为什么要尽早颅骨修补? 2016-02-03 101杨理坤 神经外科重症 红色箭头处,脑沟脑回消失。 去骨瓣后,颅内外压差失衡,骨窗明显凹陷,成为骨窗下陷综合征(Sunken skin Flap Symdrome),或环锯综合征(Syndrome of the trephined),更为严重的,中线偏移,环池消失,瞳孔改变,称为:“反常性脑疝(Paradoxical herniation)”,通常与颅骨缺损后过度脱水、脑脊液丢失有关。 颅骨缺损附近脑组织脑血流下降。 颅骨缺损后,各种并发症形成的原理。 在这篇关于去骨瓣减压的经典综述告诉中提到,去骨瓣减压后,发生脑脊液动力学紊乱,可引起硬膜下积液和脑积水。如果合并脑脊液过度丢失,则发生反常性脑疝。 严重硬膜下积液 上图是大骨瓣减压的各种不良反应,这篇研究发现,更小的骨窗没有影响减压效果,并表现出三个月后 GOS 评分更高的趋势 不行颅骨修补而行VP分流手术,尤其是不可调压分流手术,可能造成反常性脑疝或顽固性硬膜下积液,或慢性硬膜下血肿。 创伤性颅脑损伤占全身创伤发生率的第 2 位,但致死致残率则处于第 1 位;每年造成的直接和间接经济损失高达 100 亿元以上。致伤原因包括交通事故、高处坠落、暴力打击等[1]。而各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段,去骨瓣减压术能够有效降低颅内压,减少对脑干生命中枢的压迫。随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用,临床中必然会出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例,近年来有人提出大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学参数,进而促进了外伤后脑积水的形成和发展 [2-3],而脑积水会出现智能下降、步态异常、小便失禁等等,甚至引起颅高压、脑疝致生命危险。因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。 1、颅骨缺损与脑积水的关联 颅骨的体积是固定的,当失去骨瓣的保护后,其限制也随之消失,脑静脉回流及硬脑膜窦所承受的外界压力减少,脑实质可向外膨出,导致大脑半球的静脉回流增加,血浆、组织液等细胞外液的吸收增加、从而引起脑实质细胞的体积减少,脑内空间增加进而脑室扩大,从而发展为脑积水[4]。 2、颅骨缺损与脑积水的治疗 去骨瓣减压术可以引起脑脊液动力学的改变,从而引起脑积水,若此种假设成立且可逆,那么颅骨成形术则可以恢复颅骨及脑膜的完整性,重新形成颅脑闭合空间,使脑脊液循环恢复,脑积水缓解,虽有人报道此种病例,即经颅骨修补成形术后脑积水自行消散[5],但尚未得到普遍证实。大部分学者认为去骨瓣减压术后的脑室扩大是不可逆的。若单独行颅骨成形术,扩大的脑室将压迫脑皮质阻塞蛛网膜下腔,使大脑凸面的脑脊液循环吸收阻力进一步加大,加重脑积水,可能使神经功能进一步恶化,故更多的临床医师选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水,此法且被证明有效。 3、手术时机 去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症,传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术,3~6个月后再行颅骨修补术,很容易错过最佳治疗时期,目前临床采用同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流术对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行手术治疗,取得满意效果,明显减少了患者的意识及神经功能障碍。目前,关于早期颅骨修补的报道非常多见,且研究表明,早期颅骨修补(<2个月)患者的预后较延期修补(>3个月)更好。本文认为,进行早期颅骨修补的患者应排除颅内压增高、颅内占位肿块、脑肿胀及脑脊液的不正常,颅内压及其他颅骨修补的禁忌证一旦排除,就应早期行颅骨修补。 4、修补以及分流材料 目前应用最多的人工材料主要是钛网板,由于钛合金材料无毒,致炎及致敏性低,组织相容性好,植入人体后,成纤维细胞可以长入钛网的微孔,使钛网与组织融为一体,且有钙化和骨化趋势,是比较理想的人工修补材料。而腹腔分流管我们采用可调压分流管,它的优势是分流系统出现问题后,可调压分流管可以无创地调整压力设置,进而避免分流管整复术。且研究表明,置入可调压分流管的患者,接受分流管整复术的几率是较低的,因此具有更高的成本效益。此外,对于置入可调压分流管的患者,所作的分流管调整也导致更好的神经学结局。 解放军第一〇一医院神经外科在颅脑外伤的诊疗上积累了丰富经验,目前为全军颅脑损伤救治中心、全国颅脑损伤规范化治疗中心、上海市颅脑创伤研究所无锡协作中心,与国内外大型研究单位常规开展合作交流。目前中心有PET-CT、3.0T MRI等高新设备,可以对颅脑外伤后导致的颅骨缺损以及脑积水进行规范诊疗。 参考文献 [1]. 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉. 湖北科学技术出版社,2005:P365. [2]. Aarabi, B. Hesdorffer, D. C. et. al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J]. J Neurosurg. 2006;104:469 – 479. [3]. Mazzini, L. Campini, R. et. al. Posttraumatic hydrocephalus: a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-term outcome[J]. Arch Phys Med Rehabil.2003;84:1637–1641. [4]. Anile, C. De, Bonis. P. et. al. Cerebral blood flow autoregulation duringintracranial hypertension: a simple, purely hydraulic mechanism? [J]. Childs Nervous System 2009;25:325–35. [5].Waziri, A. Fusco, D. et. al. Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke[J]. Neurosurgery 2007, 61:489–93 . 神经外科主任助理 江苏省神经外科专业委员会学组委员 一〇一医院神经创伤及重症病区主任 杨理坤 微信号:yanglikun4321 公众号:神经外科重症 颅骨修补救助热线:0510-85142302
如今的司法制度、社会舆论还有病人家属,无论是有意还是无意,确实是在伤害着医务人员。有的是漏洞,比如司法制度,有的是无知,比如媒体舆论,有的是恶意,比如医闹。相对医院而言,患者确实是弱势群体,但是一旦出现医疗事故,医生就会成为弱势个体,他们孤立无援,弱势和强势就发生了改变,面对病人家属的围攻谩骂甚至是殴打,他们无处躲藏,最后还要从微薄的工资中拿出钱来赔偿,多少医生因为受不了这种精神折磨而一蹶不振,多少医生因为医疗官司而精神濒于崩溃,因为他们有责任感,心里也会内疚,他们的身心也会受到折磨,此时此刻病人家属、社会舆论还要火上浇油,置他们于生不如死的境地,他们最终被崩溃了。医生也是人,也会犯错误,何况医学领域有太多的未知,今天是正确的,明天可能就是错误的,今天是错误的,明天就可能是正确的。无论多么伟大的医学家,都不会十全十美。何况一个普通医生呢?任何医生在成长的道路上都会犯错误。但是,人们为什么不允许医生犯错误,有人说医生的职业是人命关天。但是很多人命关天的职业却被忽略了。比如一个地方领导,一个错误的决定,可能使很多财产损失,很多性命丧失,但是没有人追究。一个领导犯了错误会被说成是摸着石头过河,敢为人先,勇于探索。一个教师没有教育好一个学生,最终变成了犯罪分子,人们会说是这个学生的本质不好,没有人追究老师的责任。但是对于医生就不同了,不能犯一点错误。社会对医生的苛刻,简直令人瞠目。对医生为什么不能宽容一点,他们经受的辛苦、压力、风险要远远高于其他一些职业,尤其是在今天的社会环境下,在这样的高压力之下,受伤害的就仅仅是医生本身吗?不!受害的是医患双方,有时可能病人受到的损失更大,只是病人不知而已。为了医患双方的利益,社会真的应该冷静一些,给医生一点空间,充分发挥出他们的聪明才智和潜在的能力,惠及广大患者。记得很多年前,医疗事故被分成技术事故和责任事故,技术事故处罚很轻,责任事故处罚很重。一个医生只要尽心尽力为病人服务,即便是出现一些错误,也应该得到原谅。医生不是神,他们也会疏忽,也会疲劳,也会生病,也会心情不好,也会有家庭琐事,也会和常人一样有生理上的不适。我敢断言,每个医生天天都在犯错误,天天都在改正错误,在错误中进步,在错误中成长,这是规律,谁敢说自己没有犯过错误呢?只是你很幸运,暂时没有被医疗事故纠缠,事故与技术没有绝对关系,和责任心也不成正比,恰恰与概率有关,常在河边走,哪能不湿鞋?医生队伍里只有一个好医生,那就是白求恩先生,他是被认为一个完美的医生,没人指责他,因为他离开了我们,而且还是个外国人。整个群体被社会误解,这在中国是少见。医生救死扶伤,扶危济困,为什么得不到尊重,反而受到伤害?值得深思。其实大家都是心知肚明,只是不愿说出而已。今天下午,我见到一个被医疗事故折磨的无精打采、神魂颠倒的医生。他本来是个快乐的人,但是他失去了往日快乐,这数月来,他经常彻夜不眠,也有时从噩梦中惊醒,有一点快乐事情总是被这烦恼打断。真不知道这次事故对他的人生有多么大的影响。他的事故是由于门诊病志记录不全的原因,其实病人死亡与他没有多少关系,病人死亡主要是病人及家属忽视病情、延误时机造成的,但是法律无情,只认文字不认情理,只要有过错,不管与死亡有无关系,就要赔偿。医疗事故打不赢,就打民事纠纷官司,说是人身伤害,人家是左右逢源,医生是左右为难,最终成了牺牲品。我周围很多人都是这样,凡是经历医疗官司的,心理都受到极大的伤害,他们有的突然白发苍苍。或者突然衰老,或者从此性格改变,变得多疑、胆小、甚至有点自私,本来很有前途的医生,毁于一旦。为什么打击会这么大,因为他们有良知,有责任感,有羞耻心,所以才受到这么大的伤害。他们为病人殚精竭虑,鞠躬尽瘁,到头来却一失足成千古恨!怨哉枉哉!痛哉哀哉!愿天下的人们健康无恙!愿天下的医生好自为之!http://law.dxy.cn/bbs/topic/16484719
三叉神经是面部的主要神经,神经组织中含有糖脂,而碳水化物是糖蛋白、粘蛋白和糖脂不可缺少的成分。维持正常神经功能需要糖。因此,专家提醒,三叉神经痛的患者需要高碳水化物饮食来供给能量及保护神经功能,每日需要350~400g。脂肪是组成人体组织细胞的一个重要组成成分。特别是磷脂和固醇等,脑和外周神经组织都含有鞘磷脂(Sphingomyelin),磷脂对动物生长发育很重要,并且也能增加脑的免疫能力。脂肪可多用植物脂肪,以避免胆固醇升高。维生素B1和维生素C对保护颅神经损害很重要。维生素B1是脱羧辅酶的主要万分,在碳水化物的代谢过程中占有重要地位。缺乏维生素B1会引起神经炎,因为神经是燃烧及消耗糖的组织,若缺乏维生素B1,会引起乳酸堆积,侵入脑部,毒化中枢神经系统,使脑组织消耗氧的能力减弱,以至引起暂时性的痉挛。而三叉神经痛、坐骨神经痛等都是神经炎的表现。成年人每日维生素B1供给量为1.2~1.8mg,治疗量100mg。维生素C供给量为75mg,治疗量200~300mg。膳食制备时,禁食刺激怀食物,如洋葱、生葱、大蒜、鲜柿椒、韭菜、蒜黄等。禁用刺激性调味品,如干辣椒、五香粉、芥末、咖喱粉等。禁饮各种酒类。膳食温度要适宜,不要过冷或过热,以避免化学和物理刺激,引起剧烈融洽。若刺激感觉纤维,易引起面部神经感觉减退及三叉神经疼痛。并能刺激动物支神经,加剧咀嚼肌萎缩。另外,在饮食上,饮食供应方式可给流质,每日5~6餐,应配制高蛋白、高糖液体食物,如牛奶冲藕粉,牛奶冲蛋花,鸡汤甩蛋花、肉松过箩粥等厚流质,使患者有饱足感。或用高速度捣碎机,将面条、米饭、粥、饺子、炒菜、红烧肉等,皆可捣成乳糜状食物,供患者食用。此外,专家还提醒广大患者朋友们,在日常生活中,护理好患者,也能早日的缓解病情,在心理上,也要学会做好心理调整,只有心情好了,病情才会得到缓解。相信在多方面的护理,疾病也会早日得到缓解的。