心外科

机械瓣由热解碳制造，更容易形成血栓，植入机械瓣的患者需要长期服用华法林等抗凝药物，并且需要终身治疗与复查，给患者带生活的不便与经济上的负担若华法林抗凝强度不足，机械瓣上会形成血栓，从而导致瓣膜急性功能障碍，出现非常危急的并发症——机械瓣“卡瓣”，随时有猝死风险，随着心脏的跳动，金属瓣叶启闭会产生类似闹钟的滴答声，这种声音在夜晚入睡时也会给患者带来正常生活的困扰。生物瓣是由生物材料制作而成，多来源于猪的瓣膜或牛的心包组织，生物瓣膜的平均使用寿命在15-20年之间，具体寿命因人而异。但是相较于机械瓣而言，生物瓣的优点包括:无需长期服药。一般没有高龄或其他危险因素的患者，抗凝药物只需服用三个月，生物瓣启闭时不会产生噪音，对日常生活不会造成影响由于生物瓣的主要材料为动物的组织，因此植入后不会影响患者的核磁共振等检查如何选择适合自己的心脏瓣膜？实际上，生物瓣和机械瓣选择上需要考虑的因素有很多，根据2020年美国心脏病学会（AHA）/美国心脏协会（ACC）心脏瓣膜疾病管理指南，针对于患者年龄大致做出以下划分：1、50岁以下患者一般建议更换机械瓣2、65岁以上患者建议首选生物瓣3、50至65岁患者，则需要通过更多因素综合考量选择机械瓣还是生物瓣此外，根据临床上的经验，对于部分特殊患者，例如合并肾脏疾病需要长期透析、换机械瓣后凝血不好控制、患有外周血管疾病、妊娠期或育龄女性以及20至30岁左右的年轻患者，在不得不进行心脏瓣膜置换手术的前提下，可以优先考虑选择更换生物瓣，能够极大地提高患者的后续生活质量。

摘要 我院从2003年3月～2017年12月30日，累积完成膜部室间隔缺损介入治疗100例，进行了有限的总结与分析。技术成功率97％，总并发症发生率＜3.2％,严重并发症发生率＜1.2％.术后连续跟踪随访3月～7年，无封堵器移位、主动脉瓣返流及三尖瓣返流、感染性心内膜炎、心律失常及其它并发症等。采用国产封堵器治疗膜部室间隔缺损安全有效，技术成功率高，并发症底，恢复时间短，近期疗效肯定，中、远疗效有待进一步随访观查。临床资料 全组100例，男性54例，女性46例，年龄3岁～65岁（平均10.42±2），体重12kg～63kg （平均42.21±2），均经临床、心电图、x光片及超声心动图提示为室间隔水平左向右分流，均确诊为膜周部室间隔缺损，缺损直径4mm～15mm, 平均8.28mm。均查体时胸骨左缘3、4肋间可听到高调的收缩期杂音，其中66例可触及收缩期震颤。左心室造影提示：室间隔缺损边缘距离主动脉瓣右冠瓣＞5mm者65例（0.65％， 65/100），缺损边缘距离主动脉瓣右冠瓣≥2mm者13例（0.13％， 13/100）；单纯膜周部室间隔缺损 60例，PDA＋VSD 7例，ASD＋VSD 5例，室间隔缺损补片术后残余漏 6例；100例膜周部室间隔缺损患者，其中合并轻~中度肺动脉高压者56例（占0.5％，56/100），合并重度肺动脉高压者20例（占0.2％，20/100）。超声心动图：采用h-p2000型彩色多普肋超声心动仪，采用非标准左室长轴、大血管短轴及五腔切面测量室间隔缺损大小，与主动脉右冠瓣、三尖瓣隔瓣的距离及彩色分流的宽度等。左心室造影：左前斜60°、头位20°左心室造影，了解缺损大小及分流方向，计算机测精确量室间隔缺损直径，选择合适的封堵器。封堵器选择：左心室造影所测得缺损直径加2mm~3mm，选合适择封堵器进行封堵。封堵器到位后进行超声心动图检查，并再次行左心室及主动脉瓣上造影，动态观察封堵器位置及主动脉瓣、三尖瓣的关系。排除封堵器释放之前的主动脉瓣、三尖瓣微少量的假象（长鞘、输送干牵拉等影响）。术前心导管资料：肺动脉平均压力：PPH＞30mmHg者56例（占0.56％，56/100），PPH＞40mmHg者20（占0.2％，20/100）QP/QS:＜1.3者16例（0.16％，16/100）.QP/QS:＞1.5者46例（占0.46％，46/100）.动脉血氧饱和度：90％~93％者23,占0.23％23/100）；94~97％者55例（占0.55％，55/100）.心胸比例：C/T＞0.6者18例（占0.18％，18/100）.合并高原红细胞增多症者（紫绀、杵状指及动脉血氧饱和度低）26例（占0.26％，26/100）.介入封堵操作 所有患者：年龄＜5岁者，采用基础麻醉，年龄＞5岁以上者，采用局部麻醉方式。常规穿刺右侧股动、静脉，置鞘管，给予肝素100U/kg。取左前斜位40°～60°，加头位20 ° ～ 25 °，行左室造影，明确VSD的形态、大小、位置与房室瓣膜的关系。建立股静脉---右室---VSD---左室---股动脉的导丝轨道。沿导丝轨道推送输送管至左室心尖部，经输送管送入合适的封堵器至室间隔缺损处，彩超引导下加以封堵VSD。彩色多普勒和造影检查，确认封堵器位置固定良好，无残余分流，对主动脉瓣及三尖瓣无影响后释放封堵器。介入封堵结果 术后即可TTE检查及造影显示100例缺损完全闭合，所有患者术后3d、30天、3个月、6个月、1年及7年行超声心动图、心电图定期随访复查，分别进行三尖瓣口、肺动脉瓣口血流峰值流速以及各房室容积、左心室功能形态变化进行动态检测，用定量的方法分析介入封堵术对心脏形态及心功能的改善情况。所有100例患者在术后3～6个月内，经随访复查证实心脏各房、室形态及功能逐步改善，短期内肺循环高压动力状态迅速逆转，肺动脉压力下降，患者肺血流量减少，心胸比率缩小（约占93%），患者平均动脉血氧饱和度由术前88%～90 %增高至术后的94～97%（P＜0.01），患者活动量增加，无封堵器移位及其它严重并发症。封堵器类型及技术成功率 进口封堵器: AGA14例（0.14％， 14/100）.技术成功率95.44％，总并发症发生率4.6％.国产封堵器:老式封堵器24例.新型改进式62例.技术成功率97％，重并发症发生率1.2％.（1例Ⅲ°A-VB）.共用封堵器100枚，其中偏心封堵器11个。所用封堵直径5mm～16mm,平均8.21±2.40mm。国产封堵器：华医、记忆室间隔缺损封堵器.国产封堵器生物学特性和理化性能均符合国家注册相关标准.所有患者均无植入物过敏及其它不良反应。一般并发症 ⑴ 残余分流例数：术后即刻微少量残余分流例数2例（2/100，占0.02％），无机械性溶血，血红蛋白尿等，术后30天彩超复查微量残余分流例数1例，另1例残余分流消失，3个随访复查残余分流消失。⑵ 血管并发症：动、静脉1例（1/100，占0.01％），经手术治愈；假性动脉瘤1例（1/100，占0.01％），经加压包扎治愈。⑶ 窦性心动过速：6例均见于儿童病例（应急性反应相关），经对症治疗好转。严重并发症 ⑴ 三度房-室传到阻滞（Ⅲ°A-VB）例数：1例（0.01％，1/100），术后9天在家中发生晕厥，急诊入院，心电图提示：室性逸搏心律， Ⅲ°A-VB，心室率43次/分，植入永久型起搏器，康复出院。⑵ 主动脉瓣关闭不全例数：发生轻度主动脉瓣关闭不全2例（0.02％，2/100），术后30天彩超复查微少量返流1例，另1例返流消失。⑶ 三尖瓣关闭不全例数：轻度三尖瓣关闭不全1例（0.01％，1/100），释放完封堵器后返流消失。其它并发症 二尖瓣关闭不全例数：无发生。三尖瓣狭窄例数：无发生。溶血例数：无发生。封堵器脱落例数：无发生。心包积液及心脏压塞例数：无发生。脑梗塞例数：无发生。冠状动脉损伤及心肌梗塞例数：无发生。感染性心内膜炎例数：无发生。血小板减少例数：无发生。死亡例数：无发生。主要并发症发生原因分析 1、三度房-室传到阻滞（Ⅲ°A-VB）：①室间隔缺损特殊的解剖特点，②封堵器机械性张力压迫传导束，③导丝、鞘管刺激传导束，④传导束先天性变异。2、主动脉瓣关闭不全：①室间隔缺损距主动脉瓣距离＜2mm，②主动脉右冠瓣脱垂于缺损，③导丝、导管、封堵器机械性损伤，④主动脉瓣的先天畸形，如先天性主动脉瓣二瓣化畸形。3、三尖瓣关闭不全：①三尖瓣隔瓣紧邻室间隔缺损、甚至覆盖室间隔缺损，封堵器磨损隔瓣（穿孔），②导丝切割、导管损伤三尖瓣隔瓣腱索（断裂），③三尖瓣的先天性畸形，如隔瓣发育短小，附着腱索细、少，④感染性心内膜炎侵犯瓣叶、腱索，⑤操作性误损伤瓣叶、腱索。4、感染性心内膜炎：①医源性污染，入介入性心内操作，右心系统常见。②VSD分流合并潜在性感染性心内膜炎。膜部室间隔缺损介入封堵经验 室间隔缺损是先天性心脏病中最常见的疾病之一（约占32％），而膜周部是其最常见类型，约占70％～86％。膜周部室间隔缺损往往由于紧邻三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣，同时房室结区位于室间隔膜部后上方并在膜周部后下缘分出左、右束支，操作过程中出现的并发症相对较多（1、3），操作时间长、过程复杂，技术要求高，以往主要采用手术治疗，但有创伤、住院时间长，需要全身麻醉、体外循环及输血，并具有一定的手术风险。而介入治疗不需要开胸，创伤小，技术成功率高，住院时间短，恢复快，并发症少，而且不需要全麻、体外循环及输血，疗效确切(2,4)，深受患者及家属的欢迎。经过初步应用封堵器治疗室间隔缺，由于心室水平异常分流，造成的左室高负荷、高动力状态在封堵治疗3～6个月后明显改善，左、右心室前负荷降低，肺循环高压动力状态迅速逆转，肺动脉压力下降，左心室前负荷及收缩功能改善，左、右心室形态及血液动力学进行性改善，心胸比率缩小（占93%），患者平均动脉血氧饱和度由术前78%增高至术后的92%（P＜0.01），患者活动量增加。随着国封堵器械的改进和介入技术娴熟，早年发生的主动脉瓣返流和Ⅲ°-AVB已明显减少，而三尖瓣返流的跟踪观察研究已引起广泛关注，标志着室间隔缺损介入治疗已步入新的更加成熟的阶段，必将使更多室间隔缺损患者受益。由于国产封堵器的一些改进性设计，使得膜部室间隔缺损介入治疗更加安全有效、并发症相对较低。室间隔缺损介入治疗封堵术后，必须进行严密的动态随访观察，及时发现并处理各种并发症，一些少见的特殊病例要尽早特别对待处理，才能有效保证其中、远期效果。参考文献1、 张玉顺，李 寰，刘建萍，等，膜周部VSD介入治疗并发症分析和防治［J］,心脏杂志，第四军医大学主办，2004，第16卷，第6期：40～43.2、 籍振国，王 震，刘 刚，等，国产Amplatzer封堵器治疗室间隔缺损的临床研 究［J］，心脏杂志.2005年，第四军医大学主办，第17卷，第3期： 41～43.3 、Kalra GS,Verma PK, Dhall A,et al .Ttanscatheter Device Closure of Ventricular Septal Defects: Immediate Results and Intermediate Term Follow-Up［J］.Am Heart J,1999,138(2):339～344.4、 Marshalland AC, Lang P.Closnig ventyicular septal defects in the cardiac catherization laboratory［J］.Heart Dis,2002,4(1):51～53.作者: 王黎明

卵圆孔未闭（PFO）是由于各种原因导致出生后卵圆孔瓣未能充分与继发隔粘连、融合，以至卵圆孔部位仍存在心房水平分流的一种常见心脏畸形，在青藏高原尤为多见。这种情况在新生儿中很常见，卵圆孔一般在出生1年内完成生理性闭合，若3岁后仍未闭合，则称为卵圆孔未闭。20%~25%的正常成年人中存在卵圆孔未闭，卵圆孔未闭为左右心房间的异常通道，其直径一般在5mm以内，病理分型为：大（≥4mm）、中（2~3.9mm）、小（＜2mm）三型。近年来，国内外注册研究表面，卵圆孔未闭与病因不明的偏头痛、脑卒中、脑栓塞、短暂性脑缺血（TIA）发作、急性冠脉综合征（ACS）、脑脓肿、潜水减压病等密切相关，其主要机制是当右心房压高于（如咳嗽、深吸气、哭啼、潜水等时）左心房压时，左侧薄弱的卵圆孔瓣被血流推开，造成房水平右向左分流，静脉系统的微小血栓经过未闭的卵圆孔进入体循环而引起脑栓塞，采用介入技术闭合卵圆孔可以有效缓解此类患者的症状和预后。因此，国内外专家学者都一致认为：有效关闭先天性卵圆孔未闭十分有必要！彩色超声心动图检查为先天性卵圆孔未闭的主要诊断方法，可靠性达到99%，由于介入治疗技术具有安全、有效、微创可靠、操作简便、风险小等优点，目前，已经成为国内外治疗卵圆孔未闭的首选方法，封堵卵圆孔未闭的主要器械为国内合资生产的双盘伞和PFO专用封堵器。封堵卵圆孔的技术操作时间仅需要为15分钟左右，国内外每年完成1.8万例PFO封堵病例，我院每年完成PFO介入治疗160例，取得了明显的临床效果，为青海地区卵圆孔未闭的介入治疗积累了丰富的临床经验。卵圆孔未闭介入治疗的适应症为：1.具有不明原因脑卒中、短暂性脑缺血（TIA）发作，PFO伴右向左分流。2.具有先兆症状的偏头痛，PFO伴右向左分流。3.PFO合并体静脉血栓引起脑梗塞者。4.PFO合并房间隔瘤形成者。5.PFO合并右心房发泡试验阳性者。出院注意事项为：1.预防各种感染。2.3个月内避免剧烈活动。3.阿司匹林预防性抗凝3个月。4.定期到医院随访复查。本文系王黎明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。