祁门县人民医院

支扩症作为我国常见的气道疾病，病程中常出现反复的急性加重，但对急性加重的危险因素知之甚少[5]。本研究结果显示，急性加重期痰液和鼻拭子中病毒检出率均高于稳定期患者，常见的病毒为冠状病毒、鼻病毒和流感病毒；进一步通过支扩症严重程度指数进行病情严重程度分级，发现中度和重度支扩症患者痰液中病毒检出率明显高于病情较轻的患者。而细菌的检出率在稳定期和急性加重期并没有差别。对于病毒感染触发支扩症急性加重的机制尚不清楚，可能包括支扩症上皮细胞先天免疫功能障碍和干扰气道内细菌定植等有关，这也部分解释了中度和重度支扩症急性加重期痰液病毒感染率高于轻度支扩症患者的现象。 值得注意的是，本研究结果显示支扩症急性加重期鼻拭子和痰液呼吸道病毒的阳性率不同。对急性加重期鼻拭子和痰液检测病毒结果进行一致性检验后发现，鼻拭子和痰标本在诊断病毒所致的支扩症急性加重的一致性较为一般。在464例次囊性纤维化急性加重事件的前瞻性研究中[12]，痰液、鼻拭子和咽拭子检测出的病毒分别占病毒所致急性加重（3种标本类型任意一种检出病毒即定义为病毒所致急性加重）的58.0%、46.7%和43.3%，联合痰液和上气道标本进行病毒检测可最大程度增加病毒检出的可能性。另外，越来越多的证据显示[13,14]，病毒性上呼吸道感染是触发慢阻肺急性加重的重要危险因素，约有40%~60%的慢阻肺急性加重与病毒性上呼吸道感染相关。对成人支扩症患者来讲，尽管痰液是急性加重期易于获得的标本，但补充鼻拭子进行联合检测对于支扩症急性加重期病毒感染的监测具有重要的意义。 支扩症患者气道内常有细菌定植，本研究结果显示急性加重期细菌检出的比例超过50%，主要的致病菌是铜绿假单胞菌，而流感嗜血杆菌的比例较低。Venning等[15]对61例住院的支扩症急性加重患者的病原学进行调查后发现，铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌是常见的细菌类型。我国关于慢阻肺急性加重期细菌构成的流行病学调查结果显示，铜绿假单胞菌是最常见的细菌类型[16]。我国慢性气道疾病患者下呼吸道铜绿假单胞菌的检出率较高，可能与抗生素使用不规范有关；另外，许多非呼吸专科医生往往仅凭患者有咳痰症状即开始给予抗生素治疗，致使许多稳定期支扩症患者常接受不规范的口服抗生素治疗，间接造成铜绿假单胞菌分离比例较高。根据BSI评分的严重程度分级，我们发现轻度支扩症患者急性加重期痰液中分离的主要细菌是副流感嗜血杆菌，中度和重度支扩症患者主要分离的细菌是铜绿假单胞菌，因此根据病情的严重程度评估急性加重期的病原菌对指导抗生素的选择具有一定意义。支扩症急性加重期细菌的种类与稳定期比较无明显差异，细菌在支扩症急性加重期的作用值得进一步探讨。通过PCR方法检测细菌的负荷及利用16S-DNA测序的方法探讨急性加重期气道菌群结构的变化[17,18]，对于了解细菌在支扩症急性加重期的作用具有重要意义。 支扩症急性加重常伴有急性全身炎症反应[19,20]，不同的病原菌所致急性加重对于全身炎症反应的影响尚不清楚。本研究发现，病毒和细菌混合感染患者血清C反应蛋白和IL-8水平高于无细菌和病毒分离组，同时混合感染患者血清C反应蛋白水平明显高于单纯病毒感染患者，提示混合感染患者的全身炎症反应较重。与之对应的是，混合感染所致急性加重需要住院治疗的比例明显高于单纯病毒感染和无病原微生物感染的患者。这些结果表明，细菌和病毒混合感染常诱发较为严重的全身炎症反应，这可能是混合感染患者住院比例较高的原因之一。 目前国内外对于支扩症急性加重的定义尚未完全明确，同时缺乏客观指标，本研究采用前瞻性随访的方法，所有患者的痰标本均在采集后2 h内进行接种，所有程序均严格按照广州呼吸健康研究院细菌室的标准进行，从而保证了研究结果的可信性。但本研究为单中心研究，样本量相对较小，组织全国多中心大规模流行病学调查可提供更详细的数据，进而指导临床；采用传统培养的方法进行细菌学检测，无法对比急性加重期和稳定期细菌的负荷及菌群变化，难以深入了解细菌感染在支扩症急性加重中的作用。如何区分急性加重期气道内分离出的病原菌是新近感染还是定植，目前国内外尚缺乏统一标准，值得进一步研究；支扩症急性加重期分离出病毒的意义尚不清楚，其对于患者急性加重期恢复时间的影响需要更多研究；本研究主要入组的是门诊支扩症患者，对于住院的支扩症患者急性加重期的病原谱分布及对住院时间的影响值得进一步探讨。 综上所述，本研究结果表明，支扩症急性加重期患者病毒检出率高于稳定期，而细菌的检出率无明显差异。轻度支扩症患者急性加重期分离出的主要细菌是副流感嗜血杆菌，主要病毒是甲型流感病毒；中度和重度支扩症患者则为铜绿假单胞菌，病毒是鼻病毒；病毒和细菌混合感染患者全身炎症反应较重且住院比例较高。这些结果表明，评估不同严重程度支扩症患者急性加重期病原谱对于疾病的预防和治疗具有重要意义。

无创呼吸机的参数调节设置对于很多医生来说是一个难点，我们该如何调节设置呢？ 初始参数调节设置：从CPAP（持续气道正压通气）（4～5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6～8 cm H2O﹑呼气压：4 cm H2O）开始，经过5～20 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个无创正压通气（NIPPV）治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。 　　吸气相气道正压（IPAP）：大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力；为了获得更好的人机械协调性，初始值6～8cmH2O；经过5～20分钟逐步增加至合适的水平；最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。 　　呼气相气道正压（EPAP）：初始值4cmH2O；PEEP效应：Ⅰ型呼衰时可适当上调至6～8cmH2O，辅助呼吸肌动用明显时可适当上调。 　　压力上升时间（Rise Time）：触发吸气后压力达到目标压力的速度；压力上升的时间，通常为0.1s。 　　氧浓度（FiO2）：能维持血氧饱和度>90%的最低氧浓度；无创通气患者一般低于50%。 　　参数的适应性调节：从初始参数调节为治疗参数一般需要5～20分钟；IPAP：6～8cmH2O逐浙增加至15～20cmH2O；EPAP：2～4cmH2O，I型呼吸衰竭可适当增加；压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2～3档；吸气时间：0.8～1.2秒；备用呼吸频率：10～12次/分。 　　NIPPV治疗AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期)/稳定期COPD(慢性阻塞性肺疾病)：ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气；IPAP:12～20cmH2O、EPAP:4～6cmH2O；压力上升时间：50～100ms；呼气敏感度：2～3档；吸气时间：0.8～1.2秒；备用呼吸频率：12～15次/分。 　　NIPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）：白天ST模式：IPAP:12～20cmH2O；EPAP：4～6cmH2O；压力上升时间：50～100ms；呼气敏感度：2～3档；吸气时间：0.8～1.2秒；备用呼吸频率：12～15次/分；夜间ST模式：IPAP:12～20cmH2O；EPAP:6～8cmH2O消除鼾声；压力上升时间：50～100ms；呼气敏感度：2～3档；夜间：ST模式；吸气时间：0.8～1.2秒；备用呼吸频率：12～18次/分。 　　心源性肺水肿：首选CPAP模式；CPAP 6～12cmH2O；有二氧化碳潴留者可用ST模式；IPAP:10～15cmH2O；EPAP:4～6cmH2O；压力上升时间：100～200ms；呼气敏感度：3～4档；吸气时间：0.8～1.2秒；备用呼吸频率：12～15次/分。 　　治疗的时间和疗程:AECOPD的治疗时间每次用3～6 h，每天1～3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7 d。慢性呼吸衰竭治疗>4 h/d，2个月后作疗效评价。如果有夜间低氧及 低通气者，建议长期家庭应用。 　　疗效判断：起始治疗后1～2 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，PH和PaO2改善。最终治疗效果的评估通常用气管插管率和病死率来判断。

2014年随着吡非尼酮与尼达尼布临床试验中取得的疗效，IPF的治疗也迎来新的突破。促使《2015年IPF治疗专家共识》的达成。2015年IPF国际指南推荐： （1） 推荐应用：氧疗 （2）建议应用（在一定条件下）：吡非尼酮、尼达尼布 （3）建议不用（在一定条件下） ①磷酸二酯酶抑制剂——西地那非 ②双重内皮素受体拮抗剂——波生坦和马西替坦 ③N-乙酰半胱氨酸 （4）强烈不建议应用 ①抗凝药物：华法林 ②伊马替尼 ③强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗 ④选择性内皮素受体A拮抗剂——安贝生坦