中医科

程某，男，40岁，2012年1月6日初诊。患者失眠、头晕时缓时剧1年余。曾就诊于多家医院，经服西药后失眠无改善，有时甚至彻夜难眠。伴有健忘，心烦不宁，食欲不振，口苦口干，痰多而粘，二便正常。脉细数，舌质淡白，苔薄黄腻。辨证属痰热内扰，兼有气阴两虚。治宜清热化痰，益气养阴安神。处方：太子参15克、酸枣仁12克、远志肉6克、五味子3克、竹茹12克、枳壳6克、清半夏6克、茯苓10克、陈皮5克、夜交藤12克、北秫米一撮（另包）、炙甘草3克、生龙牡各30克（先煎）。水煎服，日一剂。4剂。1月10日二诊：服药后失眠明显改善，夜已能寐，食量增加。仍按原方出入。处方：太子参15克、远志肉6克、五味子3克、竹茹12克、枳壳6克、清半夏6克、茯苓10克、陈皮5克、夜交藤12克、合欢皮12克，北秫米一撮（另包）、炙甘草3克，鸡子黄一个（冲服）。4剂，以巩固疗效。按：患者不寐已久，伴有神疲乏力，食欲不振，口干，脉细数，此系气阴两虚之象。又见痰多而粘，口苦，脉数，苔薄黄腻，则知有痰热内蕴，所以此证属痰热内扰兼有气阴两虚的不寐。故运用清热化痰又兼以益气养阴的十味温胆汤加味治疗而获效。

肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一种转归，属中医鼓胀病的范畴，历来视为不治之症。《灵枢·水胀》云：“鼓胀何为?歧伯日：鼓胀者腹胀身皆大……色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略·水气》说：“肝水者腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”明·李梃《医学人门·臌胀》说：“腹肿大而四肢极瘦者，名蜘蛛蛊。”《景岳全书·肿胀》说：“少年纵酒无节，多成水鼓……其有积渐日久而成水渍者尤多。腹胀者名为鼓胀以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。或以气血积聚，不可介散，其毒如蛊，亦名鼓胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名为单腹胀。”肝硬化腹水与肝、脾、肾三脏有关，因此治疗多从这三脏考虑。在侧重治肝阶段，腹水并不过多。若肝病蚀脾，脾气受戕，土不制水，则腹水加重，渐至肾气亏损，则腹水愈为严重。从腹水的多少，可测知肝、脾、肾三脏损害的程度。徐老将肝硬化腹水治疗分为4法。1治肝法此法重在补肝化瘀，消瘕利水。肝气虚者，黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮一起用以增加利水之功，亦可加用连皮茯苓、冬瓜皮等；肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水；肝血不足，肝阴虚者，较为难治，血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，可用一贯煎合牡蛎泽泻散，其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，现多采用邹良才先生“兰豆枫楮汤”加减，药用：泽兰、泽泻、黑料豆、路路通、楮实子。2，治脾法肝病传脾，腹水增重，面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如臌，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少、大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓。治法补脾运中，但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼，补虚毋忘和肝，选方用药，颇费周章，徐老常用归芍六君汤、《金匮要略》当归芍药散(当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻)为主方，加用泽兰、益母草等活血利水，着眼肝脾，兼顾血、水，以达扶脾利水，养血和肝之功。3治肾法病由肝脾传人肾，症情进一步恶化，但肾阳虚常与脾阳虚同时兼见。脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。若肾阳虚者，面色咣白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿尤以下肢为甚腰膝酸软，大便不调，小溲少，舌质淡胖，脉沉细，治以温肾化气为主，常用方为济生肾气丸为主，方中妙在牛膝、车前2味，牛膝除益肝肾补精气以外，有活血利尿之功，凡瘀血内结，小便不利者，是最佳用品，牛膝亦可配用丹皮，即能化下焦瘀滞，以利水邪；车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。另在治肾法中有一种特殊的治法，“补下启中法”。此法源自张景岳。他在《景岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能转化，惟下焦真水得位，始能分清。”为肾虚臌胀论治开一法门。臌胀发展至肾气大伤、真气涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，证见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等。这时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水；攻之则危亡立见，消之亦无济于事；唯其峻补其下以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪；减缓胀势延续生机。常用《张氏医通》启峻汤意加减用药：选用附子、肉桂、黄芪、党参、肉苁蓉、熟地、山茱萸、山药、茯苓等补真阳行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，亦可用熟地、枸杞、山茱萸、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋阴，育阴化气。此法虽不常用，实践中全在审时度势，灵活运用。4利水法臌胀中医辨证肿属水，胀属气，所以行气利水是肝硬化腹水的一个重要的治法，需时不用，势必增生腹水，原因是肝硬化患者都存在小便短少，且利尿效果不好，达不到所期望的目的时，后果多不良。常用方如五皮饮，药用：陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、车前子、马鞭草、泽泻、益母草、玉米须、冬瓜皮等药亦常用。

一、粒系的治疗粒系与卫阳的功能相关，属中医的“卫阳不固，阳气亏虚”范畴，非单纯气虚或某一脏腑的亏虚。从白细胞的生理功能看，作为为吞噬和免疫，而实现防御和保护作用。而中医认为卫阳的主要作用为抗御外邪。内经曰：卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。卫气得复，邪气乃索。因此用扶助卫阳的方法，以达提升白细胞的效果。方法：1、中服中药。2、艾炙 艾炙气海、关元、中三里穴，每穴30分钟，一般3－5日后白细胞明显升高。3、药炙 取适量，敷脐，外用艾炙炙治，每日一次，每次一小时，此方也有很好的疗效。二、巨核系的治疗现代医学用IL－11、丙球升血小板，效果慢且不理想。血小板的功能，有抗凝血作用，与中医的脾统血、肝藏血的功能相关，故通过调肝脾来升高血小板。方法：刺血拔罐艾炙： 脾俞、肝俞及其周围皮下结节处刺血拔罐、艾炙，三日一次。每周血小板升高20×109//L左右。三、红系中血红蛋白 血红蛋白功能是储运氧气，脾胃为气血生化之源，肾为五脏六腑的源动力，可见脾肾与血红蛋白密切相关。按体质口服中药日一剂。