手外科

腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾病，通常表现为拇、食、中、半边环指麻木，也就所谓的桡侧三指半麻木，以及拇指持物乏力，甚至肌肉萎缩，但通常小手指的感觉基本正常。有部分患者常表现为“夜间麻醒”、“骑车手麻”、“经常甩手来减轻麻木”等多种表现。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压而导致的。腕管综合征通常和年龄、性别、职业、用手习惯等有关，中老年女性多见。长期使用鼠标者，腕关节长时间出来背伸位，增加了腕关节内压力，尤其容易发生神经卡压，因此，腕管综合征也有“鼠标手”一说，当然“鼠标手”除了正中神经卡压之外，还有其他一些病变，发病示意见图1。腕管综合征的治疗要根据疾病的轻重程度来考虑。轻度病变或者病变时间短、进展慢者可考虑保守治疗，包括用手习惯的调整、佩戴支具、口服神经营养药物等。但是对于中度以上的神经卡压，必须积极手术治疗，早期松解神经更有利于神经功能的恢复。尤其是出现“夜间麻醒”的情况，通常是手术指证。待到拇指大鱼际处肌肉发生萎缩时，则意味着病变严重，手术也难以完全恢复功能。腕管综合征的手术治疗，经典手术常常采取掌根部切口，松解卡压神经的韧带，恢复神经功能，手术效果确切，但少数病人术后可能因掌根部疤痕触碰摩擦，而产生不适症状，见图2。最近，我们团队开展了在内窥镜下微创松解神经，仅在掌心和腕近端有两个小切口，有效地避免了掌根部功能区的疤痕不适，并且在镜头的监视下，可确保神经全程的充分松解，保障了手术效果，见图3-5。

俗话说，三分手术，七分康复。这话固然有点偏激，但不无道理，至少点明了康复的重要性。康复有多重要，我来说几个例子。之前，我在北京大学第三医院进修，师从我国的肩关节大师，崔国庆教授。他们有专门的康复组，保障病人术后早期康复。早到什么程度？通常在术后第二天一早就会进行康复查房，一对一指导康复，给患者录好训练视频、印好康复教程，一个患者差不多半小时的指导，确保患者回家后能按要求练习。我曾经在宁波李惠利医院短期参观交流，丁少华和李瑾两位主任也是我国肩关节领域的大专家。他们在门诊时，甚至有1-2名康复师协诊，医、护、康一体化面对面治疗，完全无缝连接，并为每个病人发放一本健康教育手册，告知肩袖损伤的康复具体细节，图文并茂。我们团队同样重视术后康复，通常术后1-2天，患者疼痛肿胀有一定消退后，便有康复介入，根据肩袖损伤的程度制定不同的康复方案，床边手把手指导，并让家属拍好视频，并印刷好教程给患者带回家，指导患者在家也能按要求练习，确保患者的功能康复。（图示，我们的康复师在术后第一天在指导患者被动关节练习，配合图文并茂的康复计划方案）。因此，我们的患者普遍能恢复相对较好的效果，当然这也离不开患者的配合和努力！

进行指间关节融合术的手术指征包括疼痛、不稳定、或畸形的同事没有足够的动力或骨量进行关节置换术。当所有恢复关节有效、梧桐的活动的努力失败后，应当考虑进行关节融合术。关节融合的角度需要根据患者的要求而有所变化。一般来说，掌指关节从桡侧示指开始，固定角度从示指的25°开始，每个手指递增5°，注意避免手指的旋转或桡尺偏。我国韦加宁教授认为掌指关节融合固定角度从示指的20°开始，每个手指递增5°，关节不应有桡偏或尺偏，且处旋转中立位。