产科

2020年末，患者岳女士及家属给北大医院产科的医护人员们送来了感谢信、锦旗和鲜花，让我们从这封感谢信中发现身边的故事吧！ 尊敬的北京大学第一医院领导： 您好！今天是2020年最后一天，作为贵院的患者，我怀着感激的心情写下这封信，来致敬这一年对我来说最可爱的人：贵院产科杨慧霞主任及产科全体医护人员。她们让我的2020年由灰色变得多彩绚烂，由每日忐忑不安到现在可以享逗儿弄女之乐。 9月18日，应是我终生难忘的日子，这一日我剖宫产诞下一女，出血600ml，保住子宫。这些字眼，对于普通产妇来说真的可能平淡无奇。但对于我这样一个在孕20周就诊断为穿透性胎盘植入的患者来说，简直是想都不敢想的结果，而这一切都要感谢杨慧霞主任。 我是孕19周就发现了胎盘植入，建档医院让我转院，当时完全是懵的状态。回家查了资料后，满眼都是大出血、切子宫、切膀胱，那几日真是以泪洗面。我是真没想到，30岁这一年会让我摊上这么一个听都没听过的病，难道我而立之年的代价就是失去子宫？ 那几日，我们夫妻两个不断查文献，询问朋友，这期间看到杨主任好多胎盘植入方面的文章，也看了《生命缘》里在杨主任的妙手下，两例凶险性胎盘植入手术最终都很圆满。于是，我怀着忐忑的心情挂了杨主任的号，特别担心拒收。因为北京市的产妇绿色通道一般都是不跨区的，我属于朝阳区，没有转院条可以有充分的理由不收。但没想到一切很顺利，杨主任让我重新做了B超，发现已经是属于穿透性胎盘植入了，比之前医院给的结果还要严重。杨主任很严谨，给我详细解释了病情，交代了各种可能的风险，但也给了我信心，最后说和我一起往后扛。后面的产检杨主任也一直密切关注着我，每次产检那么多人，她都能一下子记起来我的病情，千叮咛万嘱咐有任何不适赶紧来医院，还关心我儿子的情况，让我感觉很安心。 到了孕28周，为了让孩子更安全，杨主任就安排我入院促肺，期间还不断进行会诊，对手术时间比我都"斤斤计较"，既确保孩子在子宫里待更久，又评估我子宫突然破裂的风险。最后终于确定在33+6周的时候手术，这比我之前想的28周就剖真是好太多了。手术中也发现时间选得真是刚刚好，术后还给我看了子宫上三个大洞的照片。手术不仅保住了我的子宫，出血很少，锦上添花的是最后一天决定给我做横剖，避免我肚子上出现十字架，这对我这样一个还不算老的女人来讲，真是最大的惊喜了。 在生孩子前后，我住了三十多天院，受到了产一、产二病房医生护士们的精心护理和照顾。疫情期间，家人不能到访，但是我和我的病友们都觉得比在家里都舒心。在产一期间，我两次住院的责任护士都是杨杰，一个开朗直爽的小姐姐，每天有说有笑；还有严谨的护士长，人美温柔的木子护士，还有好多叫不上来名字的护士（建议把胸牌名字做大，不然看不清名字！）；还有一起给我做手术的风趣减压的赫英东大夫，一面之缘的麻醉医生，产后拔介入球囊给我按了半个小时口子满头是汗的医生。真是太多太多了，我以后是没有生孩子的机会了，如果有下辈子，那我肯定还来这里生。 明天就是新年了，最后在这里祝北大第一医院所有的医护人员，新年快乐，万事如意！ 患者：(岳女士签名） 二〇二〇年十二月三十一日 患者感谢信&送给产科医护人员的鲜花作者：北大医院产科患者 摘自BDYY妇女健康服务微信号

患者胎盘植入&心梗冠脉支架放置术后去年年末，一个如常忙碌的周一早上，北京大学第一医院产科一病房的医生办公室电话声响起，“大夫，我们到楼下了”，拉开了故事的序幕。 31岁的晓雨（化名），5个月前因为胸痛在当地医院检查发现心肌梗塞并放置了冠脉支架，术后长期口服双联抗血小板、降血压及降脂等10多种药物。月经不规律的晓雨2天前才发现“肚子里有东西在动”，在当地医院就诊发现已经怀孕6个多月。因为在不知道自己怀孕的情况下，接受了大量放射线及大量的药物治疗，晓雨跟家人商量之后还是决定做引产。 但是，晓雨之前做过两次剖宫产手术，2天前当地医院超声结果提示“胎盘前置状态”，并且现在还在双联抗血小板治疗过程中，引产风险高。因此，在当地医院的建议下，晓雨转诊到了北京大学第一医院。 晓雨入院后，我院产科医师紧急联系组织了心内科、血管介入科会诊，完善了相关检查，对目前心血管方面情况进行了全面评估。再次复查产科超声结果让所有人倒吸了一口凉气：“中央型前置胎盘，胎盘植入，胎盘植入已经累计宫颈？”这是临床上十分凶险的产科合并症，手术难度及出血风险是所有产科医生为之头痛的难题。 面对这么一个特殊病人，主管医师迅速上报了杨慧霞主任以及孙瑜副主任，两位主任当机立断，患者病情复杂，立即开辟危重孕产妇绿色通道。在医院医务处组织下，再次联系心内科、介入血管外科、麻醉科及重症医学科等多学科会诊，共同为患者的治疗方案出谋划策。 晓雨心梗冠脉支架放置术后，需长期抗血小板治疗，停药可能新发心肌梗死，抗血小板药物肯定不能停，然而这会大大增加手术出血的风险；胎盘植入尤其已经侵犯宫颈，手术中出血风险极高。如何找到一个药物替代方案，既能保证患者抗血小板治疗的需要，又能尽量降低患者术中出血风险。 一方面，心内科刘琳副主任医师，在查阅了大量文献，找到了替罗非班这一静脉替代药物。该药物起效快，半衰期短，适合围术期使用。因为既往无类似复杂孕妇围手术期应用的前例，刘大夫跟心内科多位专家反复查阅文献并讨论，制定了非常详细的使用方案。 另一方面，针对两次剖宫产史，穿透性胎盘植入侵及宫颈，手术中出血风险高这一问题，杨慧霞主任结合自己多年来利用综合方式成功处理严重胎盘植入的丰富经验，术前与介入血管外科充分讨论沟通，结合晓雨的保留子宫需求，决定在术前放置腹主动脉球囊，减少术中出血高风险。 在患者围术期管理方面，因为围手术期再发心梗的高风险，术后需转入重症监护室等，北大医院危重孕产妇抢救团队在手术前尽全力协调好各个环节。 在患者药物治疗桥接过程中，北大医院产科团队也在麻醉科、手术室、重症医学科及医务处的大力支持下，做好了患者围术期的准备，落实每一个细节，确保手术安全及顺利进行。 在紧张准备后，晓雨先在介入血管外科顺利放置了腹主动脉球囊，之后迅速转运到手术室。手术中发现子宫前壁局部肌层缺损，向外膨出的胎盘都预示着手术的高难度和大出血的风险。由于充分的围手术期准备，术中出血不到600ml，这对一个穿透性胎盘植入，胎盘植入达宫颈患者的术中出血来说，是非常少的。最终晓雨在ICU观察1天病情平稳后即转回到了普通病房。 对于患者晓雨的成功救治，体现了北大医院产科胎盘植入团队的水平及多学科协作的强大力量，也为这一罕见状况的处理提供了宝贵经验。北大医院作为危重孕产妇抢救中心，第一时间为危重孕产妇开通绿色通道，组织强大全面的多学科专家专业团队，为患者的生命安全保驾护航。 厚道是底色，开拓是责任，北大医院人不畏难，不避难，谱写出了又一篇治病救人的精彩华章！ 作者：高艳 杨慧霞 摘自BDYY妇女健康服务微信号

作者：中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会 通信作者:杨慧霞，北京大学第一医院妇产科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn； 刘兴会，四川大学华西第二医院妇产科，成都610041，Email：xinghuiliu@163.com 摘 要妊娠和分娩过程存在着各种危及母胎健康和安全的风险。随着我国产科的发展，亟须撰写正常分娩的指南，以规范正常分娩的处理，提高阴道分娩率。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会组织全国专家进行多次讨论和修改，参考相关指南、查阅大量高级别证据文献并结合我国国情，在广泛征求意见的基础上撰写了本指南，旨在更新和规范全国各级医院产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验，并且维护其尊严与隐私。妊娠和分娩是自然的生理过程，但在这一生理过程中存在着各种危及母胎健康和安全的风险。循证医学证据显示，经过规范化培训的助产士与产科医师密切合作及产程的恰当管理，能够提高正常分娩率、降低难产率，从而有效降低母婴死亡率、患病率，提高孕产妇生命质量，达到孕产妇健康、围产儿安全的目标［1］。 我国尚缺乏正常分娩相应的指南，不同地区和不同医院正常分娩的临床管理存在着一定的差异，这也是导致我国剖宫产率偏高的原因之一。随着我国产科的发展，亟须正常分娩的指南，以规范正常分娩的处理，提高阴道分娩率。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会组织全国专家进行多次讨论和修改，参考WHO、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亚昆士兰卫生组织（Queensland Health）等的相关指南［25］，查阅大量高级别证据的相关文献并结合我国国情，在广泛征求意见的基础上撰写了本指南，旨在更新和规范全国各级医院产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验，维护其尊严与隐私，保障其在围分娩期的知情权，即使在医疗条件有限的地区，也要帮助孕妇在围分娩期获得信心和尊重。希望通过助产人员的工作和努力，使得我国孕妇在尊重、知情与人文关怀中，获得高质量的分娩体验并达到“母亲安全、孩子健康”的目标。 本指南对于有良好和一致的科学证据支持（有随机对照研究支持）的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持（缺乏随机对照研究支持）的证据推荐等级为B级，主要根据专家共识的证据推荐等级为C级。 一、正常分娩的定义正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕妇自然临产，产程进展正常，胎儿以头位自然娩出，且分娩后母儿状态良好的分娩［6］。 二、分娩前评估及健康教育（一）健康教育 健康教育对于孕妇的妊娠和分娩是至关重要的，健康教育应该贯穿妊娠期保健的整个过程。分娩前的健康教育对象不应只局限于孕妇，还应包含其家庭成员。通过健康教育使孕妇能够充分认识到阴道分娩的益处，主动参与和配合分娩的过程，同时得到家属的支持，从而顺利完成分娩。但是目前尚缺乏高质量研究证明何种健康教育方式最佳［7］，不同地区的各级医院可以结合其医疗资源状况，通过孕妇学校（面授或在线）、助产士门诊等方式对孕妇进行健康教育。 健康教育的内容应涵盖：临产发动的征象、就医的时机、分娩的生理过程、分娩的相关风险、如何应对疼痛、分娩镇痛的方法及其利弊、产程中能量补给的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指导、拉玛泽呼吸法（有条件者）等。 （二）评估和转诊 【推荐条款】11 分娩前对母胎进行全面的评估：通过病史询问、孕期保健的相关资料及查体进行全面的母胎评估。（推荐等级：C）12 依据评估结果进行风险评级。（推荐等级：C）13 风险评估为高风险的孕妇，应当结合当地医院的孕妇和新生儿救治条件，在分娩前的合适孕周，及时转诊至有条件处理母儿情况的医院分娩。（推荐等级：C）1 病史和查体： （1）孕妇：回顾产前检查病历（包括产前各项检查的结果），核对预产期、孕周，了解本次妊娠的经过；评估既往妊娠史：妊娠次数和分娩次数，分娩方式或其他并发症史（产后出血等），有无瘢痕子宫、有无会阴裂伤史；询问目前宫缩的情况；了解是否存在阴道流血、流液，评估流血、流液的时间、量及伴随症状；血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、B 族链球菌筛查、心电图等检查的结果。进行规范的全身查体和产科查体。对妊娠晚期未行骨盆内测量的孕妇，入产房时推荐阴道检查的同时了解骨盆情况。 （2）胎儿：询问孕妇近期胎动情况；测量宫高、腹围；触诊胎产式、胎方位、胎先露，综合估计胎儿体重；评估胎儿情况。 2 风险评级及高危因素识别： 参照“孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范”［8］进行妊娠风险评估分级。分娩前应对孕妇进行全面的评估，及时识别高危因素。妊娠期无并发症和合并症的孕妇为低危孕妇。高危因素评估包括：母亲并发症和合并症、胎儿并发症。（1）母亲因素，如心血管系统疾病（妊娠期高血压疾病等）、内分泌系统疾病（妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等）、免疫系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等并发症或合并症，不良孕产史，手术史等；（2）胎儿因素，如胎儿生长受限、胎动减少、脐血流异常等；（3）胎盘因素，如前置胎盘、胎盘植入等情况。 3 转诊： 对于妊娠期风险评估为高风险的孕妇，妊娠期间未转诊者，应依据孕妇当时的情况（包括孕周、母亲病情、胎儿宫内状态及疾病的进展等）和当地的医疗条件，安排合理转诊或就地进行处理。 三、第一产程（一）定义 【推荐条款】21 第一产程，又称子宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全（10 cm）。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 s或以上，间歇5~6 min，同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降［9］。第一产程分为潜伏期和活跃期。（推荐等级：C）22 潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张20 h，经产妇>14 h。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。（推荐等级：C）目前，各国的指南对第一产程潜伏期的持续时间无明确的统一标准。由于新产程的研究中对潜伏期的研究较少，因此我国《新产程标准及处理的专家共识（2014）》［12］仍将潜伏期延长定义为初产妇>20 h，经产妇>14 h，并且单纯的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。研究显示，在母胎状况允许的前提下，潜伏期可以延长到24 h或更长［3］。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。 另外，研究显示，宫口扩张到5 cm之前，产程一般不会自然进入加速期［15］。基于上述研究，WHO建议如果母胎状况良好，不推荐在宫口开大到5 cm前采用医疗干预加速产程进展［2］。 3 活跃期的时长和处理： 【推荐条款】210 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥5 cm 后，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h 可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h 可诊断为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产术的指征。（推荐等级：C）初产妇的活跃期一般不超过12 h，经产妇不应超过10 h［2］。一些孕妇在活跃期宫口扩张速度低于1 cm/h 仍属于正常，母胎状况良好时不必干预［15］。若发现活跃期有延长趋势，应进行全面评估和处理，如宫缩欠佳，应予以加强宫缩处理，明确为活跃期停滞者行剖宫产术分娩。 在产程中还需要注意个体因素的不同，如孕妇年龄、心理因素、有无分娩镇痛、孕妇休息和饮食状况及胎儿体重因素的影响。在产程的管理中，助产人员应该充分考虑到这些因素对产程的可能影响。 4 胎儿宫内状况的监测和评估： 【推荐条款】211 对于低危孕妇推荐产程中采用多普勒间断听诊胎心并结合电子胎心监护的方式对胎儿宫内状况进行评估。常规行电子胎心监护后，建议第一产程30 min 听诊胎心率1 次，并记录。根据当地医疗条件，潜伏期应至少60 min 听诊1 次，活跃期至少30 min 听诊1 次。（推荐等级：C）212 对于出现异常情况的孕妇，可适当增加胎心听诊频率；是否进行持续电子胎心监护，应根据医疗机构及孕妇的情况决定。（推荐等级：C）213 当间断听诊发现胎心率异常时，建议使用电子胎心监护进行监测。（推荐等级：C）胎儿宫内状况的监测包括间断听诊胎心及电子胎心监护。对于低危孕妇，并无证据表明产程中持续电子胎心监护优于间断听诊胎心，因此推荐常规行1次电子胎心监护，之后，间断听诊胎心。如果间断听诊异常，建议持续电子胎心监护。有条件的医疗机构可选用持续电子胎心监护。间断听诊的相关事宜及产时胎心监护的解读和处理可参考中华医学会围产医学分会《电子胎心监护应用专家共识》［18］。 出现但不限于以下情况者，推荐持续电子胎心监护：母亲心率30 min出现2次超过120次/min；1 h内母亲体温2次超过37.5 ℃；怀疑绒毛膜羊膜炎或败血症；孕妇主诉腹痛不同于正常宫缩痛；羊水有明显的胎粪污染；产程中阴道有鲜血流出；宫缩间期血压升高，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒张压≥90 mmHg；宫缩持续≥60 s或宫缩过频。对于存在胎儿生长受限情况的孕妇，产程中推荐持续电子胎心监护。 5 宫缩的监测和评估： 【推荐条款】214 建议以宫缩频率评估宫缩情况。（推荐等级：C）215 宫缩过频是指宫缩频率>5 次/10 min，持续至少20 min。（推荐等级：C）216 当发现宫缩过频时，建议停止应用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。（推荐等级：C）宫缩的评估方法主要包括内监护和外监护两种。内监护由于具有侵入性，同时先决条件是已经破膜，故不建议对低危孕妇实施。外监护方法包括观察法、腹部触诊法和电子监护法。观察法和腹部触诊法能评估宫缩频率和持续时间，但无法准确量化宫缩强度。电子监护法是通过外部宫缩探头间接测量宫缩压力变化，但其监测结果会受多种因素的影响，如压力探头的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎动、孕妇呼吸、探头绑缚的松紧程度以及孕妇体质指数（BMI）等，也不能准确反映宫缩的强度。 目前推荐以宫缩的频率来对宫缩进行评估。宫缩过频是指宫缩频率>5次/10 min，持续至少20 min。当发现宫缩过频时，建议停止使用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。 6 分娩镇痛： 【推荐条款】217 根据孕妇的疼痛情况，鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，必要时根据其意愿使用椎管内镇痛或其他药物镇痛。（推荐等级：C）在分娩发动之前医务人员应当向所有孕妇提供基于循证医学的分娩镇痛选择的信息，并且与孕妇讨论其所在的分娩机构提供的每种镇痛方式的风险和益处。根据分娩机构的条件，对于产程中要求镇痛的健康孕妇，应根据其意愿使用椎管内镇痛或使用阿片类药物，如芬太尼、吗啡、哌替啶（其他名称：杜冷丁），或非药物镇痛方法［2］。 非药物镇痛方法包括：导乐陪伴、芳香疗法、催眠、音乐疗法、按摩、呼吸调节、会阴热敷、自由体位等。非药物镇痛方法能缓解分娩不适，减轻疼痛，提高孕妇对分娩过程的体验，但是其有效性尚缺乏高质量的证据［19］。 椎管内镇痛既不会增加剖宫产率，也不会延长第一产程时间，但有可能引起产妇发热，须与宫内感染相鉴别。另外，在无医疗禁忌的情况下，分娩镇痛应在孕妇要求下才可实施。对于使用椎管内镇痛者，医疗机构应具备实时监测孕妇生命体征、胎心和宫缩的监护条件，并由麻醉医师动态评估孕妇疼痛评分及下肢肌力，发现异常及时处理。 （四）第一产程的处理和照护 【推荐条款】218 全身麻醉低风险的孕妇分娩过程中可根据自己的意愿进食和饮水。（推荐等级：A）219 饮用碳水化合物饮品并不能改善母儿结局，可根据孕妇需求选择产程中的饮品。（推荐等级：A）220 不建议阴道分娩前常规进行会阴部备皮。（推荐等级：A）221 产程中建议根据孕妇意愿选择其舒适的体位。（推荐等级：C）222 推荐低危孕妇在产程中适当活动。（推荐等级：C）1. 推荐孕妇在产程中按意愿进食水，除非其存在全身麻醉的风险［2，2021］，重视产程中能量的供给。系统综述显示，严格限制进食和饮水组与对照组比较，产程时间、剖宫产率、产程干预、新生儿Apgar评分、新生儿入住新生儿ICU率并无显著差异；产程中饮用碳水化合物与饮用水比较，孕妇和新生儿的结局无显著差异［2122］。 2. 保持孕妇会阴部清洁，目前尚无证据支持阴道分娩前应常规备皮，而且备皮会增加孕妇的不舒适感［23］，所以不推荐阴道分娩前常规备皮。 3. 推荐孕妇定期排尿，及时排空膀胱。 4. 每4小时监测1次生命体征。若发现血压升高或体温升高，应通知产科医师进行评估和处理。 5. 产程中不必限制孕妇的体位，应根据孕妇意愿选择其舒适的体位。由于仰卧位可导致仰卧位低血压，故不推荐［24］。如破膜后胎儿头浮或臀位，孕妇应卧床，禁止下地活动，警惕脐带脱垂。 6. 不推荐常规肠道准备。 7. 分娩过程中尽量为孕妇提供舒适的环境，并给予精神鼓励［25］。 未完待续…… 转自公众号: 妇产科空间 选自：中华妇产科杂志2020年6月第55卷第6期 本人编辑 沈平虎