创伤骨科

该病例是腕部电锯伤，挫伤、污染较重，比一般的伤口美容缝合难度大很多。 正中神经、桡神经浅支、桡动脉及2条伴行静脉、头静脉、桡侧腕长短伸肌腱、拇长伸肌腱、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱全部断裂，显微镜下一一修复。 电锯伤的感染风险很高，但是在做好彻底清创的情况下仍然可以一期美容缝合，避免腕部张力大导致的后期瘢痕增生。 理想的美容缝合要求：1.彻底清创；2.尽量顺皮纹设计切口（外伤则需视情况灵活掌握）；3.梯形切开；4.适当皮下减容；5.彻底止血；6.逐层对位缝合修复，同时消灭死腔；7.适度皮下减张缝合（2-0～4-0可吸收线）；8.真皮内缝合（4-0～6-0可吸收线）；9.表皮精确对合，保持外翻缝合（6-0～7-0不可吸收线）；10.避免缝线切割皮肤；11.皮下缝线应远离伤口缘深埋，避免后期吐线及对伤口的刺激引起瘢痕增生；12.必要时需行局部皮瓣修复缺损或改形减轻线性张力。 怎样判断美容缝合是有效的？除以上所述，外观看应该是在伤口两边形成一条微微隆起的“蚯蚓”状，“蚯蚓”的大小视部位和张力大小而定。而伤口对合处应该是很细的一条线。 综上，美容缝合对医生的操作要求是非常高的，每一点都要做到尽善尽美，除追求极致的事业心、责任心，还需要多年的临床功底才能做到游刃有余。另外对于某些病情较重，或者不能配合的患者，显然也是很难做好“美容缝合”的，应有轻重缓急之选择。

事实上，目前对于此类硅酮制剂的有效性尚缺乏循证医学依据。具体的作用原理也仍然存在争议。 目前普遍认为的是其能够保持皮肤一定的湿度，避免疤痕皮肤的水分流失而引起的过度炎症反应，从而抑制毛细胞管增生，减少胶原沉积，从而达到减轻疤痕增生的目的。 诸如美皮护、仙卡、芭克、倍舒痕等各类硅酮制剂的作用原理大体如此。区别主要在于剂型、辅剂特性和复方制剂方面的差别。 硅酮制剂虽是目前抗瘢痕治疗的一线推荐用药。但如果你读懂了上面的语句，那么也应该容易明白，它在治疗瘢痕方面只是起到锦上添花的作用。 做个粗略的比较，假如不考虑体质因素，如果恰当的早期伤口处理及有效的减张占到七八成影响的话，硅凝胶制剂最多只占到两成作用。同时还要在伤口愈合后尽早使用才能起到作用。因此，剩下的要么需要寻求配合其他治疗比如光电、注射、压力、放射等尽量改善。要么，就交给时间去疗伤吧。

1、深度：皮肤的损伤到了真皮深层（网状层）以下，看到了白色断裂的真皮组织，甚至见到了黄色的脂肪或者红色的肌肉外露，从预防瘢痕的角度出发，那么就需要考虑做缝合了。 2、长度：真皮组织断裂后，在愈合过程中会受到伤口两边弹性纤维的牵拉而退缩，形成后期的凹陷性瘢痕。也可能由于胶原过度沉积于该处而导致增生性瘢痕。而我们缝合伤口的目的就是要避免这两种情况的发生，让组织在对合良好的情况下尽快愈合。这也是预防疤痕最重要的步骤。通常认为，在影响外观的重要部位，超过5mm的伤口就最好采取缝合，以利于伤口愈合，避免后期瘢痕。 3、某些极端情况下，污染严重，考虑一期无法彻底清创的伤口，应考虑先引流换药干净再二期缝合。某些损伤严重血运不佳的伤口，应避免紧张缝合，可以先松弛缝合数针，或者延期缝合。动物咬伤原则上也建议二期缝合。合并骨筋膜室综合征者，严禁一期缝合。 4、浅表擦伤不需要缝合，但建议做好创面保护，因组织细胞在失去表皮覆盖后会引起脱水而加深（烧烫伤也是类似道理但会更严重而持续）。可用生理盐水清洗，或者外用稀释的碘伏，或者表皮生长因子、含抗生素药膏如百多邦、红霉素、金霉素眼膏涂抹表面。根据渗出液的多少最好再用水胶体敷料或者泡沫敷料覆盖保护。 5、至于其他类型伤口，只要情况允许，都应该争取早期缝合。