三明市中西医结合医院

脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。我们近期成功地救治了18例脑干出血病例。兹作如下介绍，以飨同仁。资料与方法 临床资料：自2002.1至2004.7我科共收治脑出血148例，其中脑干出血18例，占脑出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年龄40-65岁，平均52.4岁。起病形式：均为动态发病。既往有高血压史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均无脑出血、脑梗塞史。18例病人中入院距发病时间最短为1小时，最长为4小时。入院时神志模糊或烦燥不宁8例，浅昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血压190~220／110~129mmHg ；平均血压197±21/118±7mmHg。所有病例均经ＣＴ检查明确诊断，出血量在1ml~10ml之间。其中单纯桥脑出血6 例，累及中脑8 例，延髓4例。破入环池或第4脑室6 例。救治方法： 入住CCU当即吸氧、心电监护，取15°去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道(留置针)；即脱水降压、脑保护剂应用;凡伴有鼾声大作呼吸不畅者，均行气管切开术；无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂(6-氨基已酸或止血芳酸);48小时后下鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用；燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法。治疗结果 14例行气管切开术，12例曾使用呼吸机辅助呼吸。住院天数最长50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好转出院（存有不同程度后遗症：复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等）2例闭锁状态；2例经积极救治情稳定，因经济拮据不足一周放弃治疗出院；2例入院后12小时内死亡（均拒行气管切开术），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含虽救治成功但最终自行放弃治疗者)。典型病例：张某，男，55岁。发病前有过劳、饮酒，凌晨5：30下床时突感头晕右肢无力，唤120接诊，途中有呕吐、小便失禁。即行脑CT示：“脑干二个层面片状高密度影，伴局部水肿至第四脑室及环池受压”。6：30抬送CCU。既往高血压病史4年，否认有糖尿病及心梗、心绞痛史。入院体检：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒觉状态，燥动不宁，鼾声如眠。双瞳孔如针尖状，左眼裂小于对侧，左鼻唇沟略浅，右肢少动，右足轻外展，双病理征阳性。实验室检查：血常规WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;电解质及肾功无异常;CCG：“陈旧性下壁心肌梗塞”。诊断：脑干出血。即予镇静、降颅压（甘露醇加甘油果糖）、降压等处理。2h后病人出现呼吸抑制，血氧饱和度（SpO2）由98%降至82%，即行气管切开术后上述症状改善，脉搏、血压恢复正常。10h后病人体温升至38.5℃即实施亚冬眠疗法。实施机械呼吸至自主呼吸恢复，SpO2维持在98%以上，于72h后撤用呼吸机,仍保留气切插管。鼻饲,每日电解质、肾功监测，维持水及电解质平衡。大剂量维生素C及脑甙肌肽等脑保护剂应用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml静点qd。第8天停用冬眠，病人意识恢复，第15天拔除气管插管即可言语。多次复查CT，第20天CT示脑干血肿完全吸收，第25天病人遗有复视、左侧周围性面瘫、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿势体位的摆放与被动运动以及后期肢体及语言功能的训练贯穿始终。 讨论 本组治疗成功率较高的经验主要在于：①打消顾虑，积极实施气管切开术；②积极采取冬眠疗法、头部低温保护以降低脑细胞代谢，不过早使用促醒剂，最大限度降低病人脑功能负荷；③积极有序降颅压治疗：晶体脱水剂与胶体脱水剂（人血白蛋白）联用；④抗氧化等脑护剂的早期大量应用；⑤适时投用活血化瘀中成药制剂；⑥补给营养维持水电解质及酸碱平衡；⑦重点护理；⑧完善的脑血管病综合救治体系建立与运作（卒中单元理念的实施与多学科协作）。脑干出血并延髓麻痹、鼾声大作头部摇摆震动，不利脑部保护并势必加重病情。以往因顾虑护理工作强度大、手术风险等因素，对实施气管切开持谨慎态度。将脑干出血伴鼾声大作作为气切手术指征是一大胆赏识；亚低温疗法，能降低组织的耗氧量及代谢，提高对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，保护血脑屏障[1]。早期应用亚低温治疗，还可防止或减轻脑损伤后的反应性高热，延长脱水剂的作用时间。对继续出血者还可使出血停止[2]；在危重急性期避免过早使用脑细胞兴奋激活药物，是对脑细胞的最好保护；降颅压治疗,尤其是对高龄患者，甘露醇用量要慎，最好辅以甘油果糖。人血白蛋白的应用不仅是极好的增强免疫、营养支持药物，同时也是提高体内胶体渗透压降低颅内压之良药；应用脑细胞保护剂，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂等，对脑干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治疗脑出血急性期受到重视[3]。按中医理论“离经之血为之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治风先治血，血行风自灭”等理论，并结合临床客观“瘀血证”的依据和脑出血的自止性。早期使用活血化瘀药对高血压脑出血具有良好的治疗作用，安全有效[4]。抗生素及抗溃疡药物的早期应用对预防感染和消化性溃疡是必要的；补给营养，维持水、电解质平衡是不可忽视的重要环节；引入“卒中单元”理念，多学科协作，全面规范的整体护理与康复训练，是脑干出血救治成功的保障。参考文献1.黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编.临床神经病学[M].第一版:人民卫生出版社.1996.172-1732.秦得营，李向锋 .亚低温辅助治疗脑出血[J]. 中原医刊.2003,30(7)：24-25 3. 王伟 .近年活血化瘀法治疗脑出血急性期研究概况[J] .现代中西医结合杂志.2002,11(7)：672-674 4.黄颖 .早期使用活血化瘀药治疗高血压脑出血疗效观察[J] .中国中西医结合急救杂志.2000,7(5)： 279-281 注：本文发表于2005年第一期《中华神经医学杂志》

内镜鼻窦手术892例临床分析三明市中西医结合医院耳鼻喉科 邓享坤 邱志宏 王金泉 邓秀玉 付丽华 [摘要]本文报道内镜鼻窦手术患者892例经术后随访半年以上的结果。讨论了鼻内镜手术中的注意事项及中鼻甲处理方法，霉菌性鼻窦炎的处理要点。指出建立术后严格的鼻内镜随访换药制度是提高疗效的关键。 随着鼻内镜手术的广泛开展，鼻内镜下鼻窦手术的优越性得到充分体现，我科自2000年4月~2007年2月实施鼻内镜鼻窦手术892例，892例术后随访换药半年及以上，此将随访资料完整的892例报告如下： 1资料与方法 1.1临床资料 892例病人中，男性562例，女性330例，年龄8-78岁，病程2-55年，根据‘97海口标准将慢性鼻窦炎病人分型，其中Ⅰ型各期327例，Ⅱ型各期397例，Ⅲ型178例。其中上颌窦曲菌病56例，蝶窦曲菌病23例，额窦曲菌病5例，上颌窦骨瘤23例，筛窦骨瘤34例，中鼻甲、额筛窦粘液囊肿10例，合并鼻中隔偏曲者478例。所有病例术前常规均行鼻窦CT冠状位扫描，病情重者合并行水平位扫描。 1.2手术方法 834例在局麻加强化麻醉下手术，58例在气管插管全身麻醉下手术。在300及700鼻内镜及监视像系统下操作。手术按Messerklinger术式，由前往后切除钩突，开放筛泡，打开中鼻甲基板，开放后组筛窦，中鼻道径路开放上颌窦。酌情开放额窦及蝶窦，并发鼻息肉者先用全自动切割吸引器予以清除。对于有泡性中鼻甲者行中鼻甲成形术，鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矫正术。术终以四环素可的松眼膏涂布吸收性止血绫复盖创面，中鼻道用凡士林纱条或膨胀海绵压迫填塞。行鼻中隔手术者术后鼻腔植入直径1厘米硅橡胶管,压迫中隔止血,术中出血20ml-400ml不等。 1.3术前用药；术后换药及随访 术前5～7天静脉点滴抗生素，口服强的松（0。5—1mg/公斤体重），术后48小时抽除中鼻道内填塞凡士林纱条或膨胀海绵，术后第三天始，酌情以吸引器吸除鼻腔内凝血块及吸收性止血绫，并开始用生理盐水清洗鼻腔，每日2次。并以液体石蜡或鱼肝油滴剂交替点鼻，收缩润滑鼻腔粘膜每日4-5次。出院时一个月内每周内镜下换药1次，2-3个月内隔2周换药1次，至术腔上皮化，3个月至半年每月复查换药1次。 术后口服皮质激素一周，纤毛促动剂吉若通一般口服至术后2-3个月，并以伯克纳或雷诺考特，辅舒良喷鼻腔每日2次至术后3-6个月，合并鼻息肉者酌情延长喷药时间。每次内镜下换药时应注意清理痂皮，松解鼻腔粘连，对于在复诊时发现病变有复发倾向者，要及时视情况给予清理补救，酌情将闭合的窦口重新开放，对于上颌窦内粘膜水肿严重者，可酌情用庆大霉素+地塞米松行上颌窦内注射以消除粘膜水肿。 2结果 按照内镜鼻窦手术疗效标准（‘97海口标准）我们对总共892例随访半年停止换药后进行统计分析，治愈者例759例（占82。5%），好转1３3例（1５%）无效２２例（2。5%）无效病例多由见于Ⅱ型3期及Ⅲ型病人。手术并发症为眶纸板损伤２7例，脑脊液鼻漏１１例，术后大出血1例，筛顶损伤６例，多数并发症发生于手术初期。 3讨论 鼻内镜鼻窦手术主要是开放闭塞的鼻窦开口，改善其引流，术中应尽量保留窦内健康粘膜及估计术后可恢复功能的炎性水肿粘膜。由于筛窦周围有其重要的解剖结构，充分开放筛房是防止息肉及炎症复发的基本保证，亦是进行其它鼻窦手术的关键。术中还应将病变的额窦及蝶窦开放，清除窦口及窦内严重病变，以往传统术式鼻内筛窦手术及鼻息肉摘除术,只能改善鼻腔通气程度，而不能缓解头昏、头痛等症状原因就在于此①。另外，术前应用抗生素及皮质激素对于手术顺利进行,减少术中出血量及并发症是十分必要的。一般术前4-5天予静点抗生素口服皮质激素。对于高血压者应确保血压控制在正常范围。对于糖尿病人血糖应控制在10mmol/L以下为宜。 保留中鼻甲是内镜鼻窦手术的重点。但中鼻甲气化和曲线反常，又是中鼻甲最常见的解剖变异，中鼻甲气化及曲线反常可以完全阻塞中鼻道入口处，是易患鼻窦炎的素因之一，中鼻甲和钩突是鼻息肉的主要原发部位。对于钩突应完整切除，以免影响上颌窦和额窦的引流，处理中鼻甲变异的方法是，对于影响中鼻道引流的泡状中鼻甲，将中鼻甲纵行剪开，去除其外侧部分的粘膜和骨质。 对于曲线反常的中鼻甲，如粘膜正常，则将其骨折后向内翻。对于中鼻甲粘膜息肉样变明显的患者，需彻底切除中鼻甲外侧部息肉样变粘膜，保留中鼻甲内侧部分较正常粘膜。对于中鼻甲内侧部分亦息肉样变者，可酌情切除中鼻甲。但应在筛窦开放术后进行。 对于霉菌性鼻窦炎患者，一定要充分开放闭塞窦口，彻底清除窦内霉菌团块，进行窦腔冲洗，只要窦口开放好，病变的粘膜很快即能恢复，不必全身应用抗真菌药物。 对于额窦堵塞及窦口狭小的，可用探针探查额窦口，并向前，向内或外侧小心清除额隐窝气房，勿向后咬除骨质，因其后是筛前动脉管所在位置，以免损伤筛前动脉引起大出血。 应加强术后随访及在鼻内镜下换药，术后随访换药是极其重要的，应引起高度重视，韩德民等②认为术后随访处理对于提高临床治愈率同手术有着同等重要的作用。术后合理的用药及恰当的术后处理和定期鼻内镜随访是提高手术疗效的关键。我们认为术后处理应注意如下几个方面①术后第1周以清理术腔凝血块和纤维素性渗出物为主，注意保护新生上皮粘膜，②术后第2周由于术后炎症反应，粘膜水肿明显，但它不息肉前期改变，为可复性粘膜，不需摘除，仅清理痂块保持术腔引流通畅即可。③术后第三周，开始有囊泡形成及息肉复发，可用吸引器吸除最好能用切割器清除病变。对于鼻窦炎合并鼻息肉的病人，术后均予伯克纳或雷诺考特喷鼻至术后半年。以抑制息肉复发。所有病人嘱出院后坚持用鼻腔清洗器进行鼻腔冲洗，建立严格的随访制度，嘱患者定期返院行内窥镜换药，这对于提高疗效是十分重要的措施。通过临床观察鼻内镜术后长期随访是必需的。 参考文献：略。

直播时间：2024年03月31日22:00主讲人：王处渊主治医师中国中医科学院广安门医院心理科（睡眠医学中心）