骨模型进行钢板的预弯以使钢板服帖。全麻后，患者仰卧位放置，患者肩关节垫高，以获得较好的手术术野。常规消毒铺巾。在距离锁骨内侧头2cm处做皮肤切口，在C臂机透视下使用2或2.5mm钛弹性髓内钉从锁骨髓腔穿入，进过骨折断端，维持骨折复位情况，若复位困难，可在骨折远端打入一枚4.0mm施氏针进行撬拨，协助骨折复位。而后在锁骨骨折近，远端锁骨表面皮肤开口2-3cm，使用器械沿锁骨行走区域在两开口间建立皮下隧道，经皮下隧道置入钢板而不暴露骨折端，确定钢板处于正确位置后使用两枚克氏针在近远端临时固定钢板以维持钢板和骨折复位位置，在近端及远端各攻入1-2枚螺钉固定钢板，后取出临时固定的弹性髓内钉，再经皮置入其余的皮质骨或锁定螺钉。术中无需断端植骨。如图1,2,3,4所示。图1:a，48岁男性，OTA B2.2型锁骨中段骨折；b，影像学X片提示锁骨中段骨折端重叠，锁骨显著缩短 图2：手术过程：A-C：在距离锁骨内侧头2cm处做皮肤切口，在C臂机透视下使用2或2.5mm钛弹性髓内钉从锁骨髓腔穿入，进过骨折断端，维持骨折复位情况，若复位困难，可在骨折远端打入一枚4.0mm施氏针进行撬拨，协助骨折复位。D：弹性髓内钉维持骨折复位。E-F：经皮放置经过事先塑形的重建钢板，在钢板螺钉孔钻孔时使用钻套保护。G：经皮肤切口或皮肤钻入螺钉。H：术后皮肤切口，骨折端未切开。图3：A-B，术后当时X片，3.5mm事先塑形后的锁骨重建板放置骨折锁骨表面。 图4：A-B：术后11周，骨折断端骨痂形成，桥接两骨折端，患侧和健侧锁骨长度差别细微。C，患者肩关节运动度良好。D，术后疤痕较小。术后患肢悬吊，在无疼痛情况下可行上肢肩关节功能锻炼。术后复查X片，若出现骨折愈合征象，则可开始患肢负重。术后6月及12月随访患者的肩关节Constant功能，DASH评分；术后1,2,3,6,12月影像学随访骨折愈合情况和术后并发症情况，通过健侧和患侧锁骨对比，评估骨折愈合，锁骨缩短等情况。术后平均随访17.6月（15-31月），伤后到接受手术时间5.1天（1-15天），11例患者使用锁定重建板，3例使用普通重建板，平均手术透视时间109s，手术时间92min。术后结果显示：随访6月，肩关节Constant评分97分，平均DASH评分5.5分；12月时分别为99分，4.2分。所有患者术后肩关节活动良好，可以恢复到伤前水平；手术切口愈合良好。影像学检查显示，术后平均愈合时间15.6周（11-18周），无患者出现骨折不愈合或延迟愈合。锁骨缩短比例0.4%(-1.5%-2.4%)，无患者术后出现骨折部位钢板突出。未发现患者出现术后并发症，如钢板断裂，感染，螺钉松动，再手术等。研究者在讨论中认为，弹性髓内钉联合经皮钢板内固定技术具有以下技术优势：弹性髓内钉进行骨折复位时无需暴露骨折断端，可以最大限度的保证骨折断端血液供应，以利后期愈合；经皮钢板内固定技术在弹性髓内钉辅助复位下可以维持较好的骨折断端复位，同时避免弹性髓内钉固定不牢靠的缺点。两技术联合治疗锁骨中段粉碎性骨折术中骨折复位简便，术后骨折愈合率高，无明显切口感染，血管神经损伤等并发症，是一项值得推广的技术。