濮阳市安阳地区医院

转自<<漫画普通外科手术>>作者： [日]下间正隆 管文贤 2012年7月23日，今日下午我就按传统的方式做了一例女性 67岁的十二指肠中分化腺癌的患者，手术历经4个半小时，顺利完成。手术后病人送入ICU,各项生命之征均平稳。手术达到术前的预期。

乏特氏（Vater)壶腹周围癌的外科治疗 乏特氏壶腹周围癌，系指乏特氏壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有着相同的临床表现，外科治疗的方式也难以将其截然分开，故统称为壶腹周围癌。该病发展缓慢，黄疸出现早，手术切除率70%左右，五年治愈率达45～55%。而以往曾习惯将胰头癌亦包括在内，然而实际上两者在肿瘤细胞生物学特性、疾病病程、手术切除率、根治性手术、预后等均有明显不同，胰头癌发展快，迅速出现周围组织、淋巴结或远处器官(肝、肺等)转移，黄疸出现晚，多数病人确诊时已是中、晚期，手术切除率仅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰头癌列入讨论的范畴。 1.临床病理学概述内镜下观察，肿瘤形态上大致分为四型：肿块型、溃疡型、混合型和特殊型（图1，图片来自《ERCP临床诊疗图解》），临床上以混合型最为常见，多数肿瘤比较巨大，内镜下容易诊断(图2、3)，部分比较隐匿，需要进行细胞学刷检才能明确诊断。壶腹癌多为腺癌，大部分为高、中分化的腺癌，低分化的腺癌约占15%，组织学分类除腺癌外，余为乳头状癌、粘液癌、未分化癌、网织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌。由于癌肿的特殊位置，很容易阻塞胆总管和主胰管，导致胆汁和胰液的引流不畅，以至引起梗阻性黄疸,、高淀粉酶血症，重者可造成肝功能损害或胰腺炎；肿瘤直接浸润肠壁形成肿块或溃疡，加之消化液、食物的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻、局部溃烂与上消化道出血等。其转移方式有：①直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。②区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带、胰头上下等处的淋巴结转移。③肝转移。晚期可有更广泛的转移。 2.临床表现及诊断 发病年龄多在40～70岁，性别差异不明显，临床上绝大多数病人是以无痛性黄疸，肝脏、胆囊肿大，间歇性胃肠道出血为主要症状，同时伴有上腹部饱胀、纳差、消瘦。在我国有半数病人从症状出现到确诊大约3个月左右；还有10%的病人辗转到大型医疗中心得到确诊和根治性治疗时大约一年以上。临床主要特点如下：2.1.无痛性黄疸：较早出现，进行性加重，但少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸，初诊时多被误为胆石症或肝细胞性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经未梢而出现皮肤搔痒。2.2.上腹饱胀、隐痛：早期有部分病人（约40%）可因胆总管扩张或因胰液排出受阻致管腔内压升高，而产生剑突下钝痛，可向背部放射。进食后较明显，但多未引起重视，后期因癌肿浸润范围扩大，或伴有炎症而疼痛加重，才出现不可忍受的背脊痛，但多不是早期表现。 2.3.发热伴寒战：合并胆道感染（约20%）或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克，有的病人还以此为首发症状。 2.4.消化道症状：因胆汁、胰液不能正常参与消化过程，病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致黑便，潜血试验阳性，并出现继发性贫血；如果发生腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。2.5.肝脏、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊，肝质地硬、光滑。2.6.化验、影像学、内窥镜检查：根据上述症状及体征，医生可获得初步印象和判断，为进一步明确诊断，还需作如下检查：①化验检查：白细胞增高，中性粒细胞增高，红细胞减少贫血；早期淀粉酶可升高；肝功能表现为酶类升高，总蛋白、白蛋白下降，血清胆红素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上；大便潜血试验约85～100%患者为阳性。②B超检查：提示肝内外胆管全程扩张，肝脏增大，胆囊充盈肿大明显，排除因胆结石所致，有经验者（医师）可观察到壶腹部的癌块。③CT检查：可观察肝内外胆管扩张的程度，梗阻的确切层面，与胰头的关系，对鉴别胰头癌有意义，可大致显示壶腹及十二指肠内肿瘤的位置与轮廓。增强扫描可观察病灶周围的血管有无侵蚀、淋巴结转移等。④MRCP检查：有条件时可进一步，全面了解胆管树的情况如梗阻的部位、肿瘤的范围、有无转移等。常规的上述3种无创检查，可相互印证达到初步确诊的目的，并对手术的方式、切除的范围、手术的效果和预后提供评估的依据。⑤内窥镜检查：经十二指肠胆胰管造影（ERCP）可以窥视十二指肠内侧壁和乳头病灶的情况；并可活检、得到组织细胞学证据；可更直接得到肿瘤对肠腔、胆、胰管侵犯的范围；对确定诊断，制定和完善外科治疗的方案有至关重要的意义。同时，可置入鼻胆管或临时支架，行术前胆道减压、减黄，对控制胆道感染、改善肝脏功能，纠正和调整好机体的内环境，增强病人机体对大手术（胰十二指肠切除）打击的承受能力，减少术后并发症，促进术后康复亦有积极的意义。2.7.鉴别诊断：由于本病有上腹闷胀不适，黄疸，有时并发胆道感染、血清淀粉酶升高，可误诊为胆管结石；有时易与胰头癌相混淆；也有误为胆管癌，肝癌的、甚至误为传染性肝炎。临床上可根据病史，临床症状、体征，结合肝功、肝酶谱，病毒性肝炎的检测指标，AFP、CEA、CA199等肿瘤指标，B超、CT、MRCP等影像学可以达到鉴别诊断和确诊的目的。但是，最有价值的方法就是电子十二指肠镜检查(ERCP),外科医生可以直接观察肿瘤的大小、形态、生长范围；获得组织细胞学诊断; 同时完成术前胆道减压、减黄处理。 3.外科围手术期治疗：3.1.术前准备：本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗，因手术范围广，创伤大，加之患者长期黄疸，肝肾功能损害，消化吸收功能低下，营养不良，故必须做好术前准备。如纠正水、盐代谢失衡，调整好人体内环境；给予高糖、高蛋白、高维生素饮食，助消化药，强调给予维生素K（肌注或静滴）；必要时术前输血、血浆、白蛋白等予以支持，以纠正贫血及低蛋白血症；同时，对有内科并存疾病者（如心、肺、内分泌等）要给予积极的治疗和控制。尽管肿瘤是限期手术，但也要尽可能的满足手术适应症的要求，这对于减少术后并发症，促进组织修复有非常重要的意义。3.2.手术治疗：根治性手术采取胰十二指肠切除术（Ｗhipple 手术）或保留胃和幽门的胰十二指肠切除术（PPPD手术）。切除范围，通常应包括部分胃、十二指肠及空肠近端约10厘米、胰头部及胆管下段；术中肿瘤可切除性的评估：①先提起横结肠 ，观察肠系膜根部有否受侵 ；②切开胃结肠韧带在胰下缘显露肠系膜上静脉的可能性；③作 Kocher切口，伸指摸诊探查胰头后面钩状突情况；④分离并暴露胰头上缘，纵行切开肝十二指肠韧带了解门静脉和胆总管。经全面探查估计，对可切除者决定选择何种术式，同时视情况加第1、2站区域淋巴结清除。消化道重建手术按胰腺残端空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序，我们通常重建的方式，是在距屈氏韧带10cm处切断空肠，把切除的近端空肠、全十二指肠、胰腺头部移出手术野。再将远端空肠经原十二指肠横结肠系膜根部、屈氏韧带出口处拖入，利用原十二指肠的空间位置分别做胰腺空肠和胆管空肠吻合，在距胰、胆吻合口30cm以上处提起远端空肠袢与胃做结肠前端侧吻合，仅需3个吻合口完成消化道重建（图4）。胰腺切端的处理方法有：①胰腺远端与空肠作端侧吻合(粘膜对粘膜端侧缝合)；②胰腺远端与空肠作端端吻合（包括空肠胰腺端端套入捆邦式）；③在胰管内放置0.3～05的硅胶管作支撑和引流。3.3.术后处理：胰十二指肠切除术后常见并发症是吻合口漏（胰肠瘘、胆肠瘘、胃肠瘘）上消化道出血、肝功能衰竭（腹水，肝肾综合征），其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年来，由于新的围手术期治疗和监护技术的进步，壶腹周围癌的手术死亡率和并发症发生率均有显著下降。外科医生术后一切工作的中心就是围绕着预防吻合口漏、防治并发症。因此，促进吻合口的生长修复，维持和改善肝肾功能，防止和控制感染，保持水电平衡和机体内环境稳定，是医生在病人整个围手术期都要关注和思考的问题。 本人于本周一成功实施了一例 胰头十二指肠切除的病人，女性，63岁，十二指肠中分化腺癌。病史一个月。手术前饮水都呕吐。今日为术后第四天。病人病情平稳。普外一科 24床。

经腹腔镜的疝修补术，是真正意义上的后入路手术，他能够彻底的解决腹壁的缺损带来的腹腔内容物的外脱。 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。 腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。 经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同， TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。手术指证和禁忌证 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧"隐匿疝"；治疗复发疝可避开原来的手术径路。 下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。 不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。手术设备 一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30度腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。手术基本步骤 腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。 术前留置导尿。 气管插管静吸复合全麻。 仰卧位，15-30度头低脚高位，双臂于两侧张开。 监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。TAPP 脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。 内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。 沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。 分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。 将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。 钉合或缝合腹膜。 术后留置导尿1天。TEP 脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。 剥离疝囊至腹膜盆壁化。 分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管。 将15cm×10cm聚丙烯补片直接覆盖、或钉合、或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。 术后留置导尿1天。该手术方法已经经过临床验证的行之有效的，新的疝修补的方法。也许不远的将来会有越来越多的传统手术被新的微创手术所代替。