恶性肿瘤发生原发部位以外的器官转移分期为IV期,属于晚期。在过去的概念里,IV期意味着不必要手术,无法治愈。但现在肿瘤治疗的理念更加先进和具有创新性。结直肠癌无论初诊时就有肝转移,还是术后发生肝转移,都有可能仍有手术机会,仍有可能获得长期生存甚至治愈,术后5年无病生存率为20%。 1 影响结直肠癌肝转移预后好坏的因素:是否存在肝外转移病灶;肝转移病灶是否大于3个;无病生存期是否小于12个月。 2 肝转移灶切除的要求:无残留病灶,不能完全切除或减瘤手术并不能使患者受益。 3 肝转移切除术前后辅以化疗:多项随机对照试验显示手术辅以化疗与单纯手术相比,无病生存期显著延长,总生存期也有延长趋势,但未达到统计学显著性差异(p=0.088)。 4 化疗和手术的先后问题:可有两种选择:先行肝转移灶切除手术,之后辅以辅助化疗;或是术前先行化疗,之后手术,手术后再化疗。这两种治疗方案各有利弊,要根据患者具体病情而定。 先化疗后手术的利弊:多个或体积大的肝转移灶手术完全切除的难度大,先化疗有可能使不能完全切除的肝转移灶缩小,使完全切除成为可能;术前化疗能够通过化疗后肿瘤是否缩小判断化疗疗效,因此术后可借鉴此用以选择适合的化疗方案;肝转移灶对术前化疗的反应对生存期具有一定的判断预后的价值:化疗后肿瘤早期缩退预示具有更长的无病生存期和总生存期。可能存在的弊端:如化疗效果不佳,有可能失去手术机会;肝转移灶有可能对化疗非常敏感,因此化疗后病灶在CT上消失了,使得手术时找不到应该切除的病灶,但实际上肿瘤细胞仍存在于肝脏中,只是小到肉眼无法看到;化疗药物有可能造成肝损伤使得术后并发症增高。因此,术前化疗最好限制在2至3个月,每化疗2个月要用影像学方法评价疗效,以便即使手术。无论采取哪种治疗顺序,化疗的总时间约6个月。
化疗是通过输液的方式将抗肿瘤药物输入患者体内,它会经血管达到全身各个器官,对各部位的肿瘤都有杀伤作用。这一点与放疗有很大不同,放疗是对某个部位的肿瘤进行放射线照射治疗,治疗范围有限,只能控制受照射部位的肿瘤。 化疗是肿瘤治疗中的一个重要手段。对于大部分早期肿瘤患者,手术后需要接受化疗,以杀灭身体内可能残留的肿瘤细胞。一部分早期肿瘤患者术前还需要进行化疗,以减小肿瘤体积,这样,就会使手术切除更彻底,从而达到最佳治疗效果。对于手术后复发或一经发现就无法手术的患者,化疗就更重要了。因为此时患者常常有多脏器或组织肿瘤转移。这种情况下,一般要先进行化疗,对全身各处的肿瘤进行控制,防止其继续发展。 患有不同类型肿瘤的患者所使用的化疗药不同,比如常将两种药组合治疗肺癌:紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨之一与铂类制剂联合使用。而肠癌患者常用的化疗药物为氟尿嘧啶与草酸铂或伊立替康联合应用。对于乳腺癌,可选择的化疗药种类及组合方式相对来讲比较多。因为用药种类不同,因此使用方法也有所不同。比如,输大剂量顺铂时需要多输液体并给予利尿。这是因为顺铂对肾脏有毒性作用,需要大量输液和排尿以利于顺铂从体内尽快排除,以减小肾脏毒性。经过这样的规范处理,目前顺铂对肾功能的影响非常小。再比如,肠癌常用的氟尿嘧啶,常常需要48小时连续输注,这样药物能持续杀死肿瘤细胞,疗效更佳。但并不需要患者48小时卧床,现在有便携式输液泵,可随身携带,比如放在口袋里,日常活动不受影响。
贝伐单抗联化疗可改善转移性乳腺癌无进展生存(PFS),且安全性较好。Makhoul等开展的一项研究表明,贝伐单抗联合化疗可提高预后不佳乳腺癌患者的病理学完全缓解率(pCR),且毒副作用易于控制。(摘要号5114)该研究入组了40例患者,平均年龄46岁,乳腺癌分期为T1~4和(或)腋窝淋巴结阳性。给予TCB方案(多西紫杉醇、环磷酰胺、贝伐单抗)3周×4,之后给予阿霉素(A)3周×4。疗效佳者考虑行保乳手术,疗效不佳者行根治手术并pCR评估。术后28~84天(手术切口完全愈合后)给予贝伐单抗,同时按指征加用放疗、曲妥珠单抗治疗、内分泌治疗。结果显示,32例完成全部治疗周期。21例cCR和16例cPR,1例进展,1例无变化。38例手术治疗,其中10例行单纯肿块切除术,28例行根治术。39例中16例乳腺pCR,13例乳腺和腋窝淋巴结pCR(乳腺pCR41%,乳腺和腋窝pCR33%)。点评目前新辅助化疗是乳癌临床领域的研究热点,其中新辅助方案设计应是关键。本研究结果显示贝伐单抗联合化疗是一个高效的新辅助治疗方案,可获得41%的pCR,显著高于目前经典的B27试验的26%。对于三阴患者人群该方案的临床价值可能更为突出。
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