中医科

中华中医药学会内科肝胆病学组，世界中医药联合学会肝病专业委员会，中国中西医结合学会肝病分组（ＴＣＭ）收稿日期：２０１１－０２－１５ 修订日期：２０１１－０２－２０ 前言中医药治疗各种慢性肝病，具有悠久的历史和确切的疗效，在长期的临床实践和科学研究中积累了丰富的资料和经验，引起国内外专业工作者的关注。中医（含中西医结合）治疗慢性肝炎的标准化工作虽然取得某些进展，但尚未形成规范的诊疗常规或指南，因此，在临床研究工作中遇到了某些工作难题。纵观国外肝病领域，自上世纪九十年代已形成慢性乙型肝炎的诊疗指南，并且不断更新和完善，在指导临床和提高疗效方面发挥了重要作用。在实际工作中，不少临床医师十分希望制订符合我国实况、有效和可行的诊疗方案。在充分征求和听取有关专家意见的基础上，由中华中医药学会内科肝胆病学组、世界中医药联合学会肝病专业委员会和中国中西医结合学会肝病分组三个肝病专业学术团体联合，本着中医为主、集思广益、逐步完善、有利推广的原则，经反复讨论修改，听取了中医、中西医结合相关专家的意见，初步制订了《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》，目的在抛砖引玉，我们认为是一种有益的尝试，期望在推进中医药标准、规范化工作方面，积累经验，为提高慢性乙型肝炎的疗效和学术水平发挥积极的作用。中医药在我国慢性乙型肝炎诊治中发挥着十分重要的作用。自上世纪“六五”以来，中医药诊治慢性乙型肝炎一直被列为我国科技攻关的重点之一，并已取得诸多研究成果。初步形成了慢性乙型肝炎辩证分型和治疗方案，研究开发了诸多中成药，对针灸、穴位贴敷、中药灌肠等非药物治疗技术进行了有益探索，在抗肝脏炎症、抗肝纤维化及免疫调控等方面确定了中医药治疗慢性乙型肝炎的优势。为进一步规范慢性乙型肝炎的诊疗方案，提高中医药治疗慢性乙型肝炎的疗效，在原有的基础上，经多次论证和协商，中华中医药学会内科肝胆病专业委员会、中国中西医结合学会肝病专业委员会、世界中医药联合会肝病专业委员会共同组织专家编写了慢性乙型肝炎中医药诊疗专家共识。本共识在系统文献荟萃的基础上，基于目前中医药治疗慢性乙型肝炎的临床实践，遵照循证医学的原则编写，供临床医师参考。共识的循证医学证据等级见表１。表１ 数据类型相应的循证医学证据等级证据等级定义Ｉ－１ ＭＥＴＡ分析或多项随机的试验结果Ｉ－２ 单项随机对照试验的结果ＩＩ－１ 非随机对照试验的结果ＩＩ－２ 分组或病例对照分析研究的结果ＩＩ－３ 多时间系列、明显非对照试验的结果ＩＩＩ 专家、权威的意见和经验，流行病学描述 中医多认为慢性乙型肝炎由湿热疫毒之邪内侵，当人体正气不足无力抗邪时，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发本病。病机特点是湿热疫毒隐伏血分，时常可以引发“湿热蕴结证”；因“肝主疏泄”喜条达，如若情志不畅即可引发“肝郁气滞证”；因“肝病传脾”、或湿疫伤脾，即可导致“肝郁脾虚证”；因“肝肾同源”、或热毒伤阴、或郁久化火伤阴皆可导致“肝肾阴虚证”；因“肝体阴用阳”，久病“阴损及阳”而克脾伤肾即可导致“脾肾阳虚证”；因气血失调，久病致瘀，入络即可导致“瘀血阻络证”。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实，虚实夹杂。由于本病的病因、病机、病位、病性复杂多变，病情交错难愈，故应辨明“湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚”两者之间的关系。由于慢性乙型肝炎可以迁延数年甚或数十年，治疗时应注意以人为本，正确处理扶正祛邪，调整阴阳、气血、脏腑功能。１ 疾病诊断参照２０１０年中华医学会肝病分会、感染病分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》［１］执行。２ 证候诊断荟萃分析１９８４年至２００８年国内生物医学期刊发表的有关中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献，通过出现频数和应用病例统计中医证型诊断标准（Ｉ－１），参照２００２年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会修订的慢性病毒性肝炎中医证候诊断标准（ＩＩＩ）。２．１ 湿热蕴结证主症：①身目黄染，黄色鲜明；②小便黄赤；③口干苦或口臭；④舌苔黄腻。次症：①脘闷，或纳呆，或腹胀；②恶心或呕吐；③大便秘结或粘滞不畅；④胸胁胀；⑤脉弦滑或滑数。凡具备主症中２项加次症２项，可定为本证。２．２ 肝郁气滞证主症：①两胁胀痛；②善太息，嗳气稍舒；③情志抑郁。次症：①胸闷；②腹胀；③嗳气；④乳房胀痛或结块；⑤舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。凡具备主症中２项加次症２项，可定为本证。２．３ 肝郁脾虚证主症：①胁肋胀痛；②情绪抑郁；③纳差或食后胃脘胀满；④倦怠乏力。次症：①口淡乏味；②便溏不爽；③嗳气；④乳房胀痛或结块；⑤舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦缓。凡具备主症①②任一项加③④任一项，加次症２项，可定为本证。２．４ 肝肾阴虚证主症：①头晕耳鸣；②腰痛或腰酸腿软；③五心烦热；④寐艰多梦。次症：①胁肋隐痛，劳累加重；②口干咽燥；③时有低热；④舌红少苔；⑤脉细或细数。凡具备主症中２项加次症２项，可定为本证。２．５ 脾肾阳虚证主症：①食少便溏或五更泻；②腰痛或腰酸腿软；③形寒肢冷；④下肢浮肿。次症：①面色!白；②性欲减退；③小便清长或夜尿频数；④舌胖质淡，苔润；⑤脉沉细或迟。凡具备主症中２项加次症２项，可定为本证。２．６ 瘀血阻络证主症：①胁痛如刺，痛处不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张；③胁下积块；④舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲。次症：①胁肋久痛；②面色晦暗、唇黑；③出血倾向，齿衄、鼻衄；④脉细涩。凡具备主症中２项加次症２项，可定为本证。３ 慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度的恢复或改善肝的生理功能和生化、病毒或组织学等客观指标，改善证候，阻断肝病的传变和演变为鼓胀（肝硬化）或症瘕积聚（肝癌），从而提高生活质量和延长存活时间。４ 慢性乙型肝炎的治疗４．１ 凡符合《慢性乙型肝炎防治指南》中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒药物（干扰素／核苷（酸）类似物），具体方案可参照２０１０年１２月公布的《慢性乙型肝炎防治指南》执行。４．２ 基本方药 慢性乙型肝炎的主要病机为正虚邪恋，虚实夹杂，气血脏腑功能失调。基本治法为益气养阴、清热解毒、健脾补肾、活血通络。推荐常用方药：生黄芪１５ｇ、全当归１５ｇ、炒白术１５ｇ、川石斛１５ｇ、炙鳖甲１５ｇ、仙灵脾１５ｇ、干地黄１５ｇ、叶下株３０ｇ，可随症加减。４．３ 辨证论治方案荟萃分析１９８８年至２００９年国内生物医学期刊发表的有关中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献（Ｉ－１），参照１９９１年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会天津会议修订的病毒性肝炎诊治标准（ＩＩＩ）。４．３．１ 湿热蕴结证治法：清热利湿。推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘等。临床肝胆病杂志 ２０１２年第２８卷第３期１６５４．３．２ 肝郁气滞证治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。北柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。４．３．３ 肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。推荐方药：逍遥散加减。北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。４．３．４ 肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、玄参、石斛、女贞子等。４．３．５ 脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、肉苁蓉等。４．３．６ 瘀血阻络证治法：活血通络。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、泽兰等。临床既可见一证，也可见两证相兼或多证并现，建议治疗时可多法联用，处方选药精准，剂量适当，防止过度治疗。４．４ 中成药治疗应以中医证候为主治功效，也可以保肝抗炎、抑制病毒复制、抗肝纤维化、调控免疫为治疗功效［２］。本共识选择依据为临床常用、疗效明确。所列中成药可单独应用也可联合应用。４．４．１ 根据辩证推荐用药 湿热蕴结证：茵栀黄颗粒等；肝郁脾虚证：逍遥丸等；肝肾阴虚证：杞菊地黄丸等；脾肾阳虚证：金匮肾气丸等；瘀血阻络证：大黄蛰虫丸等。４．４．２ 抗病毒 （１）苦味叶下珠制剂：多项ＲＣＴ研究证实，苦味叶下珠对慢性乙型肝炎患者ＨＢｅＡｇ阴转率在２０％ ～５０％，ＨＢＶＤＮＡ阴转率为３５％ ～６０％（Ｉ－１）［３］。（２）苦参素制剂：一项多中心、随机双盲对照试验证实，对于ＡＬＴ超过正常上限１．２倍的慢性乙型肝炎患者，苦参素胶囊治疗２４周，ＨＢＶＤＮＡ阴转率为３８?６１％，ＨＢｅＡｇ阴转率为３１．９１％；苦参素针剂肌注治疗２４周，ＨＢＶＤＮＡ阴转率为４３．３３％，ＨＢｅＡｇ阴转率为３９．２９％（Ｉ－２）［４］。４．４．３ 抗肝脏炎症 （１）五味子制剂（联苯双酯、双环醇、五灵丸等），主要成分为五味子乙素、丙素等，能够可逆性地抑制肝细胞内的转氨酶活性，修复肝组织，增强肝细胞的解毒功能。五灵丸治疗慢性乙型肝炎患者，２～３个月ＡＬＴ复常率为９０．６％，ＡＳＴ复常率为８１．１％（Ｉ－２）［５］。（２）甘草制剂（甘平、美能、甘利欣等），对肝脏类固醇代谢酶有较强的亲和力，阻碍皮质醇与醛固酮的灭活，具有皮质激素样效应，起到抗炎、抗过敏及保护肝细胞膜等作用。甘草制剂治疗慢性乙型肝炎，肝功能复常率约为７０％ ～９０％（Ｉ－１）［６］。（３）垂盆草制剂：治疗慢性乙型肝炎，１个月疗程ＡＬＴ复常率为４０％，３个月疗程达到９０％（Ｉ－２）［７］。（４）山豆根制剂：肝炎灵注射液治疗慢性乙型肝炎，肌注２～３个月，ＡＬＴ复常率达到８５．６％，肝脏组织炎症程度也有一定程度下降（ＩＩ－１）［８］。上述中成药均有抗肝细胞损伤、减轻肝细胞变性坏死、促进肝细胞再生的功效。４．４．４ 调控免疫 （１）猪苓多糖：治疗３个月，ＡＬＴ复常率分别为５２．１７％，ＨＢｅＡｇ阴转率为４８％，ＨＢＶＤＮＡ阴转率为４０％（Ｉ－２）［９］。（２）冬虫夏草多糖、黄芪多糖、灵芝多糖等大多可以提高巨噬细胞吞噬功能，促进Ｔ淋巴细胞Ｅ玫瑰花结形成和转化，激发多种与免疫和抗炎反应有关的生物活性因子的产生，诱导干扰素产生。但在临床上，这类中药制剂适用于作为抗病毒及保肝护肝的辅助治疗，单独使用疗效较差。４．４．５ 抗肝纤维化 对延缓或逆转肝纤维化有肯定的疗效，临床用药参照中国中西医结合学会肝病专业委员会发布的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》执行。５ 疗效评价５．１ 疾病疗效参照中华医学会肝病分会、感染病分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》执行。５．１．１ 生化学应答 血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢｉｌ恢复正常。５．１．２ 病毒学应答 血清ＨＢＶＤＮＡ检测不到（ＰＣＲ法）或低于检测下限，或较基线下降≥２ｌｏｇ１０。５．１．３ 血清学应答 血清ＨＢｅＡｇ转阴或ＨＢｅＡｇ血清学转换或ＨＢｓＡｇ转阴或ＨＢｓＡｇ血清学转换。５．１．４ 组织学应答 肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。５．２ 中医证候疗效显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥７０％。有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥３０％。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少＜３０％。表２ 中医症状分级量化标准 项目程度临床表现项目程度临床表现胁肋（肝区）疼痛定性：□胀痛□刺痛□隐痛疼痛时间：□昼轻夜重□昼重夜轻疼痛诱因：□劳累□情绪□睡眠□月经轻中重隐隐作痛，不影响正常工作疼痛较重，影响生活疼痛剧烈，难以忍受身目发黄轻中重双目及肤色轻度黄染，细察方得双目及肤色发黄，稍察即得双目及肤色深黄，一望可得胃部满闷轻中重食后胃部满闷，半小时内自行缓解，或为偶发食后胃部满闷，２小时内自行缓解胃部满闷较重，经常发作，２小时内不能自行缓解腹部胀满轻中重腹部胀满，半小时内自行缓解，或为偶发。腹部胀满，２小时内可以自行缓解腹部胀满较重，经常发作，２小时内不能自行缓解口干苦轻中重偶觉口干苦晨起时口干苦明显整日口干苦明显恶心呕吐轻中重偶有恶心时有恶心，偶有呕吐频频恶心，有时呕吐大便溏薄轻中重大便不成形，每日１次大便不成形，每日２次，或稀便溏便，每日３次以上小便黄赤轻中重晨起尿色较黄，色增深晨起尿色黄，似桔黄色晨起尿色甚黄，为深黄色倦怠乏力轻中重肢体稍倦，不影响日常工作四肢乏力，勉强坚持日常活动全身无力，终日不愿活动口干咽燥轻中重咽喉微干，稍饮水即可缓解咽喉干燥，饮水能解咽喉干燥难忍，饮水也难缓解口臭轻中重偶有口中异味时有口中异味，他人于半米处可闻及口中异味重，他人半米外亦可闻及口淡乏味轻中重口稍淡口淡饮食乏味口淡不欲饮食食少纳呆轻中重食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过１／４食欲不振，口味不香，食量减少不超过１／４～１／２食欲甚差，无饥饿感，食量减少１／２以上嗳气轻中重每日少于４次每日４～１０次每日多于１０次大便秘结轻中重大便偏硬，１～２日１次大便硬结，３～４日１次大便硬结，难解异常，５日以上大便１次大便粘滞不畅轻中重大便稍有粘滞不畅大便粘滞不畅大便滞涩难出夜尿频数轻中重夜尿２次夜尿３～４次夜尿５次以上善太息轻中重偶有太息精神刺激则太息发作太息频作急躁易怒轻中重偶有急躁易怒急躁易怒，遇事易诱发急躁易怒，不能自止胸闷轻中重轻微胸闷胸闷明显，时见太息胸闷如窒乳房胀痛或结块轻中重偶有乳房胀痛时有乳房胀痛，遇情绪抑郁或经期加重并可触及包块乳房持续胀痛，可触及明显包块腰痛轻中重 腰痛隐隐，不影响腰部活动，可以忍受腰痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作腰痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常生活和工作腰酸腿软轻中重腰酸腿软，捶打可止腰酸腿软，下肢沉重腰酸难忍，腿软不欲行走眼目干涩轻中重双目少津，视物易感疲劳双目滞涩不爽，视物常模糊双目干燥，昏暗不明五心烦热轻中重手足心发热手足欲露衣被外，时而心烦手足握冷物则舒，心烦不宁表２（续） 中医症状分级量化标准项目程度临床表现项目程度临床表现耳鸣轻 耳鸣轻微，偶尔出现，数秒即逝，不影响听力中 耳鸣较重，经常出现，持续数分钟，轻度影响听力重 耳鸣如蝉，如火车声，持续不已，明显影响工作和睡眠头晕眼花轻中重头晕眼花轻微，偶尔发生，不影响活动及工作头晕眼花较重，活动时出现，休息可安头晕眼花重，影响活动及工作阳痿轻中重３个月性交成功率有１０％～２５％３个月性交成功率小于１０％３个月内不能性交形寒肢冷轻中重手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节下肢浮肿轻中重午后足肿，隐约可见下肢浮肿，按之有陷下肢浮肿明显，按之深陷胁下积块轻中重肋下小于１ｃｍ肋下１～２ｃｍ肋下大于２ｃｍ肌肤甲错轻中重肌肤局限性粗糙干燥失调肌肤粗糙干燥、角化、脱屑，基底潮红，可融成片肌肤广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张轻中 重 偶见蜘蛛痣有２～４个蜘蛛痣，面部可见轻度毛细血管扩张，可见肝掌周身有多个蜘蛛痣，面、胸部可见毛细血管扩张，并见肝掌面色晦暗唇黑轻中重面色暗黄而少光泽、唇淡黑面色暗黄而无光泽、唇黑面色暗黑而无光泽、唇深黑 注：按无、轻、中、重分别记为０、１、２、３分，如为主证时，分数加倍 注：本共识所提中医诊疗术语全部参照１９９７年国家技术监督局批准并颁布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》。

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭（liver failure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议[1]，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）。本指南的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。一、肝衰竭的定义和病因（一）定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。（二）病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭 [2]。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病（表1）。表1 肝衰竭的病因常见或较常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等其他病毒 缺血缺氧 巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭等药物及肝毒性物质肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚先天性胆道闭锁 抗代谢药、化疗药物等 其他 酒精、毒蕈等创伤、辐射等细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等）妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病二、肝衰竭的分类和诊断（一）分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。表2 肝衰竭的分类命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿（二）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。1．早期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度（PTA）≤40％；（4）未出现肝性脑病或明显腹水。2．中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；（2）出现Ⅲ度以上肝性脑病；（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）诊断1. 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。（1）急性肝衰竭急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者[9]：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝衰竭起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。（4）慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。2. 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现[10]：（1）急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。（2）亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。（4）慢性肝衰竭主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。3. 肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：（1）药物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭 （5）亚急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）三、肝衰竭的治疗（一）内科综合治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症[11]。1. 一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ）； （2）加强病情监护（Ⅲ）； （3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6 272千焦耳（1500千卡）以上总热量（Ⅲ）； （4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）； （5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒（Ⅲ）；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。2. 针对病因和发病机制的治疗（1） 针对病因治疗或特异性治疗 ① 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12]（Ⅲ），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。② 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静滴（Ⅰ）。③ 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1]（Ⅲ）。（2）免疫调节治疗目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫调节剂（Ⅲ）。（3）促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药物（Ⅲ），但疗效尚需进一步确认。（4）其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和还原型谷胱甘肽等治疗（Ⅱ-2）。3.防治并发症（1）肝性脑病 ① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等（Ⅲ）；② 限制白饮食（Ⅲ）；③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收（Ⅲ）；④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物（Ⅲ）；⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡（Ⅲ）；⑥ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。（2）脑水肿 ① 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用（I）；② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。（3）肝肾综合征 ① 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入（Ⅲ）；② 限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500～700 ml（Ⅲ）；③ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿（Ⅲ）；④人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。（4）感染 ① 肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠粘膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等；②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等；③ 感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌；④ 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用药（Ⅱ-2）。同时注意防治二重感染。（5）出血 ① 对门脉高压性出血患者，为降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗（Ⅲ）。② 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（Ⅲ），可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）。（二）人工肝支持治疗1. 治疗机制和方法人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（Ⅱ-2）[15]。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（plasma exchange, PE）、血液灌流（hemoperfusion, HP）、血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorption, PBA）、血液滤过（hemofiltration, HF）、血液透析（hemodialysis, HD）、白蛋白透析（albumin dialysis, AD）、血浆滤过透析（plasmadiafiltration, PDF）和持续性血液净化疗法（continuous blood purification, CBP）等。由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PE联合CBP、HF或PDF；伴有高胆红素血症时，可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时，可选用HD或AD（Ⅲ）。应注意人工肝治疗操作的规范化。生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能[16]，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段。 2. 适应证[17] （Ⅲ） （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。（2） 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。3. 相对禁忌证[17] （Ⅲ）（1）严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；（3）循环功能衰竭者；（4）心脑梗塞非稳定期者；（5）妊娠晚期。4. 并发症 [17] （Ⅲ）人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。（三）肝移植肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段[18] （Ⅱ-3）。肝移植有多种手术方式，本《指南》指的是同种异体原位肝移植。1. 适应证（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳；（2）各种类型的终末期肝硬化。2. 禁忌证（1）绝对禁忌证①难以控制的全身性感染；②肝外有难以根治的恶性肿瘤；③难以戒除的酗酒或吸毒；④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；⑤难以控制的精神疾病。（2）相对禁忌证①年龄大于65岁；②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；④胆道感染所致的败血症等严重感染；⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；⑥明显门静脉血栓形成等解剖学异常。3. 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗（1）HBV再感染HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。 （2）HCV再感染目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗（Ⅲ）。

1.乙型肝炎与肝癌有什么关系？ 一般认为乙型肝炎是导致肝癌的主要病因之一，慢性乙型肝炎可导致肝硬化，进而出现肝癌。但并非所有乙肝病人都会发展为肝癌，只有极少部分会进展为肝癌。 2.为什么在我国乙型肝炎与肝癌关系最为密切？ 我国是乙肝大国，目前仍有约7％的人感染乙肝病毒。乙肝是肝癌的最主要病因，故在我国乙肝与肝癌关系最为密切。 3.丙型肝炎也与肝癌有关吗？ 有研究表明肝细胞癌中有5%-8%的患者感染有丙肝，提示丙型病毒肝炎与肝癌有关。 4.肝炎患者就一定会得肝癌吗？ 乙肝不是必然导致肝癌，与个体易感性有关。只要积极治疗，大部分可以避免肝癌的发生。 5.什么是肝硬化，肝硬化是如何发生的？肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。常见病因：1.病毒性肝炎2.酒精中毒3.营养障碍4.工业毒物或药物5.循环障碍6.代谢障碍7.胆汁淤积8.血吸虫病9.原因不明。6.肝炎，肝硬化，肝癌三者之间什么关系？ 慢性肝炎尤其慢性乙肝很容易导致肝硬化，进而肝硬化又容易导致肝癌，故民间流传有肝癌三部曲的说法肝炎-肝硬化-肝癌。虽说不全对，但具有一定道理。7.除了肝炎还有哪些因素与肝癌发生有关？ 黄曲霉毒素，引用水污染，遗传因素，长期酗酒要硝酸盐，有机氯农药等。8.饮酒和肝癌发生有关吗？长期酗酒对肝细胞损伤，易引起肝癌的发生。尤其喝酒后脸发红，恶心，心跳加速的人群更具易感性。因其体内缺乏乙醛脱氢酶。 9.肝炎患者能饮酒吗？ 酒精会加重肝细胞的损伤，应绝对禁止饮酒。 10.脂肪肝和肝癌的发生也有关系吗？ 脂肪肝-肝癌，是有这种风险的，饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者再大量酗酒，会大大加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。单纯脂肪肝与高脂肪饮食，饮酒，缺乏体育锻炼，肥胖都等有关系的，一般不会引起肝癌。 36.肝炎，肝硬化，肝癌三者之间什么关系？ 慢性肝炎尤其慢性乙肝很容易导致肝硬化，进而肝硬化又容易导致肝癌，故民间流传有肝癌三部曲的说法肝炎-肝硬化-肝癌。虽说不全对，但具有一定道理。 37.除了肝炎还有哪些因素与肝癌发生有关？ 黄曲霉毒素，引用水污染，遗传因素，长期酗酒要硝酸盐，有机氯农药等。 38.饮酒和肝癌发生有关吗？ 长期酗酒对肝细胞损伤，易引起肝癌的发生。尤其喝酒后脸发红，恶心，心跳加速的人群更具易感性。因其体内缺乏乙醛脱氢酶。 39.肝炎患者能饮酒吗？ 酒精会加重肝细胞的损伤，应绝对禁止饮酒。 40.脂肪肝和肝癌的发生也有关系吗？ 脂肪肝-肝癌，是有这种风险的，饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者再大量酗酒，会大大加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。，脂肪肝与高脂肪饮食，饮酒，缺乏体育锻炼，肥胖都等有关系的，不会引起肝癌的