心胸外科

2015-11-24 萧弈 胸外时间 当前小细胞肺癌（SCLC）的标准治疗方案仍然是放化疗，手术切除在这些患者中的作用仍存在争议。由于 SCLC 的预后较差， 其手术适应证非常有限，NCCN 指南推荐早期非转移性 SCLC 患者可以考虑手术治疗。 鉴于此，来自日本的 Takei 教授等开展了一项回顾性研究，该研究报道了 2004 年日本接受手术切除的 SCLC 患者的预后情况，研究结果发表在近期的 JTO 杂志上。 该研究收集了全日本范围内在 2004 年接受手术的原发性肺癌患者的临床病理资料，共 11,663 例，并将其中 SCLC 243 例（2.1％）纳入研究。研究者对 SCLC 患者的登记数据进行了分析，且对患者的临床病理特点和手术结果进行了评估。 该研究发现，所有患者的 5 年生存率（N = 243，213 例男性，平均年龄为 68.2 岁）为 52.6％。5 年生存率对应的 C 分期和 P 分期分别如下：IA，64.3％ 和 72.3％；IB，45.7％ 和 61.1％； IIA，50.5％ 和 44.8％；IIB，33.3％ 和 40.3％；IIIA，30.5％ 和 23.4％； 和 IV，0％ 和 0％。采用多因素分析表明，年龄，性别，C 分期和手术明显影响患者的预后。 该研究表明，手术切除可使小细胞肺癌患者生存获益，尤其是 I 期患者可达到较高的 5 年生存率。研究者认为小细胞肺癌患者在特定的情况下接受手术治疗＋辅助放化疗可明显提高患者的预后。当然，目前的研究结果主要来源于回顾性研究，未来需要前瞻性临床随机对照试验予以证实。

安阳地区医院心胸外科是医院重点科室，是全省农村先天性心脏病儿童定点手术救助医院，在豫北地区最早开展心脏手术、食管癌根治切除等胸部大手术。以心血管疾病手术治疗和胸部肿瘤的外科治疗为主要业务。拥有先进的监护、治疗设备。医务人员具有高级技术职称6人，中级技术职称8人，具有研究生学历、硕士学位者5人。科室由顾天瑞主任、孙欧主任、孔建国主任、吉占全、韩立勋主任医师等为市学术技术带头人、市卫生系统优秀共产党员、市卫生系统先进工作者、安阳市优秀医师奖获得者。科室医护人员均到过北京、上海等国家著名医院进修学习，经受过严格专业技术培训。科室专业技术力量雄厚，医疗监护设备一流。本科常规开展各种心脏大血管疾病（先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病、心脏内肿瘤等）的外科治疗和胸部肿瘤（食管癌、贲门癌、肺癌、纵隔肿瘤等）、重症肌无力、胸部良性疾病、重症胸部外伤的诊断、治疗，并对晚期胸部恶性肿瘤的综合治疗有深入研究，治疗效果均居全国先进水平。近年来积极开展了微创外科手术治疗。科室与国家权威医院的著名专家保持密切联系，如患者需要，在我院就能得到国家级水平的手术和治疗，为患者大大节省了人力和财力支出。近年来，科室获省、市级科技成果和科技进步奖多项，出版学术专著多部、在国家级核心期刊上发表学术论文五十余篇。近年来，科室大力开展新业务、新技术项目，填补了多项市内技术空白，报纸、电视等多种媒体多次报道安阳地区医院心胸外科开展新业务、新项目取得的可喜成绩，产生了广泛的社会关注和影响。

急性胸痛是急诊科常见就诊症状， 由于涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼与神经等多个器官系统疾病，常需诊断及鉴别诊断。 致命性胸痛包括：急性冠脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等，是临床关注的重点。病史ACS 发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，向上肢、后背部或颈部放散，劳累及情绪激动后诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解。应高度怀疑ACS，尤其是既往高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史的患者。如持续时间超过20 min未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。 肺栓塞 胸痛伴活动后气短或咯血，休息后缓解，需考虑肺栓塞的可能。尤其是具有长途飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床、服用避孕药病史的患者。 主动脉夹层及大血管疾病 持续性剧烈撕裂样胸痛，伴后背部疼痛，血压明显升高者，考虑主动脉夹层或其他大血管疾病的可能。尤其是具有大血管疾病家族史的患者。体格检查 主要通过血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏杂音、肺动脉第二音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、胸腹部有否异常血管杂音、下肢周径是否存在不对称、有否静脉炎或水肿等情况，对大血管疾病及肺栓塞、心包填塞、气胸等进行鉴别。辅助检查心电图检查 对于心电图典型的ST段抬高或压低的改变易于识别。但需注意的是，心电图的改变一定要结合病史进行解读，避免“就图论图”。心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者，也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况。心肌炎引起广泛导联ST-T 改变，多表现为ST-T凹面向下抬高或压低的表现，少数心肌炎可呈现类似典型ST段抬高心肌梗死样改变及其演变过程，发生机制不详。故上述疾病的鉴别不仅要关注心电图变化，还需结合病史、危险因素及其他辅助检查。就诊时心电图正常者，需入院6h或胸痛后6~12 h复查心电图。如患者持续胸痛， 或需应用硝酸甘油缓解，应尽早复查心电图。超声心动图 节段性运动障碍有助于缺血性心脏病的诊断。升主动脉根部的增宽及内膜片状影有助于大血管疾病的诊断。右心负荷的增重、肺动脉高压有助于肺栓塞的诊断。胸部放射线检查 胸部放射线检查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外纵膈增宽、肺动脉段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的诊断。肌钙蛋白、D-二聚体、血气检测 肌钙蛋白检测已成为心肌梗死诊断的必要条件。对就诊时肌钙蛋白正常者，需6 h或胸痛后6~12 h重复观察肌钙蛋白变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高，多存在短时间内的起落变化。而其他原因所致肌钙蛋白的升高起落变化不典型。主动脉夹层、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心肌梗死鉴别。D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。D-二聚体阴性排除诊断价值高，阴性有助于除外急性肺栓塞。 血气检测对于肺栓塞的诊断具有一定帮助。CT检查 对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者应行大血管CT及肺血管CT检查。 冠脉CT血管成像(CTA) 冠脉CTA对诊断冠脉管腔狭窄的灵敏度(91%~99%)及特异性(74%~96%)均很高，平均阴性预测值高达97%。由于其较高的冠心病阴性排除诊断价值，除用于可疑冠心病的筛查以外，逐渐引入对可疑ACS患者的早期诊断中。尤其用于发生冠心病或心血管事件风险中低危人群。有研究显示，应用CTA作为筛查ACS工具，其价效比优于无创心脏负荷试验。随着新的CT影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望成为急诊胸痛三联征(ACS、主动脉夹层、肺栓塞)一站式筛查的有用工具。来源：医师报