麻醉科

（1）无痛分娩会伤害婴儿吗？实施无痛分娩是以维护母亲与胎儿的安全为最高原则，所使用的药物浓度及剂量远远低于剖宫产麻醉，通过胎盘的药物微乎其微，故对胎儿无不良影响。（2）无痛分娩会伤及脊神经吗？无痛分娩由有经验的麻醉医师操作；与剖宫产麻醉的穿刺方法完全相同；并严格选择分娩镇痛适应证，故神经性损伤的发生率极低。（3）无痛分娩真的完全不痛吗？现在的椎管内阻滞的无痛分娩技术可以做到完全无痛；但最好的效果是应该保留轻微的疼痛感觉，需要时可以随时用力；故保留轻微的子宫收缩感觉是最好的无痛分娩法。 （4）无痛分娩中产妇还有可能改为剖宫产吗？是否需要剖宫产与进行无痛分娩没有必然联系；它取决于胎儿头盆是否相称、胎儿宫内窘迫等产科因素；若行剖宫产麻醉时，免去了再次穿刺的过程，为手术争取了时间。（5）分娩镇痛与剖宫产麻醉的区别是什么？分娩镇痛技术只是镇痛，不是麻醉；分娩镇痛麻醉药剂量是剖腹产麻醉剂量的1/10或更小的药物浓度，对胎儿无影响；分娩镇痛只阻滞疼痛感觉，对运动行为（如下地行走、宫缩、屏气用力及排泄等）无阻滞作用；而剖宫产麻醉过程中，双下肢却根本无法抬起。（6）无痛分娩会延长生产时间吗？过去在施行无痛分娩时使用的局麻药的浓度较高，确实会延长产程，近年来的产科麻醉均使用极低浓度的麻醉药物，发现产程因麻醉因素的影响而延长的几率，已大幅度降低。（7）无痛分娩是否会影响产妇用力？原来药物浓度较大时，有一定影响，现在药物剂量减小，宫口开全时停药，影响已很小了。但如果胎儿较大达4000克左右，即使“无痛”，也可影响用力而造成产程延长。（8）无痛分娩为什么现在才开展？无痛分娩技术在国内尚处起步阶段，有绝大多数医院由于种种原因尚未常规实施。还有传统观念在作怪，对孕妇这方面关心不够，觉得分娩就应该疼痛。现在随着生活水平提高，人们要求生活质量也提高，给我们医生和医院提出了更高的要求，也就是强大的市场需求就是开展无痛分娩的动力。无痛分娩技术在我国日趋成熟，我院已积累了二十余年的经验，已为8000位产妇成功实施了无痛分娩，并做到24小时服务，极少副作用，母婴全部平安，明显降低了剖宫产率，约30%~45%的产妇做了无痛分娩，产妇及家属均满意。目前，无痛分娩技术正向全国推广应用。（9）无痛分娩的费用如何？在绝大多数北京的公立医院分娩，分娩镇痛的技术费用加一次性穿刺针和镇痛泵及镇痛药费等费用，共计约800多元左右。（10）是不是做了无痛分娩，一定可以自然分娩，而不会剖宫产？无痛分娩可缓解分娩时的疼痛，降低剖宫产率，但不可能完全避免。若出现胎儿窘迫、羊水浑浊、产前异常出血等异常情况，都需要紧急剖宫产的。但不再需要进行背部的穿刺，只需通过硬膜外导管直接注入按手术需要的麻醉药物及剂量即可，缩短了麻醉时间，有利于母婴的抢救。手术完毕还可进行术后镇痛。（11）无痛分娩是否影响产后排尿？原来文献报道有一定影响，产后易发生尿潴留。目前，药物浓度减少后，影响很少。产后排尿的问题不单是一个麻醉问题，产程中鼓励产妇多排尿，避免胎头压迫膀胱而引起膀胱充血水肿，分娩后，鼓励产妇早下地、早排尿。

近年来，肺栓塞的发病率有增高趋势，在手术后发生猝死的病因中占有重要的地位。由于手术患者尤其是老年患者，术后大多存在血液高凝状态，相当一部分患者有下肢静脉曲张、静脉炎或血栓形成。有的因病卧床时间长，活动少，手术后长期卧床等原因，均容易发生肺栓塞。一旦发生肺动脉较大分支的堵塞，即可出现致命性的后果，抢救成功率较低。肺栓塞是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自深静脉系统中的血栓。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死，是急性肺部疾病的常见原因。 栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸疼，发生率均达80％以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。 肺栓塞是术后病死率最高的并发症，因此，术后所有积极预防深静脉血栓形成的措施均成为防止手术后肺栓塞发生的有效手段。

摘 要 分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。而我们国家的分娩镇痛技术的应用及生育现状不容乐观，我国的分娩镇痛率不足1％。剖宫产率却高达50％，与发达国家差距甚远。本文通过反映我国分娩镇痛率低，剖宫产率高的现状，阐述了剖宫产对母婴的危害及我国造成剖宫产率高的原因，并提出实施分娩镇痛技术是降低剖宫产率的有效措施的观点。但是，我国分娩镇痛技术的推广面临着较大挑战。因为分娩镇痛的桎梏不是技术本身，而是涉及技术之外的诸如观念、价格、体制、利益及就医环境等客观因素。 关键词 分娩镇痛；剖宫产；必要性；挑战Necessity of promoting for labor analgesia technology and the challenges facing QU Yuan. Department of Anesthesiology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China Abstract Delivery of reproductive health is an importment part of how to reduce the pain during childbirth, reproductive health advocacy and research in the field of modern medical subject. And our country’s labor analgesia technology applications and fertility status is not optimistic that China’s labor analgesia rate of less than 1%, cesarean section rate as high as 50%,and is far from developed countries. In this paper, the implementation of labor analgesia was put forward to reduce cesarean section. However, China’s labor analgesia technology to promote face greater challenges. Because of the shackles of labor analgesia is not the technology itseif, but outside the technology involved, such as objective factors of concepts, pricing, institutional, environmental benefits and medical treatment.Key Words labor analgesia; cesarean section; necessity; challenge世界卫生组织（WHO）全球策略提出：“2015年人人享有生殖健康”。分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。而我们国家的分娩镇痛镇痛现状不容乐观，而且面临着巨大挑战。一、令人担忧的国内现状 我院于2003年4月至2004年5月期间对全国各省市自治区共计140余家医院进行了问卷式调查［1］：方法为向全国参加过我院举办的分娩镇痛学习班的70余位学员（麻醉科医师和妇产科医师）及未参加分娩镇痛学习班全国不同地区医院的80余位麻醉科医师进行了全国性的分娩镇痛情况调查，调查结果显示：为数不多的医院在不同程度上开展了分娩镇痛，参加过分娩镇痛学习班，累计椎管内阻滞的分娩镇痛例数在1000例以上的医院国内仅有四家公立医院（其中1家为县级医院）；累计椎管内阻滞的分娩镇痛例数达100例以上的医院有11家；未参加过我院学习班，但规模化分娩镇痛做得较好的医院有10家。因此，把全国各家医院椎管内阻滞的分娩镇痛例数累计起来不足1万例。近几年来，我国的椎管内阻滞的分娩镇痛数量虽有上升趋势，但据推测仍无法逾10万例。中国乃13亿人口的大国，每年出生新生儿人数约近2000万，因此，可推断我国的分娩镇痛率不足1％。剖宫产率却高达50％，并还有逐步攀升的趋势。而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%～80％，剖宫产率却在20％以下，这是何等大的差距！不难看出，21世纪的中国，能够享受到分娩镇痛技术的产妇几乎是万里挑一。然后，再把这个比率放到发达国家面前，人家至少是60%～80%以上的产妇“在平静而无痛的状态下，享受得子的欢乐”。那么，我们确实是相当可怜！再看剖宫产率：美国的剖宫产率不到20%，加拿大19%，欧洲大约是10%～14%，日本才7%～10%，而我们国家剖宫产率平均为50%，与世界卫生组织推荐的15%比例距离就更大了，中国在产科领域已经“出局”了。在国外的交流中，一说到中国的分娩镇痛率和剖宫产率，让中国学者们无地自容，像被刀戳了一样，没法启齿。居高不下的剖宫产率，已成为我们国家又一个严重的“公共卫生问题”。这令人震惊的数字使中国在惊愕，世界在惊愕！世界卫生组织和一些发达国家已开始警告中国，要积极采取有效措施，降低中国的剖宫产率。二、剖宫产对母婴造成的危害 剖宫产是为了解决自然分娩过程中出现的难产问题，并降低母婴死亡率，而被迫采取的一种非自然状态的分娩方式。剖宫产给产妇和她们的孩子带来的健康损害是严重的。中国预防医学会妇女保健学会主任委员黄醒华教授在中国妇女报举办的“分娩方式与妇幼健康”研讨会上指出：剖宫产率升高以及导致的后果，已经引起人们的重视。国际上有人做过跟踪调查，剖宫产后月经不调和宫外孕的发生率、慢性盆腔炎的发生率和贫血的发生率都比阴道分娩多。有一种说法，剖宫产的孩子都聪明，果真如此吗？从智商上讲，与阴道分娩的孩子没有差别，但差在情商上。社会适应是健康非常重要的因素，社会适应差的孩子长大后，尽管身体上没什么问题，但也很难在激烈的社会竞争中找到自己合适的位置。同时，剖宫产的孩子还会出现一些神经方面的问题，如患多动症、感觉统合失调症，比阴道分娩出生的孩子要多，这些孩子在语言与动手的能力方面不平衡发育也多。孩子在阴道分娩的过程中也是神经系统协调发展的过程，他也要进行应激调节，在子宫收缩时，产妇腹腔内的血流会减少，如何度过这几十秒的困难时期，如何保证在缺氧情况下心脑神经不受到损害，胎儿的很多神经不得不起着调节作用，如把血液重新分配，保证心脏、大脑、肾上腺的功能是完好的，即使十几个小时也能承受。孩子在产道中时皮肤感觉、压迫感觉、运动感觉、温度的感觉，都会对他的神经系统产生良好的刺激，这实际上就是新生儿早期智力开发的第一课。这些过度的、不当的生产方式所造成的看得见的、或看不见的，近期的或远期的损害，可能导致她们人生的缺憾，但她们中的多数并不知情，致使错误的被复制、被延续，直至现在。三、我国居高不下的剖宫产率的原因 1．社会综合因素：据广东2000年一家医院对214名孕妇进行分娩方式选择的问卷调查[2]，结果显示只有40.0％的孕妇有阴道分娩的要求，60.0％希望剖宫产，其中担心分娩疼痛的为25.3％、担心胎儿安全的为24.4％，以上两种担心同时存在的为40.1％，其他因素为10.2％。也就是说，担心分娩疼痛的总计达65.6％。许多产妇害怕产程中阵痛的同时，更怕试产后再剖宫产是“吃二遍苦”；群众、孕妇和家属知识局限，对手术的认识存在误区，并认为剖宫产既可以少受罪，又可是胎儿更聪明；还有些孕妇和亲属迷信，选择时间分娩求个“良辰吉日”；初产妇增多；一对夫妇只生育一个孩子，要求医院“保证”小孩绝对安全；由于社会经济发展，人们生活水平普遍提高，巨大胎儿增多，增加了难产几率；孕前多次人流以及出现妊娠并发症等，导致越来越多的“被迫剖宫产”。 2．医院方面的因素：剖宫产在正常情况下只需要30～40分钟，而自然分娩医护人员投入的精力和时间更多，承担的风险更大，但收费却明显低于剖宫产，部分医护人员倾向剖宫产分娩，也是导致剖宫产居高不下的一个重要原因；还有些医院、科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等；少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度。另外，由于产前监测方法增多，由于医护人员水平参差不齐，出现了对监测和干扰手段诊断上的偏差，在一定程度上存在“过度诊断和治疗”的现象；剖宫产技术越来越成熟，导致阴道助产技术发展失衡，尤其年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术，原本可以采用阴道助产解决的问题最后只能采用剖宫产手术结束分娩。 3. 产科医疗纠纷和诉讼增加：产科的医疗纠纷数量一直处在医疗行业之首，社会和家庭对妊娠和分娩的期望值越来越高，在医患关系紧张的大环境下，医护人员自我保护意识增加，一定程度上出现了过度自我保护的现象；在围产儿死亡的评审过程中，或多或少存在缺乏按照事情发生时的客观条件来考虑问题的现象，而是采用“事后诸葛亮”的逆向思维方式“假如当时做了剖宫产，就不会出现围产儿死亡”。有些医院要求孕妇自己选择分娩方式并签字，把人类几千年来繁衍后代的最自然的分娩方式等同于为挽救母婴生命的剖宫产，让产妇及其家属进行选择，剖宫产率随着医务人员自我保护意识的增加而增加。四、降低剖宫产率的切入点就是积极实施分娩镇痛技术 1．分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全： 产痛，是绝大多数女性一生中经历的最剧烈的疼痛。长时间而剧烈的产痛，使产妇在产房中失去自控，甚至失去自尊。由于惧怕疼痛，那些在无法提供分娩镇痛技术的医院的产妇，剖宫产只好成为唯一选择。有资料显示，当剖宫产率在20％以下时，围产儿死亡率逐步下降，但当剖宫产率超过25％后，围产儿死亡率将不再因剖宫产率的升高而下降，相反有升高的危险。 2． 分娩镇痛是每一位产妇、胎儿的权力： 分娩是繁衍后代的必经之路，妇女有权享受安全、幸福的分娩镇痛服务，胎儿有权在宫内到宫外之旅途中受到保护和善待。分娩疼痛是客观事实，疼痛研究是医学领域中古老而现代的课题。而人的一生当中唯一的一次生理过程——自然分娩，是在医院进行的。分娩镇痛已经历一个多世纪的医学研究，因此，医务人员有责任、有义务通过科学的方法，为广大妇女减轻分娩痛苦，让每一位母亲真正享受分娩得子的喜悦和快乐。 3．分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战：千百年来，“分娩必痛”的传统生育观念，一直束缚着中国人的思想。“生孩子就应该疼，不疼不正常。”人们一直因为产痛的不可避免而习以为常。事实上，一些发达国家已经将分娩镇痛视为一种女性的权利，据香港媒体报道，2004年“国际三八妇女节”前夕，意大利下议院以421票对3票通过动议，为女性引入免费的硬膜外镇痛用于‘无痛分娩’。 4.分娩镇痛是社会文明程度的标志之一： 女性在人类自身生产中承担了大多数责任，她们在分娩过程中的感受、权利和幸福应该得到医师和全社会的关注。产妇分娩过程是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是医师的责任，它是对生命个体的尊重，是一种生育文明。 5．产生良好的社会效益和经济效益：分娩镇痛技术的广泛应用是利国、利民、利己的好事。最大的受益者应该是中国的广大妇女，真正使她们从分娩的痛苦中解脱出来，这代表着人类的生殖健康；对于医院来讲，由于医院提供了更高层次的医疗服务，因此提高了医院在市场当中的竞争力，为医院的可持续性发展注入了新的活力，同时成为医院创品牌的手段之一；对于麻醉科来讲，分娩镇痛的开展有利于麻醉学科的发展，为提高麻醉科医师业务和素质水平提供机会，并有利于提高麻醉科医师的社会地位；对于妇产科来讲，提高妇产科的知名度，并增加病源，有助于妇产科医师掌握并处理分娩过程当中各种高危及难产、助产技术，并有助于全面培养年轻的妇产科医师。五、我国分娩镇痛技术日趋成熟，但广泛开展举步维艰 我院经过了二十余年对分娩镇痛的科学研究及临床实践，自2001年8月起，在国内率先规模化、规范化开展了分娩镇痛的医疗服务，截止到2007年底[3]，已为6000余位产妇实施了椎管内阻滞镇痛和病人自控硬膜外镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术，母婴全部平安。通过大量临床实践的验证，证明了此技术安全有效，并有效降低了剖宫产率。而做到像我院一样的将椎管内阻滞的分娩镇痛技术做为医疗常规的医院，在国内屈指可数！原因何在呢？ 1.问题不是出在没有市场需求，而是出在现有医疗体制结构的限制。大多数医院没有积极性将此新技术去积极付诸实施，分娩镇痛的特点为费时、费力、还不挣钱。由于在大多数公立医院里，自然分娩属单病种限价，也就意味着 “额外的无痛分娩”技术使已很低的自然分娩费用上再雪上加霜，更使医院陷入干得越多越赔钱的境地。 2．麻醉科医师不足，不能满足分娩镇痛的需要。在上述的问卷式的调查中显示：认为开展分娩镇痛的最大障碍的原因为，缺少足够的麻醉医师的占55.3%，占第一位。其次依次为产妇不愿意多花钱的占31.6%，产科大夫不支持的占30.2%，医院领导不支持的占11.8%，没有分娩镇痛技术的收费标准或收费不合理的占21.1%，麻醉科与产科未协调好利益分配关系的占18.4%，产妇愿意选择剖宫产的占14.5%，担心麻醉风险的占10.5%，麻醉科不支持及掌握分娩镇痛技术水平不足各占3.9%。因麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选，故麻醉科医师不足，是阻碍分娩镇痛技术在中国广泛开展的原因之一。麻醉科医师需24小时轮流值班，专职负责产房分娩镇痛的工作，才能满足年分娩数在2000例以上医院的分娩镇痛的需要。而70％以上的分娩镇痛实施是在八小时工作时间以外的时段，而每一例都要平均监测至少4小时以上，因此医生十分辛苦。 3．医务人员的观念滞后，害怕承担医疗风险。 4．政府决策部门政策干预不够，使剖宫产泛滥。 5．分娩镇痛技术和提倡自然分娩的宣传力度不够：剖宫产对母婴均存在近期和远期的不良影响，剖宫产问题不仅是医学问题，更是社会问题，是关乎两代人的大问题。因此，要通过各种渠道，告诉百姓健康自然的生产方式。同时医务人员自己要身先士卒，要带头自然分娩。如今，许多新兴的现代麻醉技术已使更多的去医院就诊的患者从中受益，椎管内阻滞的分娩镇痛技术也不例外。因此，要通过媒体宣传此新的分娩镇痛技术的安全性及有效性，打消她们的顾虑。 总之，分娩镇痛技术推广应用是一长期的、艰巨的系统过程。它不仅仅是简单的一个新兴技术的实施，更是做为降低剖宫产率的有效手段，从而达到提高中华民族人口素质目的。开展分娩镇痛，促进生殖健康，是麻醉科医师和产科医师共同的、义不容辞的工作职责和社会义务。参考文献1. 曲元, 张渺,杨慧霞.国内外开展分娩镇痛的现状.吴新民,陈倩主编. 分娩镇痛.北京:人民军医出版社,2006.57-652. 尹春艳，刘传勇. 我院降低剖宫产率的效果分析. 中华医院管理杂志，2007，23：40－433. 曲元，白勇，杨慧霞，等.规模化分娩镇痛之我见.中华医院管理杂志，2008，24：62－63