耳鼻咽喉科

儿童中耳炎的分型一、急性中耳炎 分为急性非化脓性中耳炎和急性化脓性中耳炎。二、分泌性中耳炎 三、慢性化脓性中耳炎 分为伴胆脂瘤型中耳炎和不伴胆脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳胆脂 瘤）。儿童中耳炎通用检查一、耳镜及鼓气耳镜检查 二、听力学评估 听力评估检查项目包括各个年龄段 行为测听和客观听功能检查，其中客观听功能检查至少包括听觉诱发电位（骨气导阈值）和中耳声导抗 （6个月以内患儿用1000Hz探测音，大于6个月患儿用226Hz或1000Hz探测音）。不同年龄患儿检查项目： ①6个月以内：行为听觉反应测听 +客观听功能检查； ②7个月～2岁5个月：视觉强化测听+客观听功能检查； ③2岁6个月～5岁：游戏测听+客 观听功能检查； ④5岁以上：纯音测听+客观听功能检查。 三、影像学检查 必要时可行颞骨高分辨率薄层CT扫描或颅脑磁共振成像。急性中耳炎 一、定义 48h内突然发生的中耳急性炎性反应，可伴中耳积液。 二、分型 1．急性非化脓性中耳炎：鼓膜急性充血，可伴中耳渗出。 2．急性化脓性中耳炎：中耳的急性化脓性炎性反应。 三、诊断要点 1．急性非化脓性中耳炎： ①48h之内突然发生； ②耳痛； ③鼓膜完整，伴急性充血； ④可存在中耳积液； ⑤发病前可有上呼吸道感染史。 2．急性化脓性中耳炎： ①多伴畏寒、发热、倦怠、食欲减退等全身症状，穿孔后症状减轻； ②耳痛； ③听力减退； ④可见鼓膜穿孔并流脓。 四、治疗原则 1．急性非化脓性中耳炎：局部治疗可用抗炎止痛类药物（如苯酚滴耳剂），鼻腔用减充血剂，或局部理疗。全身治疗包括： ①病因治疗和对症治疗； ②诊断明确、没有并发症、随诊有保障的患儿可以不用抗生素，采用观察疗法； ③需用抗生素者，可根据病情选用敏感抗生素； ④48～72h的初期治疗效果不佳或无效，应重新评估并排除其他疾病的可能。 2．急性化脓性中耳炎： ①局部治疗：清洁耳道，引流脓液，应用抗生素滴耳剂（如氧氟沙 星滴耳剂），禁用耳毒性药物； ②全身治疗：酌情使用抗生素，疗程不少于7d。分泌性中耳炎 一、定义 以中耳积液（包括浆液、黏液、浆、黏液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。二、诊断要点 1．鼓气耳镜检查见中耳积液征。2．声导抗测试呈“B”或“C”型曲线，6个月以下患儿1000Hz探测 音检测无正峰。 3．行为听力测试或听性脑干反应 (ABR)骨气导阈值检查多存在骨气导差。 三、治疗原则 1．保守治疗：发病3个月内的需要密切观察。建议2～4周随诊1次，酌情对症处理。 2．外科治疗指征： ①病程持续3个月以上； ②伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术； ③观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差； ④反复发作的分泌性中耳炎伴腺样 体肥大。 3．手术治疗：采用鼓膜穿刺、切开或置管术。腺样体肥大或慢性腺样体炎时行腺样体切除术。 4．再次手术：鼓膜置管脱出或取管后复发，可再次手术。再次置管时，可同时行腺样体切除术（腭裂或黏膜下腭裂除外）。慢性化脓性中耳炎 一、定义中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎性反应。 二、分型 分为慢性非胆脂瘤型中耳炎和慢性胆脂瘤型中耳炎。 三、诊断要点 1．非胆脂瘤型中耳炎：间歇或持续耳流脓，鼓膜穿孔多为紧张部中央性；传导性听力损失；颞骨CT多无骨质缺损破坏迹象。 2．胆脂瘤型中耳炎：耳内长期持 续或问歇流脓，有特殊恶臭，鼓膜穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质；一般为传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性；颞骨CT可见骨质破坏。 四、治疗原则 1．非胆脂瘤型中耳炎： ①积极治疗慢性鼻-鼻窦炎、慢性 扁桃体炎等上呼吸道病灶性疾病； ②局部药物治疗可用抗生素滴耳剂 （如氧氟沙星滴耳剂），禁用耳毒性药物； ③引流不畅或疑有并发症者，根据 病变范围，酌情行病灶清除，保留或重建听力。 2．胆脂瘤型中耳炎：手术清除病灶，预防并发症，以获得干耳，酌情行鼓室成形术。 <完>

儿童变应性鼻炎也称儿童过敏性鼻炎。患病率约为10%-40%，且呈继续增 加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的 发生发展、严重程度及临床转归均 有重要影响，因此制订本诊断和治疗指南，对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义。本指南适用于 2～14岁的儿童患者。定义和分类一、定义 儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。二、分类 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类： 间歇性：症状表现<4 d／周，或< 连续4周；持续性：症状表现>4 d ／周，且≥连续4周。三、病情分度 依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度和中-重度： 轻度：症状较轻，对学习、文体活 动和睡眠无明显影响； 中-重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。诊断一、症状清水样涕、鼻痒、鼻塞、 喷嚏等症状出现2项以上(含2项)， 每天症状持续或累计约1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬礼”动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅 而用手掌或手指向上揉鼻。二、体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现： ①变应性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影； ②变应性皱褶(allergic crease)： 由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮 肤表面出现横行皱纹。三、皮肤点刺试验(skintest，SPT) 在停用抗组胺药物至少7天。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20分钟后查看结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳件对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。四、血清特异性IgE检测 适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验窜指标之一。 具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎。药物治疗一、抗组胺药物推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状，是轻度持续性和轻度持续性变应性鼻 炎的首选治疗药物。口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算。二、鼻用糖皮质激素是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少4 周。对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用。三、抗白三烯药物 是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并支气管哮喘，应与儿科医师协同治疗。四、色酮类药物 对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼部症状有效。上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后，可根据病情程度减少剂量或使用次数。五、减充血剂 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻 减充血剂，连续应用不超过5d。推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑 啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂。六、鼻腔盐水冲洗是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或l％～2％高渗盐水。免疫治疗通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应原暴露引发的症状，使患儿实现临床和免疫耐受，具备远期疗效，可提高患儿的生活质量，阻止疾病的进展，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。变应性鼻炎免疫治疗一、适应证 5岁以上、对常规药物治疗尤效、 主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少(1-2个)，患儿家长理解治疗的风险性和局限性。二、禁忌证 患儿出现下列情况之一： ①变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作； ②正在使用B受体阻断剂； ③合并有其他免疫性疾病； ④5岁以下儿童； ⑤患儿家长无法理解治疗的风险性局限性，或无法接受治疗方案。三、不良反应 免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应分为速发性全身反应(注射后 30 min内发生)和迟发性全身反应 (注射后30 min后发生)。疗效评定免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。预防和教育 做好与患儿及家长的沟通，让家长了解该病的慢性和反复发作的特点，以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响(尤其是可诱发支气管哮喘)，以提高治疗的依从性。避免接触已知的变应原， 如宠物、羽毛、花粉等；做好室内环境控制，如经常通风、被褥农物 保持干燥，不使用地毯等。 对季节性发病的患儿，需提示家长 在季节前2-3周预防性用药。伴发疾病一、支气管哮喘 变应性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。变应性鼻炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状，凶此在制定支气管哮喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗。当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量， 注意联合用药可能带来的不良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量。二、上气道咳嗽综合征 鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，可以导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征(upper cough syndrome，UACS)，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。三、分泌性中耳炎 变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一。如伴发分泌性中耳炎。四、睡眠呼吸障碍 变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时应综合考虑。