肿瘤外科

“一晃，来保定病区6年了，1200天，往返35万余公里，相当于绕地球8圈。经常有人问我，这样奔波，值吗？我想说，当我看见一个个患儿笑着走出病房，当我看见京津冀协同发展的壮美画卷徐徐打开，当建党百年我在党旗下庄严宣誓，我觉得牵手保定是我人生中最美好、最有意义的事情！”

一、概述：在儿童肾母细胞瘤中，双侧肾母细胞瘤约占5%~10%。根据双侧病变发生的时间，双侧肾母细胞瘤可分为两种，即同时性与异时性，同时性更为常见，异时性相对少见。有遗传易感综合征的儿童中，双侧肾母细胞瘤的发病率更高；最常见的易感变异是WT1突变和11p15印记缺失。其中Beckwith-Wiedemann综合征患儿双肾母发生率为17.3%、WAGR综合征为17%、Denys-Drash综合征患儿为20%。双侧肾母细胞瘤患儿的中位诊断年龄为24个月，而单侧肾母细胞瘤患儿的中位诊断年龄为38个月。女孩多于男孩。双侧肾母细胞瘤治疗最终目标：通过尽可能保留足够多的正常肾组织以最大可能保存肾功能。二、诊断：由于双侧肾脏占位绝大多数都为肾母细胞瘤，所以目前国际上COG/SIOP均推荐进行临床诊断，即无需常规进行活检；但对于比较特殊的患儿，如年龄很小，化疗后肿瘤增大或高度怀疑其他恶性肿瘤（如恶性横纹肌样瘤等），可行穿刺活检。常用检查：腹部超声、腹部增强MRI/CT、胸部CT、分肾功能等。三、治疗：在治疗上通常会选择术前新辅助化疗、保留肾单位肿瘤切除（NSS）、术后不同危险度进行分层治疗。术前新辅助化疗方案选择方面，COG与SIOP有所差异，COG推荐进行AVD方案（即长春新碱+更生霉素+多柔比星）连用，3周一疗程，2疗程评估；SIOP推荐使用AV方案化疗6周，之后再进行评估，根据化疗的效果及是否可行NSS，决定下一步治疗。手术：COG/SIOP：术前新辅助化疗后进行评估，包括增强MRI或增强CT、分肾功能等，建议在12周内完成手术，术前基于增强CT的3D成像可以辅助用于手术方案的制定。对于大多数双侧肾母细胞瘤，都可以行双侧NSS，对于单侧伴有血管瘤栓（肾静脉、下腔静脉（IVC）、心房延伸）患儿，可行单侧根治性切除+对侧NSS，此外，极少数患儿在化疗后出现单侧病灶消失，仅行单侧NSS。偶有患儿化疗后双侧仍无正常肾组织，可行双侧根治性切除-肾移植。对于手术来讲，可分为同期手术及分期手术，同期手术可以减少麻醉及手术次数，但应考虑到手术对于肾功能的影响，因此适用于特定的患儿；分期手术：可减轻同期手术对于肾功能的影响。术后治疗：基于术后病理类型、分期、切缘情况，仅行分层治疗，包括化疗、放疗等。四、预后：在多种方式的联合应用下，双侧肾母细胞瘤总体生存率也得到了较大的提升：COG-4年无事件生存率（EFS）81%，总生存率（OS）95%。复发：大约8.5%-13.9%患儿可能出现局部复发，治疗上通常会选择新辅助化疗+NSS，但如果病理为弥漫间变型，则建议行根治性切除。对于无法判断疾病复发和术后变化/瘢痕时，可行活检。

大约95%肾母细胞瘤患儿复发发生在初诊后2年内。诊断后超过5年复发被认为是晚期复发，非常少见。从复发部位上讲，肺和胸膜仍然是最常见的复发部位，在复发患儿中约占50-60%，腹部约占30%，其他部位（大脑或骨骼）占10-15%。由于在综合治疗后肾母细胞瘤可以获得较好的预后，因此，目前对于复发肾母细胞瘤的治疗，并没有系统性、规范性的治疗指南，总体原则为既往治疗的基础上选用更强的化疗方案，联合手术/放疗等，进行综合治疗。1.标危组：初次治疗仅接受长春新碱和/或放线菌素-D后复发的患者，约占复发患儿的30%。2.高危组：为使用三种或更多种药物治疗后复发的患者。占复发的肾母细胞瘤患儿的45-50%。3.极高危组：复发的弥漫间变或化疗后胚芽型的患者，最初接受≥4种药物。在所有复发肾母细胞瘤患儿中约占10-15%。1.化疗：对于复发肾母细胞瘤来讲，化疗方案的选择尤为重要，术前的新辅助化疗一方面可以使肿瘤缩小，便于手术切除，另一方面可以通过术前化疗反应检测化疗方案的有效性。（1）标危组：标危组患儿，既往仅接受了长春新碱和放线菌素治疗，在复发时可选用环磷酰胺+多柔比星/卡铂+依托泊苷交替化疗的方案。（2）高危组：该组患儿既往已经接受了阿霉素为主的化疗，因此，在复发时可选择异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷等二线方案，如反应较大，环磷酰胺与异环磷酰胺可交替使用；有研究也提出对改组患儿进行大剂量化疗联合自体干细胞移植。（3）极高危组：该组绝大多数患儿已经接受了阿霉素，依托泊苷，卡铂，异环磷酰胺或环磷酰胺等方案的治疗。在化疗方案的选择上主要采取个体化治疗，可以尝试长春新碱+伊立替康为基础的化疗，比如：长春新碱+伊立替康+替莫唑胺+贝伐单抗等。2.手术：手术作为局部控制的重要手段，肿瘤的完整切除可以减轻肿瘤负荷，与其他治疗手段联合，或许可以获得更好的治疗效果。但目前为止，对于手术对复发肾母细胞瘤患儿的预后影响缺乏前瞻性的研究。通常认为，病灶相对局限，手术完整切除意义更大；对于多发病灶，化疗仍然是主要的治疗手段，手术的意义更多为活检或减轻肿瘤负荷。3.放疗：与手术作用类似，放疗的主要目的为局部控制，由于放疗的特殊性，目前很少有人对复发肾母细胞瘤患儿放疗的适应证、剂量及方式进行探讨，通常会根据患儿复发病灶、既往是否放疗及对于化疗的反应及术后病理情况，来综合判断是否适合放疗、放疗的范围、剂量和方式。4.其他：对于因肿瘤破裂而引起腹盆腔种植复发病灶，局部的控制尤为重要，在化疗、手术、放疗的基础上，腹腔热灌注化疗或许也是一种治疗方式，通过不同细胞对于温度的差异，联合化疗药物局部的应用，可以杀灭肉眼不可见的肿瘤细胞（既往我们曾应用于多次复发肾母细胞瘤患儿的局部控制，部分患儿得到了较好的局部控制及预后）。1.标危组：综合治疗后该组患者预期无事件生存率为70%左右。2.高危组：综合治疗后该组患者预期无事件生存率在40-50%范围内。3.极高危组：该组患儿预后不良，并且预期无事件生存率低于10%。