普外科

根据炎症的严重程度CT分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻症胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。

脾脏位于左上腹部，在膈肌之下，呈卵圆形。成人脾脏长约11－300px，宽约175px，厚约100px，重约150-250g。脾脏生理机能：1吞噬破坏衰老的血细胞，2储存血液，3血液滤过，4具有免疫功能。 脾功能亢进是由多种疾病引起的、可导致一种或多种血细胞减少，产生严重后果的一种并发症，最常见的是白细胞和血小板数量减少，有的同时还有红细胞数量的减少和血色素的降低。传统的治疗方法是外科脾切除术。但由于脾切除术往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血，因此该方法的应用受到一定的限制。随着介入放射学的发展，现多采用部分脾动脉栓塞术（PSE）为代替疗法。 PSE后，栓塞以远的脾脏血供中断。组织缺血梗死，最终使该部组织皱缩，正常脾脏组织缩小，吞噬作用减低，使外周血像升高，脾功能亢进得以纠正。该方法操作简单，适应症宽，创伤小，恢复快，且保留部分脾功能等优点，介入栓塞术已成为脾功能亢进首选的治疗方法。 部分脾动脉栓塞疗法栓塞部分脾动脉分支， 使之缺血梗死、 机化萎缩， 从而使脾脏体积缩小， 潴留和吞噬作用降低， 破坏血细胞的抗体减少， 最终外周血象好转 脾动脉部分栓塞可以改善脾功能亢进， 短期内可有效升高白细胞及血小板， 无严重并发症发生， 恢复较快， 为一种较理想可选择的治疗方法，尤其对于肝硬化引起的脾功能亢进，还可以进一步降低门静脉压力，降低上消化道出血的发生率。 部分性脾动脉栓塞术已经成为现代化医院治疗脾大、脾功能亢进的最先进的、首选的治疗方法。其方法是经皮肤穿刺股动脉后，插入一根很细的导管（直径约1.5mm），在X线透视观察下，将导管插入到脾动脉后，经导管注入适量特制的小栓塞颗粒（约1mm大小），栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩，进入脾脏的血液减少。这样既纠正了脾功能亢进，又保留了正常的脾脏功能。具有损伤小，疗效好，恢复快，可重复治疗等优势。术后第二天即可下床活动。 部分性脾动脉栓塞术所起的作用包括以下几个方面：１ 脾脏缩小，并形成纤维包膜，可限制脾脏再生；２白细胞、血小板和红细胞升高；３ 肝功能改善，胆红素水平下降；４ 血清白蛋白、总胆固醇水平升高；５ 门静脉压力明显降低；６ 在 一定程度上预防、缓解或推迟发生晚期肝硬化一系列的并发症，如：门静脉高压性胃肠道疾病，食道胃底静脉曲张、大出血，顽固性腹水，感染，肝肾综合症，肝性脑病等。 如果需要抗病毒（干扰素）治疗，部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高，避免治疗期间血细胞进一步降低。 部分性脾动脉栓塞术是经皮肤穿刺股动脉后，插入一根很细的导管（直径约1.5mm），在X线透视观察下，将导管插入到脾动脉后，经导管注入适量特制的小栓塞颗粒（约1mm大小），栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩，进入脾脏的血液减少。这样既纠正了脾功能亢进，又保留了正常的脾脏功能。具有损伤小，疗效好，恢复快，可重复治疗等优势。术后第二天即可下床活动。 部分性脾动脉栓塞术所起的作用包括以下几个方面：１ 脾脏缩小，并形成纤维包膜，可限制脾脏再生；２白细胞、血小板和红细胞升高；３ 肝功能改善，胆红素水平下降；４ 血清白蛋白、总胆固醇水平升高；５ 门静脉压力明显降低；６ 在 一定程度上预防、缓解或推迟发生晚期肝硬化一系列的并发症，如：门静脉高压性胃肠道疾病，食道胃底静脉曲张、大出血，顽固性腹水，感染，肝肾综合症，肝性脑病等。 如果需要抗病毒（干扰素）治疗，部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高，避免治疗期间血细胞进一步降低。 如果B超、CT发现肝内占位，可疑肿瘤病灶，或不能定性的小结节，在行部分性脾动脉栓塞时，可同时进行肝脏碘油造影，对这些病灶进行早期定性诊断，并确定下一步的治疗。 部分性脾动脉栓塞术相关的一些问题：１.术后反应----腹痛、腹胀、发热等，反应程度和时间不等，一般数天后逐渐减轻，需对症治疗；２.脾脏巨大时，一次栓塞术后反应较严重，需要分成二次栓塞。 部分性脾动脉栓塞术相关的一些问题：１. 术后反应----腹痛、腹胀、发热等，反应程度和时间不等，一般数天后逐渐减轻，需对症治疗；２. 脾脏巨大时，一次栓塞术后反应较严重，需要分成二次栓塞。 具体方法： 术前准备 1.器材准备 数字减影血管造影（DSA）机，高压注射器，脾动脉造影导管导丝，穿刺针，造影剂，明胶海绵或不锈钢螺圈等栓塞材料。 2.常规术前检查，明确肝功能、肾功能、凝血酶原时原时间、血象及脾脏肿大程度。 3.术前2d预防性应用广谱抗生素。 4.栓塞方法的选择 （1）脾功能亢进的栓塞：各种原因引起的脾功能亢进及具有切脾指征的血液病多选用部分性脾栓塞，以明胶海绵条栓塞脾段动脉为好，栓塞范围控制在40%～60%。部分性脾栓塞既达部分性“脾切除”以缓解临床症状，又保留了脾脏的免疫功能。当患者体质较弱或临床症状缓解不满意时，可多次重复进行，是目前公认的安全有效方法。 （2）脾肿瘤的栓塞：分手术前栓塞和晚期肿瘤姑息性栓塞两种。术前栓塞可致肿瘤缺血坏死，减少术中出血，防止肿瘤细胞播散。术前栓塞可用明胶海绵细小颗粒做全脾栓塞，栓后3d即可手术切除。晚期肿瘤姑息性栓塞也采用全脾栓塞，除用明胶海绵颗粒或无水乙醇做末梢栓塞外，脾动脉近端也作栓塞，可导致全脾梗死。全脾栓塞后严重并发症及病死率很高，仅限于脾肿瘤栓塞。 （3）脾外伤和脾动脉瘤栓塞：只做脾动脉近端栓塞。栓塞材料多选用体积较大的不锈钢螺圈，也可采用大的明胶海绵条或可脱性球囊等。脾动脉主干栓塞后，脾脏可经胃短动脉、胃左动脉及胃网膜动脉形成的侧支循环获得足够的血供，一般不产生梗死，故仅用于脾外伤和脾动脉瘤的栓塞治疗。 麻醉和体位 局部麻醉，平卧位（常用股动脉穿刺）。 手术步骤 1.采用Seldinger技术经股动脉或肱动脉穿刺插管行腹腔动脉造影，以每秒8ml，总量15～20ml注入造影剂，观察脾动脉走行。 2.借助导丝将导管超选至脾动脉造影，以每秒5～8ml，总量15～30ml注入造影剂，观察脾脏的大小及脾内病变情况，脾破裂可见造影剂外渗、血管离断等影像改变。 3.根据脾脏病变及不同的栓塞方法选择栓塞材料。部分脾动脉栓塞多采用明胶海绵颗粒，约2mm3，浸入含青霉素和庆大霉霉素的生理盐水中；也有主张用明胶海绵短条，约2mm×8mm大小，插入2ml注射器乳头中注入，一般为6～8条。栓塞时导管尽量超选至深处，最好越过胰背动脉，以防误栓造成医源性胰腺炎。术中通常根据脾动脉的血流来判断脾脏栓塞程度，笔者的经验是脾动脉血流稍减慢栓塞范围为30%～40%，明显减慢为50%～60%，若短暂停流后呈蠕动前进为70%～80%。全脾栓塞时多采用明胶海绵粉末或无水乙醇，导管超选应更为准确、深入，必要时可通过3F微导管或球囊导管注入无水乙醇等液态栓塞剂，以免反流。脾动脉主干栓塞时多选用不锈钢螺圈，栓子直径应略大于脾动脉管径，导管置于脾动脉近端，但仍应越过胰背动脉开口。 4.再次脾动脉造影，明确脾栓塞程度。若感不足，可补加栓塞，直至满意为止。退出导管，穿刺处压迫止血后加压包扎，平卧24h。 术后处理 脾脏栓塞术术后做如下处理： 1.静滴广谱抗生素，预防感染。 2.支持对症治疗，必要时可应用糖皮质激素改善患者症状。 3.定期复查血常规、肝肾功能、胸片、脾脏B超或CT。 并发症 1.栓塞后综合征 部分脾栓塞后几乎所有患者皆有一过性发热、左上腹疼痛和食欲不振。发热一般在38℃左右，少数可达39℃以上，持续1～3周，中度腹痛，对症处理即可。 2.支气管肺炎和胸腔积液 多见于左侧，与脾栓塞后疼痛限制左侧呼吸运动及反应性胸膜炎有关。经抗生素和对症治疗可以恢复。 3.脾脓肿 为细菌感染所致。与脾栓塞后脾静脉血流减慢、肠道细菌逆流入脾组织及无菌操作不严有关。控制栓塞范围、严格的无菌操作及围手术期预防性抗生素的应用可有效降低脾脓肿的发生率。一旦出现脾脓肿，应积极抗炎，尽早穿刺置管引流，或行外科手术治疗。 4.脾破裂 栓塞后脾脏淤血、水肿，当有囊肿或脓肿形成时，可能出现脾破裂。一经发现需立即手术治疗。 5.意外栓塞 常因插管过浅、注射压力过高及栓塞剂应用过量所致。深入超选插管和透视下缓慢注射栓塞剂是避免意外栓塞的关键措施。

髂静脉压迫综合征(iliac venous compression syndrome)是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。1965年Cockett和Lea Thomas通过静脉造影和手术，对具有髂-股静脉血栓病史和严重血栓后遗症的患者进行研究发现，在右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位，静脉腔内容易血栓形成，并且已形成的血栓难以再通，从而引起下肢和盆腔的静脉回流障碍，产生一系列临床症状和体征。因此有人将此综合征称为Cockett综合征。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂-股静脉血栓形成，是静脉血栓好发于左下肢的潜在因素。 症状体征 有学者将髂总静脉受压综合征的临床表现分为无症状型、水肿型、髂股静脉血栓形成型和精索静脉曲张型。无症状型没有临床意义。髂股静脉血栓形成型与髂总静脉受压综合征的关系密切，但不是髂总静脉受压综合征的必然结果，包文等14例中就无血栓形成。精索静脉曲张不会单独出现，多会与其他体表侧支静脉同时存在。恐怕更多的髂总静脉受压综合征是以深静脉瓣膜关闭不全的“面貌”出现。其发生率高达71.4%。由此可见，上述分型是不够全面的。 髂总静脉受压综合征的临床表现，主要决定于下肢静脉回流障碍的程度。根据其血流动力学变化的轻重，将临床表现分为3期。 初期：下肢肿胀和乏力为最常见的早期症状。患肢仅有轻度的水肿，尤其长期站立和久坐时出现。女性腰骶生理性前突明显，左侧下肢会出现经期酷似“青春性淋巴水肿”。Ferri曾有3例长期站立左下肢水肿病人，造影证明为左髂静脉受压所致。1993年，Sloame等对215例老年人进行了研究，发现下肢可凹性3mm深水肿88例中左侧34.5%，右侧6.9%，并认为中老年左下肢水肿很可能是右髂总动脉压迫左髂总静脉和伴行的淋巴管所致。因而对没有其他原因的下肢水肿，应该想到有此征的可能。女性患者可有月经期延长和月经量增多，以及因月经期盆腔内脏充血、静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。 中期：随着静脉回流障碍加重和静脉压持续升高，就会导致深静脉瓣膜关闭不全。一旦波及到小腿和交通支静脉瓣膜，就会出现与原发性深静脉瓣膜关闭不全的相似症状。表现为下肢静脉曲张、下肢水肿、色素沉着、精索静脉曲张等。 晚期：出现重症深静脉瓣膜关闭不全的症状，诸如小腿溃疡等，或髂股静脉继发血栓形成。国内外报道的病例，绝大多数都是在治疗血栓形成时被发现的。对于非血栓性静脉阻塞现象和症状性静脉阻塞的病人尤应注意。由于髂静脉严重狭窄和阻塞病变局限，而且侧支静脉较好，所以出现相似但又不同于静脉血栓的临床表现。另外由于髂总静脉的原有狭窄，下肢深静脉的血栓并不容易发生脱落而发生肺栓塞。 用药治疗 越来越多的学者认为，髂静脉压迫综合征易诱发静脉血栓，一旦静脉血栓形成将产生各种严重的并发症。因此，手术解除静脉压迫和保持静脉回流通畅是十分必要的。 1.手术治疗 (1)筋膜悬吊术：用缝线、筋膜或人造血管将髂总动脉移位固定(悬吊)到腰大肌，借以保护左髂总静脉，免受压迫。 (2)静脉成形术：局限的髂总静脉阻塞可以行静脉切开、异常结构组织切除。通常关闭切口时，加一块自体的血管补片以避免管腔狭窄。这一类型手术的缺点是不能解除压迫，不能消除急性静脉血栓形成的危险因素。 (3)静脉转流术：针对存在血栓和(或)严重并发症的患者，双股间的静脉交叉转流术有一定的作用。转流血管可以是自体的或人造的，术后还可以加做远侧暂时性动静脉瘘以增加血流量，减少移植物血栓发生的几率。经典的Palma手术是对侧大隐静脉切断后，其近侧段转至患肢闭塞段的远端；也有将左侧髂静脉转至右髂总静脉，该手术的优点可以避开病变区，但术后的移植物血栓一直是棘手的问题。 (4)髂静脉松解和衬垫减压术：左髂总静脉受压而腔内正常的患者可以将骶骨磨平或在第4腰椎和远端腹主动脉之间垫入骨片等组织，也可以在动、静脉之间嵌入衬垫物，或者在病变段静脉周围包裹一圈膨体聚四氟乙烯血管片，以防止静脉再度受压。 (5)髂动脉移位术：右髂总动脉移位是另一种解除压迫的方法，将右髂总动脉切断，其远端与左髂总动脉或腹主动脉吻合。该方法的缺点是需要间置一段人造血管。还有报道将右髂总动脉与左髂总动脉吻合。 (6)静脉支架(Stent)植入术：适用于静脉狭窄的病人，操作简单，效果良好。在确定狭窄位置后先用球囊扩张(PTA)，然后植入选定的支架。对于继发血栓形成病人，在溶栓或手术取栓术后再植入支架。也可作动静脉瘘来预防血栓复发，3个月后结扎瘘管。 (7)其他静脉重建术：还可施行静脉狭窄扩张术、髂静脉闭塞段切除间植入造血管术、髂腔静脉吻合术等。 手术治疗髂总静脉受压综合征的病例报道还不多，除Theri等1次报道18例、包文等10例和赵军等28例外，多属个例或少数病例报道。对静脉狭窄病人，PTA后支架植入术是首选的方法，广为应用，效果良好。其他多种手术的选择和效果均有待于总结。 2.非手术治疗 对于症状轻微的髂静脉压迫综合征，可在监测下行保守治疗。 (1)一般治疗：如抬高患肢、穿循序减压弹力袜以缓解症状。 (2)药物治疗： ①口服阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板药和华法林等抗凝药，以预防髂-股静脉血栓形成。 ②丹参注射液10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，1次/d，静脉滴注，15次为1个疗程。 ③曲克芦丁1.0g加入5%葡萄糖注射液或生理盐水，500ml中，静脉滴注，每15天为1个疗程。 ④七叶皂苷10mg加入0.9%生理盐水250ml中，静脉滴注，每15天为1个疗程。 ⑤配合口服强力脉痔灵、爱脉朗等药物。 (3)中医熏洗疗法：可促进患肢侧支循环的建立和减轻下肢淤血症状。可应用活血止痛散或活血消肿洗药，煎汤乘热熏洗患肢，2～3次/d。发生小腿溃疡者，可应用溃疡洗药熏洗患处。 3.溶栓治疗 对于髂静脉压迫综合征合并左下肢急性静脉血栓的患者，一旦确诊后，应早期清除血栓，并针对髂静脉压迫综合征原发病变进行手术或介入治疗。原则上，快速再通可以通过取栓或溶栓的方法实行。全身药物溶栓治疗的效果一直存在争论，髂静脉压迫综合征的病变段周围常形成许多侧支，使药物不能进入血栓。随着近年来血管腔内技术的发展，对髂-股静脉血栓进行经导管直接溶栓和机械血栓消融术取得了较好的效果，并可通过球囊导管扩张以解除病变段的压迫和管腔狭窄，对于由纤维束带或动脉压迫等因素造成的弹性回缩，可以行支架植入加以避免。 饮食保健 1、髂静脉压迫综合征吃哪些食物对身体好： 在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。 2、髂静脉压迫综合征最好不要吃哪些食物： 忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。 预防护理 本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。 病理病因 1.解剖学因素 髂动脉与髂静脉的解剖关系是髂静脉压迫综合征产生的基础。双侧髂总静脉于第5腰椎体中下部平面的右侧，汇合成下腔静脉而沿脊柱上行。右髂总静脉几乎成直线与下腔静脉连续，而左髂总静脉则自骨盆左侧横行向右，于腰骶椎之前与下腔静脉汇合时几乎成直角。腹主动脉则自脊柱左旁下行，于第4腰椎体下缘平面分为左、右髂总动脉，故右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，然后向骨盆右下延伸。有研究发现，在近3/4人体内，右髂总动脉于双侧髂总静脉汇合点水平跨越左髂总静脉；1/5的人在这一点轻度偏上的水平，少数人在这一点的下方。这样，左髂总静脉或多或少被腰骶椎的生理性前凸推向前方，同时又被跨越于其前方的右髂总动脉压向后方，使其处于前压后挤的解剖位置。当人体直立而腰骶部高度前倾时，生理性前凸加剧使压迫更加明显；当人体处于坐位时，压迫得以缓解或消失。 偶尔，左髂总静脉的压迫来源于低分叉的腹主动脉、扭曲的左髂总动脉、膀胱、肿瘤、异位肾脏等。 2.静脉腔内异常结构 McMurrich、Erich和Krumbharr等分别对大量无显著左下肢静脉疾病表现的尸体进行解剖学观察后发现，左髂总静脉受压和腔内粘连的发生率分别为32.3%、23.8%和14%。1956年，May和Thurner提出在尸解中有22%存在左髂总静脉腔内类似嵴状的结构，这种嵴状结构包含纤维细胞、胶原和大量毛细血管。由于胎儿髂总静脉腔内找不到这种结构，故他们认为这是由于左髂总静脉受右髂总动脉和第5腰椎压迫的一种获得性反应结果。Pinsolle等细致观察130具尸体的腔-髂静脉连接点，其中121具尸体的左髂总静脉腔内存在异常结构。他将其分为5类： (1)嵴：双髂总静脉连接点处呈矢状位的三角形垂直突向腔内的细小结构。 (2)瓣：髂总静脉侧缘的类似燕窝的结构。 (3)粘连：静脉前后壁一定长度和宽度的融合。 (4)桥：长条状结构将管腔分为2～3个不同口径和空间方向的部分。 (5)束带：隔膜样结构使管腔形成类似筛状的多孔状改变。髂总静脉内异常结构来源和意义仍存在争论。 目前更倾向于解释为右髂总动脉、腰骶椎与左髂总静脉的紧密接触，以及动脉搏动使静脉壁反复受刺激，引起静脉的慢性损伤和组织反应所致。这一观点主要依据为：①这一解剖结构位置相当恒定，总是在右髂总动脉与左髂总静脉的邻近点水平；②动静脉之间存在致密的纤维组织；③腔内正常的内膜、中膜组织被一种整齐的结缔组织代替，表面覆盖一层正常的内皮细胞，这种结构与机化的血栓显著不同。另一种观点涉及先天性因素，认为这种腔内异常结构同新生组织或炎性组织的类似粘连结构在组织学上明显不同。其次，从胚胎发育上来说，右髂总静脉完全来源于右骶主要静脉；左髂总静脉来源于双侧骶主要静脉的融合，并常形成2个或2个以上管道，静脉内异常结构来源于这些管道在发育过程中的退化不完全。据文献报道，该组织结构的存在具有家族史倾向。 3.继发血栓形成 在髂静脉受压和腔内异常结构存在的基础上，一旦合并外伤、手术、分娩、恶性肿瘤或长期卧床，使静脉回流缓慢或血液凝固性增高等情况，即可继发髂-股静脉血栓形成。